上海監(jiān)理通用表格

1、監(jiān)理工作通用表式匯編上海市建設(shè)工程咨詢行業(yè)協(xié)會2011年 9月匯編說明1 、本次匯編表式力求適用各類工程監(jiān)理工作，但不涉及各類工程的專項表式。2 、編制通用表式是力求規(guī)范監(jiān)理工作，規(guī)避監(jiān)理責(zé)任風(fēng)險， 使所用表式、 檢查工作都有統(tǒng)一標準，有利于健康開展監(jiān)理工作。3 、表式編制依據(jù)國家頒布的監(jiān)理規(guī)范， 相關(guān)的地方法規(guī)和行業(yè)規(guī)定， 及監(jiān)理工作實際需要相結(jié)合，如有不一致的地方，以上級法規(guī)為準。4 、安全監(jiān)理工作已另有表式，本次匯編不包含安全監(jiān)理工作用表。5 、監(jiān)理工作在實踐中將不斷改進、 提高，懇切希望廣大監(jiān)理工程師在實際使用中，對匯編表式提出寶貴意見，以便進一步改進表式，完善監(jiān)理工作。目錄表式名稱表

2、式編號施工單位報審 / 驗表（ A 類表）1、施工組織設(shè)計 / 專項施工方案 / 應(yīng)急救援預(yù)案報審表監(jiān) 01-2、工程復(fù)工報審表監(jiān) 02-3、工程開工報審表監(jiān) 03-4、分包單位資格報審表監(jiān) 04-5、施工控制測量成果報驗表監(jiān) 05-6、工程材料 / 設(shè)備 / 構(gòu)配件報審表監(jiān) 06-7、報審/ 驗表監(jiān) 07-8、分部工程報驗表監(jiān) 08-9、監(jiān)理工程師通知回復(fù)單監(jiān) 09-10、單位工程竣工報審表監(jiān) 10-11、工程款支付申請表監(jiān) 11-12、施工進度計劃報審表監(jiān) 12-13、費用索賠報審表監(jiān) 13-14、工程臨時 / 最終延期報審表監(jiān) 14-15、工程材料 / 設(shè)備 / 構(gòu)配件供應(yīng)單位資質(zhì)報審表

3、監(jiān) 15-監(jiān)理單位用表（ B 類表）16、總監(jiān)理工程師任命書監(jiān) 16-17、工程暫停令監(jiān) 17-18、監(jiān)理檢查記錄表監(jiān) 18-19、監(jiān)理工程師通知單監(jiān) 19-20、工程款支付證書監(jiān) 20-21、工程告知書監(jiān) 21-22、總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書監(jiān) 22-23、原材料、成品 / 半成品管理臺帳監(jiān) 23-目錄表式名稱表式編號通用表（ C類表）24、工作聯(lián)系單監(jiān) 24-25、工程變更單監(jiān) 25-26、索賠意向通知書監(jiān) 26-27、會議紀要監(jiān) 27-監(jiān)理單位編制資料（ D 類表）28、監(jiān) 理 月報監(jiān) 28-29、單位工程質(zhì)量評估報告監(jiān) 29-30、監(jiān)理規(guī)劃監(jiān) 30-31、監(jiān)理實施細則監(jiān) 31-32、監(jiān)理

4、工作總結(jié)監(jiān) 32-A1施工組織設(shè)計 /專項施工方案 /應(yīng)急救援預(yù)案報審表工程名稱： 上海通用汽車有限公司設(shè)計與工程技術(shù)中心監(jiān) 01金橋基地暨金橋擴能項目涂裝車間生活樓致：上海建通工程建設(shè)有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成上海通用汽車有限公司設(shè)計與工程技術(shù)中心金橋基地暨金橋擴能項目涂裝車間生活樓 工程施工組織設(shè)計 / 專項施工方案 /應(yīng)急救援預(yù)案的編制， 并按規(guī)定完成了相關(guān)審批手續(xù)，請予以審查。附：吊籃安裝工程專項方案分包單位（章）總包單位（章）項目經(jīng)理（簽字）項目經(jīng)理（簽字）日期：日期：審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期：審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）日期：A2工程

