2009-7-30ICU護理教學查房十二指腸潰瘍并大出血

1、icu護理教學查房十二指腸潰瘍并大出血時間 2009-07-30 【病例介紹】患者周楚雄，男性，45 歲。因“排黑便4 天，嘔血半天”于2009-07-26 收住院。診斷：1.十二指腸潰瘍并出血2.失血性休克3.雙腎結石并右腎積液。該患者于4 天前開始排黑便，一天排 6-7 次，每次約 200-300ml 。遂到潮南民生醫(yī)院就診，消化道內鏡檢查提示：十二指腸潰瘍。b 超示：雙腎多發(fā)性結石伴右側腎盂積液。予輸血、止血等處理，效果不佳，24 及 25 號再次出現(xiàn)排黑便，每天2-3 次，每次約100-200ml ，27 號早上排黑便量多約500ml，伴嘔鮮血一小杯。為進一步診治，遂來我院就診，急診查

2、血常規(guī)示：wbc18.9*10e9 ，hgb36g/l ?？紤]病情危重收住我科?；颊呒韧卸嗄觑嬀屏晳T?；颊呷朐簳r神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。p152次 /分，腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進，入院后予積極制酸，止血，配輸紅細胞及血漿等對癥支持治療。治療后患者血壓仍不穩(wěn)定，有下降趨勢，胃管引流出大量鮮紅色液，急查床邊胃鏡示十二指腸球部潰瘍并大出血?？紤]內科保持治療效果差，請普外科會診后于07-26 23：00 送手術室在氣內麻下行胃大部切除術。術后返回病室，患者呈昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等圓等大，對光反應遲鈍，直徑約2.0mm。氣管插管

3、， 呼吸機輔助通氣，血壓在 100/60mmhg 左右，復查血常規(guī)示hgb39g/l ，dic監(jiān)測示： pt40.7 秒，d-d73ug/l 。術后至 27 號早上胃腸減壓量約580ml 血性液。 7 點到 10 點胃腸減壓出血量約800ml。腹腔引流管引流量約100ml 血性液，因短時間內胃腸減壓量大，考慮活動性出血可能，于27 號 10：05 再次送手術室行剖腹探查術。術后于14：50 返回病室時測雙側瞳孔等圓等大，直徑約4.5mm，對光反應消失，p40 次/分，逸搏心律，末梢血氧飽和度及血壓均測不出，立即予呼吸機輔助通氣，胸外心臟按壓，并反復靜推阿托品，腎上腺，后患者心率恢復，約160

4、次每分，血壓95/60mmhg，末梢血氧90，予泵注去甲腎和多巴胺、阿拉明升壓，輸注膠體擴容，后血壓逐漸上升至120/70mmhg，現(xiàn)患者仍神志昏迷，重度貧血貌，27 號術后胃腸減壓量，腹腔引流管繼續(xù)泵注升壓藥維持血壓，輸血、止血，并予ns50ml+ 洛賽克 200mg泵注， ns50ml+ 善寧 0.5mg，4ml/h 泵注， ns100ml+烏司他丁200 萬 u(8ml/h)泵注，制酸等對癥治療。【概念】胃十二指腸潰瘍大出血是指以大量嘔血、黑便、表現(xiàn)出休克前期或休克以及血紅蛋白明顯下降為主要臨床表現(xiàn)的病人，不包括小量出血或僅有大便潛血陽性的病人。【病因和病理】胃十二指腸大出血是消化性潰瘍

5、最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的原因。約 15% 25%的潰瘍病患者可出現(xiàn)較明顯的出血。男性比女性多見。男：女約為5.5：1；du并出血者比gu 多見，約為gu 的 34 倍，其中以十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易發(fā)生出血。在并發(fā)出血之前，大多數(shù)患者有長期反復發(fā)作上腹痛史。第一次出血后易發(fā)生再次出血， du 再次出血率為30%50%，gu 再次出血率為6%40%。潰瘍并發(fā)出血多由于潰瘍基底或其周圍血管破裂所致。飲食失調、精神過度緊張、疲勞、服用對胃腸粘膜有損害的藥物如糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物、磺胺、抗凝劑、吸煙、酗酒等或伴隨疾病惡化均可使?jié)兓顒佣鸪鲅?。出血量和速度與被侵蝕

