持續(xù)改進(jìn)自查評(píng)分實(shí)施細(xì)則

1、蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院“持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)"自查存在問題及得分一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50-10二40分）（牽頭部門：辦公室）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則存在問題分值扣分1.1醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效 的具體措施。（8分）1. 1. 1醫(yī)院年度工作計(jì)劃中冇應(yīng)用 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床 路徑和診療方案的具體措施，并落 實(shí)。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪 談并實(shí)地考察。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，無應(yīng)用中醫(yī) 臨床路徑和診療方案的具體措施， 不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分； 措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣1分。41.1.2醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有 應(yīng)川國(guó)家屮醫(yī)藥

2、管理局印發(fā)的屮醫(yī) 臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并 落實(shí)。（執(zhí)行部門：辦公室）醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相關(guān)指 標(biāo)，不得分；未落實(shí)，酌情扣分（最 少扣2分）。41. 2建立并不斷完 善行為規(guī)范體系，形 成富含中醫(yī)藥文化 特色的服務(wù)文化和 管理文化。（29分）1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療 行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）實(shí)地查看3名中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(dòng)（如 四診行為、診斷思路 等），并隨機(jī)抽查9份 門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌悄扌ii分（每人 最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí) 行國(guó)家中醫(yī)藥管理局卬發(fā)的屮醫(yī)診 療方案（或診療行為耒體現(xiàn)中醫(yī)辨 證論治和技術(shù)方法的運(yùn)川，

3、或辨證 思路與理法方藥不一致），每個(gè)病 例扣3分。251.2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī) 章制度和員工手冊(cè)，并開展培 訓(xùn)。（執(zhí)行部門：辦公室）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪 談。未制定規(guī)章制度和員工手冊(cè)， 不得分：未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扌ii 3 分；未開展培訓(xùn)，扣2分。培訓(xùn)不到 位421.3加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支 援及中醫(yī)適宜技術(shù) 推廣工作。（13分）1.3.1開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人 員交流、優(yōu)勢(shì)病種小醫(yī)診療方案推 廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）杳閱相關(guān)資料，訪談相 關(guān)人員。未開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分； 未開展小醫(yī)適宜技術(shù)、優(yōu)勢(shì)病種小 醫(yī)診療方案推廣工作，每項(xiàng)扣1.5 分；未開展人員交流工作，

4、扣1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最少51.3.2加入國(guó)家屮醫(yī)適宜技術(shù)視頻 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)， 參加相關(guān)視頻會(huì)議，接受或提供遠(yuǎn) 程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。（執(zhí)行部門：辦公室、王聰）查閱適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò) 平臺(tái)建設(shè)、登錄情況、 醫(yī)院聽課考勤表、視頻 會(huì)議記錄、遠(yuǎn)程中醫(yī)技 術(shù)指導(dǎo)記錄及相關(guān)人員未建立適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不 得分；醫(yī)院背錄率v80%,扣4分； 未建立考勤制度、視頻會(huì)議記錄、 遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)記錄，扣4分。未建立88二、隊(duì)伍建設(shè)（60-8.5二51.5分）（牽頭部門：人力資源部）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值分值扣分2. 1落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī) 藥人員配備的相關(guān) 扌晉施，中醫(yī)菊人員配 備符

5、合要求。（21 分）2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例n60%。杳閱本年度人事檔案及 相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。（執(zhí)行部門：邱晏）72.1.2屮醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例v60%, 臨床科室（口腔科、麻醉科除外） 不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評(píng)審周期內(nèi)人爭(zhēng)檔 案及相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)庾師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例v60%,但招聘 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。22.1. 3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中 約專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員的比例60%«查閱本年

6、度人事檔案及 相關(guān)證明材料。（執(zhí)行部門：邱晏）中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù) 人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)， 扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù) 需求不相適應(yīng)，酌情扣分。22.1.4院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù) 人員的比例$60%。查閱本年度人事檔案及 相關(guān)證明材料。（執(zhí)行 人：邱厚）每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扌111分。22. 1.5臨床科室科主任（口腔科、 麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān) 專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)屮培訓(xùn)的非屮醫(yī)類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科宗科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要查閱上年度人事檔案及 相關(guān)證明材料，如科主 任為經(jīng)過西f

7、屮培訓(xùn) 的，需再訪談2名經(jīng)過 西學(xué)中培訓(xùn)的科主任。（執(zhí)行人：邱晏）臨床科室科主任中無符合任職資格 要求的人員，每個(gè)科室扣1分；科 主任不符合科室建設(shè)與管理指南相 關(guān)要求，每個(gè)科室扣1分；訪談不 合格，每人扣1分。52.1.6醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié) 構(gòu)、加強(qiáng)屮醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具 體扌吿施。（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪 談并實(shí)地考查。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥 人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)屮醫(yī)藥人才隊(duì)伍建 設(shè)的具體措施，不得分；措施未落32.2護(hù)理人力資源 配備與醫(yī)院的功能 和任務(wù)一致。（9分）2. 2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開 放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。（執(zhí)行人：邱晏）杳閱人事檔案并實(shí)