5、復(fù)工報審表工程名稱：監(jiān) 02致：編號為已滿足復(fù)工條件，我方申請于（ 項目監(jiān)理機構(gòu)）（工程暫停令）所停工的部位，現(xiàn)年月日復(fù)工，請予以審批。附復(fù)工報告證明文件施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審批意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A3工程開工報審表工程名稱：監(jiān) 03致：我方承擔(dān)的條件，特此申請于（建設(shè)單位）（項目監(jiān)理機構(gòu)）工程，已完成相關(guān)準備工作，具備了開工年月日開工，請予以審批。附： 1. 開工報告2. 證明文件施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見

6、：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，由建設(shè)單位審批后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份。A4分包單位資格報審表工程名稱：致：監(jiān) 04（項目監(jiān)理機構(gòu)）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工按合同第 條款的規(guī)定進行施工/安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程項目/安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程承包合同的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計附： 1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績材料3. 總包對分包單位的管理制度施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：

7、專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A5施工控制測量成果報驗表工程名稱：監(jiān) 05致：我方已完成格，請予以查驗。（項目監(jiān)理機構(gòu)）的施工控制測量，經(jīng)自檢合附： 1. 施工控制測量依據(jù)資料2. 施工控制測量成果表（內(nèi)業(yè)計算書、測量儀器、測工崗位證書號）施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A6工程材料 /設(shè)備 /構(gòu)配件報審表工程名稱：歐萊雅（中國）研發(fā)和創(chuàng)新中心

8、擴建項目監(jiān) 06致：我方于部位的北京華夏石化工程監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）2014 年 3 月 1日進場的硅酮密封膠用于工程玻璃、金屬幕墻需注膠的縫隙（工程材料 /設(shè)備 /構(gòu)配件），已完成自檢。 現(xiàn)將相關(guān)資料（見附件）報上，請予以審核。附件： 1. 工程材料 /設(shè)備 /構(gòu)配件清單2. 質(zhì)量證明文件3. 自檢結(jié)果施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A7實驗大樓一層北立面玻璃幕墻龍骨安裝隱蔽工程名稱：歐萊雅（中國）研發(fā)和創(chuàng)新中心擴建項目報審 /驗表監(jiān) 07致：北京華夏石化工程監(jiān)理

9、有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成實驗大樓一層北立面室玻璃幕墻鋁型材龍骨安裝工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查、驗收。附：檢驗批 /分項工程質(zhì)量自檢結(jié)果關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序的質(zhì)量控制措施隱蔽工程驗收單施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查、驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，由項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，返回施工項目部一份。A8分部工程報驗表工程名稱：監(jiān) 08致：我方已完成現(xiàn)將有關(guān)資料（見附件）報上，請予以審查、驗收。（項目監(jiān)理機構(gòu)）（分部工程），附件：分部工程質(zhì)量檢驗表分部工程質(zhì)量資料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日檢查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日

10、驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A9工程名稱：監(jiān)理工程師通知回復(fù)單歐萊雅中國研發(fā)和創(chuàng)新中心擴建項目工程監(jiān) 09致：北京華夏石化工程監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 CN/CBL-12/143- 安 008 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)存在問題整改 相關(guān)工作，請予以復(fù)查。1.無防護接線裝置的電焊機已經(jīng)立即出場；2.已安排專業(yè)人員就現(xiàn)場高處電焊作業(yè)進行看護，電焊作業(yè)均配置接火斗、滅火器等防火器具；3.經(jīng)項目部教育及規(guī)定，現(xiàn)場作業(yè)人員高空作業(yè)均佩戴五點式安全帶。施

