北京市小食雜店備案文書

1、1-2 ：北京市小食雜店備案文書小食雜店備案表經營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人聯系電話（負責人）經營場所經營場所地址面積 ()申請事項新辦（僅新辦因變更新辦因補辦新辦）延續(xù) ( 有變更無變更 )注銷小食雜店擬經營食品類別1. 預包裝食品：預包裝食品（含冷藏冷凍食品）預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品：散裝食品（含冷藏冷凍食品）散裝食品（不含冷藏冷凍食品）經營散裝食品（含熟食品）散裝食品（不含熟食品）項目3.特殊食品銷售：保健食品特殊醫(yī)學用途配方食品嬰幼兒配方乳粉4.食用農產品水產品畜禽肉類產品其他標注：是否同時通過網絡經營：是 否經營場所是否在食品集中交易市場內：是 否本單位（本

2、人）承諾，本申請書中所填內容及所附材料均真實有效，復印件均與原件一致。如有不實之處，本單位（本人）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（或蓋章） ：委托代理人簽字：年月日年月日領取小食雜店備案卡及小食雜店食品安全告知書各壹份。領取人簽字：年月日申請材料 （首次申請已提交的，再次申請無變化的可不再重復提交，小食雜店備案表、委托書除外）：1. 小食雜店備案表；2. 經營場所平面圖（包括主要設備設施、布局、主要尺寸、面積）；3. 食品安全承諾書；申請人委托代理人提出備案申請時提交委托書及被委托人身份證件復印件。- 1 -委托書茲委托（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱

3、）的小食雜店備案申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意 不同意核對備案材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意 不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意 不同意領取備案卡和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明） ：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注： 1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意 ”或 “不同意 ”，并在 中打 ；第 5 項按授權內容自行填寫。3、申請人委托代理人提出備

4、案申請時需提交委托書，無委托情況的可不填寫委托書。（委托代理人身份證件復印件粘貼處或將身份證件復印件附后）- 2 -小食雜店備案審核意見表法定代表人經營者名稱（負責人）統(tǒng)一社會信用代碼經營場所經營項目經審查，申請人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產經營管理規(guī)定備案要求。審查意見建議發(fā)放備案卡。受理審查人員簽字：年月日經審查，申請人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產經營管理規(guī)定備案要求。核準意見同意發(fā)放備案卡。審批人員簽字：年月日備注- 3 -食品安全承諾書為認真履行食品經營者主體責任，切實保證食品安全，現鄭重承諾：一、申請備案卡時提供的材料真實、有效。二、經營場所使用面積小于 60 （

5、含 60 ），通過實體門店從事食品 (含食用農產品 ) 零售，未以連鎖方式開展經營，符合北京市小食雜店的認定標準。三、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法 、北京市小規(guī)模食品生產經營管理規(guī)定等法律法規(guī)的規(guī)定。在食品經營過程中將嚴格遵守，并做到依法經營、誠實守信，接受社會監(jiān)督、承擔社會責任。四、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，將嚴格按照備案卡的食品經營項目開展經營活動，備案卡內容發(fā)生變化的將及時到市場監(jiān)管部門進行備案。五、停止經營及時向市場監(jiān)管部門報告并按要求注銷備案卡。六、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，因食品經營規(guī)模、條件、食品類別等發(fā)生變化，不再符合小食雜店的認定標準的，將及時到市場監(jiān)管部

6、門注銷備案卡，并辦理食品相關許可。七、從業(yè)人員五年內未發(fā)生被吊銷食品生產經營許可的行為；未發(fā)生因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰。以上承諾，如有違反愿接受處罰并承擔相應的法律責任。承諾人簽名：日期：年月日備注：申請人可根據實際情況對食品安全承諾書內容進行補充完善。- 4 -小食雜店備案卡注銷審批表市監(jiān)備注字號法定代表人經營者名稱（負責人）經營場所經營項目備案卡編號備案卡有效期1.備案卡在有效期內終止食品經營活動，收到小食雜店備案卡注銷事先告知書后5 日內仍未主動注銷備案卡；注銷原因2.無法進行書面告知，現場監(jiān)督檢查記錄后進行注銷；3.其他。經審查，符合北京市小食雜店備案管理辦法的注銷類核準意

7、見型，同意注銷備案卡。審批人員簽字：年月日備注注：本文書由注銷部門打印存檔。5小食雜店備案卡注銷事先告知書：（名稱或姓名）經審查，你（單位）于年月日取得的小食雜店備案卡，備案卡編號：有效期為：經營場所為：經營項目為：現因你（單位）在備案卡有效期內： 1. 終止食品經營、2. 不再符合小食雜店的認定標準、 3. 其他，請于 5 個工作日內向原備案部門辦理注銷手續(xù)，逾期未辦理，我局將予以注銷。（公章）年月日當事人簽字：接收日期：年月日聯系電話：本文書一式二聯，第一聯由許可機關留存，第二聯由當事人留存。6小食雜店不予備案通知書（第一聯由備案機關留存）市監(jiān)不予備案字 號：（名稱或姓名）經審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請，我局決定不予備案。不予備案理由如下：對本不予備案決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60 日內依據中華人民共和國行政復議法的規(guī)定，申請行政復議，也可以自收到本通知之日起 6 個月內依據中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。（公 章）年月日審核人員簽字：申請人或指定代表（委托代理人）簽字：聯系電話：（加蓋備案機關印章）小食雜店不予備案通知書（第二聯由申請人留存）市監(jiān)不予備案字 號：（名稱或姓名）經審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請，我局決定不予備案