6、血管的種類、內徑、血管的收縮狀態(tài)和患者的凝血功能有關。潰瘍的病期、類型、部位、大小、深淺等與出血有一定的關系。潰瘍底部肉芽組織中的小血管受侵蝕所致的出血，常表現(xiàn)為滲血，多為小量而暫時的出血；潰瘍周圍粘膜糜爛引起的出血，一般量也不大，球部潰瘍引起大出血常常為十二指腸動脈破裂；胃小彎潰瘍大出血多為胃左動脈的分支破裂；gu 直徑 2.5cm ,十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍易并發(fā)大出血。老年潰瘍患者常伴有動脈硬化，由于動脈收縮不良而易致大出血。十二指腸前壁缺乏較大血管則不易并發(fā)大出血。大出血后因血容量減少、血壓降低、血流變緩、血管破裂處血凝塊形成等原因可使出血自行停止。但由于潰瘍病灶與胃十二指腸內容

7、物的接觸以及胃腸的不斷蠕動，仍有可能再次出血， 和其他的胃腸道出血一樣，胃十二指腸潰瘍大出血后24-48 小時致非蛋白氮增高，主要原因是血紅蛋白在胃腸道內被吸收，其次為大出血致腎供血不足、腎功能受損，如出血停止，可望 3-4 日內恢復到正常。【臨床表現(xiàn)】潰瘍合并出血的全身癥狀與失血量、速度、持續(xù)時間，有無繼續(xù)出血、出血前血紅蛋白的水平、年齡以及有無伴發(fā)其他嚴重疾病等有關。一般健康成人，出血量不超過500ml，可無明顯癥狀。大量出血?？沙霈F(xiàn)休克征象。失血量在1000ml 以上，可出現(xiàn)心悸、乏力等。超過 1500ml，便可發(fā)生低血壓、眩暈、昏厥等。如在15 分鐘內丟失2000ml 血液，則可出現(xiàn)重

8、度休克以至死亡。低血容量休克為大出血的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈速、收縮壓低于10.7kpa(80mmhg)、四肢濕冷、蒼白、呼吸淺促、口渴、惡心、煩燥不安等。急性失血持續(xù)不止，腦血流量減少，可發(fā)生精神錯亂，并發(fā)展為神志淡膜、反應遲鈍；嚴重心肌缺氧可致心力衰竭；腎臟供血不足可致尿少，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。潰瘍并發(fā)出血前，常因潰瘍局部的充血加劇而致上腹痛加重，出血后則因充血減輕及血液對胃酸的中和與稀釋作用，腹痛隨之緩解。 在大出血24 小時內， 患者可開始發(fā)熱，體溫多在38.5以下 ,持續(xù) 3-4 天后自行緩解。該患者入院時神志清，稍煩躁。重度貧血貌，排黑便，胃腸減壓引出大量鮮紅色液，全身皮膚黏膜及鞏

9、膜未見黃染。t38， p152 次/分， bp90/60mmhg ，腹痛、腹脹，肝脾肋下未及，全腹壓痛不明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進。尿量ml/h。出血量的臨床分級分級失血量血壓脈率血紅蛋白癥狀輕度全身總血量的10%15%（成人失血量500ml ）正常正常無變化可有頭昏中度全身總血量的20%左右（成人失血量8001000ml）下降100 次/min70100g/l頭昏、 心煩、 尿少重度全身總血量的30%收縮壓120 次 70g/l心悸、 尿少、 四肢以上 （成人失血量超過1500ml）10.6kpa 以下/min厥冷、 煩躁不安、 意識模糊【實驗室和其他檢查】一、血象急性大出血后，均有失血性貧

10、血。但在出血早期，由于血管及脾臟代償性收縮，紅細胞壓積與血紅蛋白均無改變，且因失血后的應激性反應，白細胞及血小板反而增加。二、血尿素氮急性大量上消化道出血，血尿素氮增高，一般一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448 小時可達高峰，大多不超過14mmol/l ，34 日后才降至正常。如出血停止4 日以上，在糾正休克、補足血容量的情況下檢查血尿素氮仍升高，甚至出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應考慮腎性氮質血癥，其病因是嚴重而持久的休克可引起腎小管壞死，或失血加重了原有腎臟疾病的損害所致。三、纖維內鏡檢查一般主張在上消化道出血后2448 小時內進行， 80 94的病人可明確出血病因，而且可進行內鏡直視下止血