11、工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總 /專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A10單位工程竣工驗收報審表工程名稱：監(jiān) 10致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以預(yù)驗收。附件： 1. 工程質(zhì)量驗收報告2. 工程功能檢驗資料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日預(yù)驗收意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A11工程款支付申請表工程名稱：監(jiān) 11致：（項目監(jiān)理

12、機構(gòu)）我方已完成工作，按施工合同約定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共（大寫）（小寫：），現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以審核。附件：1. 工程量清單2. 計算方法施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日注：本表一式三份，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各執(zhí)一份。A12施工進度計劃報審表工程名稱：監(jiān) 12致：我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成（項目監(jiān)理機構(gòu)）工程施工進度計劃的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負責(zé)人審查批準，請予以審查。附：施工總進度計劃階段性進度計劃施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)簽署

13、意見后自留一份，報建設(shè)單位一份，返回施工項目部一份。A13費用索賠報審表工程名稱：監(jiān) 13致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同條款，由于的原因，我方申請索賠金額（大寫）請予批準。索賠理由：，附：索賠金額的計算證明材料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見： 不同意此項索賠。同意此項索賠，索賠金額為（大寫）。同意 /不同意索賠的理由：附件：索賠金額的計算項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，建設(shè)單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份A14工程臨時 /最終延期報審表工程名稱：監(jiān) 14致：（項目監(jiān)理機

14、構(gòu)）根據(jù)施工合同原因，我方申請工程臨時（條款），由于/最終延期（日歷天），請予批準。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計算2. 證明材料施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見：同意臨時 /最終延長工期（日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的年月日延遲到年月日。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，施工項目部一份，報項目監(jiān)理機構(gòu)二份。A工程材料/ 設(shè)備/ 構(gòu)配件供應(yīng)單位資質(zhì)報審表工程名稱：監(jiān) 15致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審單位可提供下列產(chǎn)品，請予以審批。

15、附件： 營業(yè)執(zhí)照 有關(guān)許可文件產(chǎn)品名稱規(guī)格型號單位 企業(yè)資質(zhì)證書 備案證明及其他有關(guān)證明等數(shù)量供貨時間施工項目部項目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：許可文件指：全國工業(yè)產(chǎn)品許可證、中國國家強制性產(chǎn)品認證證書、消防產(chǎn)品型式認可證書等。B1總監(jiān)理工程師任命書工程名稱：監(jiān) 16致：（建設(shè)單位）茲任命（注冊監(jiān)理工程師注冊號：）為我單位項目總監(jiān)理工程師。負責(zé)執(zhí)行法律法規(guī)，履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。監(jiān)理單位（章）法定代表人（簽字）年月日注：本表一式三份，由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。B2工程暫停令工程

16、名稱：監(jiān) 7致：（施工單位/施工項目部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時起，暫停部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)一份，施工項目部一份，報建設(shè)單位一份。B3監(jiān)理檢查記錄表工程名稱：日期天氣監(jiān) 18施工合同段施工單位檢查部位或工序檢查方式開始時間結(jié)束時間施工情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：其他：檢查監(jiān)理人員（簽字）：年月日B4監(jiān)理工程師通知單工程名稱：監(jiān) 19致：（施工單位 /施工項目部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)總 /專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)一份，施工項目部一份，報建設(shè)單位

17、一份。B5工程款支付證書工程名稱：監(jiān) 20致：（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同約定， 經(jīng)審核施工單位工程款支付申請表，本期支付工程款共計（大寫）寫：）。請按合同約定及時付款?？鄢嘘P(guān)款項后， 同意（小其中：1. 施工單位申報款為：2. 經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3. 本期應(yīng)扣款為：4. 本期應(yīng)付款為：附件： 1. 施工單位的工程款支付申請表及附件2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字、執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見：建設(shè)單位（章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，建設(shè)單位簽署意見后自留一份，返回項目監(jiān)理機構(gòu)、施工項目部各一份。B告知書工程名稱：

18、監(jiān) 21致：貴公司承接的即將施工，請做好施工前的準備工作，并告知下述監(jiān)理要求以及在天內(nèi)上報下述資料。監(jiān)理要求：需上報的資料：抄送：項目監(jiān)理機構(gòu)總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日B總監(jiān)理工程師代表授權(quán)書工程名稱：監(jiān) 22致：（建設(shè)單位）授予 _ _為總監(jiān)理工程師代表（資格情況附后） ，履行總監(jiān)工程師代表職責(zé)?？偙O(jiān)理工程師不在工地時，按監(jiān)理規(guī)范規(guī)定，履行總監(jiān)理工程師職責(zé)。委托授權(quán)期限自 年 月 至 工程竣工驗收。委托人（總監(jiān)理工程師） ：監(jiān)理單位（章）：被委托人（總監(jiān)理工程師代表） ：日期：B原材料、成品/半成品管理臺帳工程名稱：施工單位：監(jiān)理單位：監(jiān) 23進場驗收施工單位試驗監(jiān)理單位抽檢試驗備

19、注序材料規(guī)格供應(yīng)進貨報審委委試報試委委試報監(jiān)理使用許可/ 備質(zhì)保交易外觀委委號名稱生產(chǎn)單位單位日期簽認送貨單托托委告驗托托委告試驗簽名品種部位驗收書編憑證產(chǎn)品標托驗托驗日期編號案證編質(zhì)量日單托編結(jié)日單托編結(jié)果數(shù)量號編號志標識數(shù)時數(shù)時號狀況期編人號果期編人號量期量期號號編制人：C1工作聯(lián)系單工程名稱：監(jiān) 24致：事由：內(nèi)容：發(fā)文單位負責(zé)人（簽字）年月日C2工程變更單工程名稱：監(jiān) 25致：由于原因，茲提出工程變更，請予以審批。附件變更內(nèi)容變更設(shè)計圖相關(guān)會議紀要其他變更提出單位負責(zé)人年月日工程數(shù)量增 /減費用增 /減工期變化施工項目部設(shè)計單位（章）項目經(jīng)理（簽字）設(shè)計負責(zé)人（簽字）項目監(jiān)理機構(gòu)建設(shè)單

20、位（章）總監(jiān)理工程師（簽字）負責(zé)人（簽字）注：本表一式四份，建設(shè)單位、項目監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位、施工項目部各一份C3索賠意向通知書工程名稱：監(jiān) 26致：根據(jù)施工合同（條款） 的約定，由于發(fā)生了導(dǎo)致我方損失的事件，且該事件的發(fā)生非我方責(zé)任所致。為此，我方向單位提出索賠要求。附件：索賠事件資料提出單位（章）負 責(zé)人（簽字）年月日C會議紀要工程名稱：監(jiān) 27會議地點會議時間組織單位主持人會議主要議題與會單位簽到者職務(wù)聯(lián)系電話各 與會 單位 及人 員簽 到欄附會議紀要正文共頁。C監(jiān) 28工程監(jiān)理月報第期年月日-年月日監(jiān) 理 單 位：（項目章）總監(jiān)理工程師：工程名稱設(shè)計單位建設(shè)單位施工單位監(jiān)理工程概況專例內(nèi)題會容報紀份提告要要工簽內(nèi)工程容質(zhì)份提量證要程向通施知簽工內(nèi)單指容位示份提證發(fā)要出指的令情施各工內(nèi)單種況容位份提報提要出的告工簽程證內(nèi)付容款份提（ 計要量）本月計劃完成工程本月實際進完成度情況對進度完成情況分析分析采取哪些措 施 及效果分析本月工程質(zhì)量情況及存在問題工程采取措施方法及效果質(zhì)量工程質(zhì)量整改情況情監(jiān)理日常巡況視綜述分關(guān)鍵部位重要工序析旁站情況工程材料設(shè)備核驗關(guān)鍵工序及分部分項工程中間驗收情況工程工程量計審核情況量與工程款工程款審批支情況及月支付付情況合工程同變更事項的工程處延期理情費用況索賠其他情況