11、，是目前上消化道出血病因診斷中最準確、應用最廣泛的檢查方法。但如患者處于失血性休克或并發(fā)嚴重心率紊亂、煩燥等情況，應積極搶救，待病情允許后再作檢查。四、 x 線鋇餐檢查適應于出血停止和病情穩(wěn)定后數(shù)天的患者，否則可能引起再出血。氣鋇雙重造影可提高診斷率?！局委煷胧浚ㄒ唬┮话阒委熍P床休息；觀察神色和肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。禁食，胃腸減壓。（二）補充血容量：立即輸入足夠量的全血、血漿、膠體等。（三）大量出血的止血處理1.靜脈應用止血藥：立止血靜推幾肌注，止血敏，6-氨基己酸等加液靜滴。2.鼻飼止

12、血劑：采用血管收縮劑去甲腎上腺素8mg 加于冰鹽水100ml 定時鼻飼，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜：靜脈注射洛賽克40mg， q6h 一次。4.手術治療：手術指征經(jīng)非手術治療24 48 小時癥狀未改善或惡化者。出血速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6 8 小時輸血600 800ml ，血壓不能維持，且紅細胞比積急驟下降）。反復多次頻繁出血者。疑有癌變者。年齡在45 歲以上，或有動脈硬化者。患者保持治療效果差，出血速度快，于07-26 23：00 送手術室在氣內麻下行胃大部切除術。 07-27 再出血，于10： 05 再次送手術室行剖腹探查術。護理診斷和措施：根據(jù)患者入院情

13、況、病程發(fā)展所收集的資料提出了如下護理問題：護理診斷護理目標護理措施一、焦慮 /恐懼相關因素：與消化道出血生命受威脅有關。1、病人能樂觀對待手術。2、病人能說出對焦慮的正確方法3、適應監(jiān)護室的環(huán)境1、 主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感，2、 協(xié)助病人認知他的焦慮，以便主動采取調整行為。3、 耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。4、 主動介紹已康復病人的例子，增強病人對治療的信心。二潛在并發(fā)癥：心輸出量減少相關因素：1、低心排綜合征2、心律失常維持病人正常的心輸出量，表現(xiàn)為心律整齊，血壓、心率正常，外周動脈搏動有力， 尿量大于 1ml/kg/h 。無心律失?；蚱湎日装Y狀得到及時控制

14、。1、監(jiān)測血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量。2. 留置尿管，計每小時尿量。3、心電監(jiān)測，嚴密觀察心電圖變化。4、應急準備：腎上腺，阿托品等急救藥品。除顫器。5、輸注膠體擴容，升壓藥維持血壓，三潛在并發(fā)癥：出血相關因素：1、凝血機制異常2、術后縫線脫落3、術中止血不徹底病人無出血傾向1.dic 監(jiān)測凝血功能，有無皮下出血，瘀斑2.配輸全血，血漿，冷沉淀等3.注意觀察手術切口有無滲血4.保持引流通暢，密切觀察腹腔引流管及胃腸減壓的量、顏色等四低效性呼吸型態(tài)相關因素：1、氣管插管刺激，分泌物多2、咳嗽無力3、與腹脹、 腹痛或呼吸肌無力4、 使用鎮(zhèn)靜劑有關1、病人能維持最佳的呼吸型態(tài)。2、動脈血氣分析正常。1、呼吸機輔助呼吸。2、密切監(jiān)測動脈血氣分析，及時調整呼吸機各參數(shù)。3、定時肺部體療。4.定時評估鎮(zhèn)靜評分，防止鎮(zhèn)靜過深。五清理呼吸道無效相關因素：1、痰多2、咳嗽無力3、 氣管插管刺激，分泌物多病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清，呼吸規(guī)律，氣道壓力正常。1、定時聽診雙肺呼吸音，必要時吸痰。2、定時血氣分析，監(jiān)測血氧飽和度。3、翻身拍背，肺部體療q2h?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３中那槭鏁?，注意勞逸結合，3 個月內避免重體力勞動。采用適當放松技巧，緩解生活及工作中的壓力。（二）少食多餐，進食規(guī)律，術后一月內每日進食56