8、地考 杳1個(gè)病區(qū)近3個(gè)月護(hù) 理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放 床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。比例不足552. 2. 2 icu護(hù)理人員與床位數(shù)的比例 不低于2.5-3:1。（執(zhí)行人：邱晏）杳閱人事檔案及相關(guān)記 錄。不符合要求，不得分。22. 2. 3手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之 比達(dá)到3:1。（執(zhí)行人：邱晏）查閱近3個(gè)月護(hù)理人員 排班表。不符合要求，不得分。22.3根據(jù)屮醫(yī)醫(yī)院（含屮西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院） 中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與 技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）（執(zhí)行人：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分； 考核內(nèi)容未能以中庚藥知識(shí)與技

9、能 為主扣4分。62. 4積極開展中醫(yī)藥 人員中醫(yī)藥繼續(xù)教 育與培訓(xùn)及非中醫(yī) 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師屮醫(yī) 藥基木知識(shí)與技能 培訓(xùn)。（24分）2. 4. 1中醫(yī)藥人員接受屮醫(yī)藥繼續(xù) 教育培訓(xùn)達(dá)到100%。臨床科室非中 醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與 技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。（執(zhí)行人：邱晏）企閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考 核臨床科室非中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展屮醫(yī)藥人員繼續(xù)教育培訓(xùn)不 得分，每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扌ii 1分；耒開展臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基木知識(shí)與技能培訓(xùn) 考核，不得分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要 求，每人扣2分，部分符介，酌情 扣分（每人最少扣1分）。52.4.2醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理

10、局 印發(fā)的小醫(yī)臨床路徑和診療方案培 訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃。（執(zhí)行：邱晏）查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。22.4.3中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī) 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基木技能， 對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和 急危重癥中西醫(yī)診斷為鑒別診斷的 準(zhǔn)確性不斷提高。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）現(xiàn)場(chǎng)考核3個(gè)科室，每科 室3名屮醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（科室負(fù)責(zé)人或洋科 帶頭人、主治醫(yī)師、住 院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診 斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、力 劑，每項(xiàng)扣2分；其他映師未掌握， 每人每項(xiàng)扣1分；掌握不全面，每 人每項(xiàng)扣1分。92.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知 識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100

11、 學(xué)時(shí)）的比例$70%。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。技術(shù)檔案 內(nèi)容不全 面20.52. 4. 5醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定培 訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）杳閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪 談2名護(hù)士（含主管護(hù) 師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)計(jì)劃或未培訓(xùn)、未考核，不 得分；不了解木科中醫(yī)護(hù)理方案， 每人扣3分。對(duì)中醫(yī)護(hù) 理方案的 了解不夠 全面63三、科室建設(shè)與管理（180-14二166分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則存在問題分值扣分3. 1醫(yī)院名稱和科 室命名規(guī)范。（10 分）3. 1

12、. 1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī) 定，不得冇神經(jīng)科（中心）、神經(jīng) 內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、 風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中 心）、泌尿科（中心）等名稱。夕卜 科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、 外三，不得出現(xiàn)其他命名。（執(zhí)行部門：院辦）查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院科 室報(bào)表、醫(yī)院干部任命 文件等資料，實(shí)地考查 科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不 得分。83.1.2醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的 榮譽(yù)稱號(hào)。（執(zhí)行部門：院辦實(shí)地考查。不符合要求，不得分。23. 2按照中醫(yī)醫(yī)院臨 床科室建設(shè)與管理指 南的相關(guān)要求,加強(qiáng) 科室建設(shè)與管理，加 強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50 分）3.2. 1門診、病房、急診的設(shè)置

13、、設(shè) 施符合相關(guān)要求。（執(zhí)行部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）抽查2個(gè)科室實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符 合耍求，每個(gè)區(qū)域扌ii 3分。53. 2. 2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù) 士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帯頭人或?qū)W科帯頭人、 學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管 理的需要。（執(zhí)行部門：人力資源部）抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)專 科和普通臨床科室各1 個(gè)），查閱科室評(píng)審周 期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)?？瓶浦魅?、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué) 科帶頭人或護(hù)士長(zhǎng)不符合要求，每 人扌ii 3分；臨床科室科主任、學(xué)術(shù) 帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長(zhǎng)不符 合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不 合理，扣2分。人員結(jié)構(gòu) 不合理523.2.3不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 的中醫(yī)

14、臨床水平和能力達(dá)到耍求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）抽查2個(gè)科室，每個(gè)科 室現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上 醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符 合，酌情扣分（最少扣2分）。203. 2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色 服務(wù)項(xiàng)目。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）抽查2個(gè)科室，查閱評(píng) 審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī) 療信息報(bào)表，并實(shí)地考 査。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)fi的數(shù)量耒 達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項(xiàng)目在臨 床未開展，每項(xiàng)扣2分；資料不完 整，每項(xiàng)扣1分。53. 2. 5上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師 開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查評(píng)審周期內(nèi)10份歸 檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科 在內(nèi)的3個(gè)臨床科室）

15、。杏房記錄屮無上級(jí)醫(yī)師辨證分析 與治療法則、處方，每份病歷扣1 分；無用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病 歷扣1分。83. 2. 6及時(shí)開展病例討論，提高屮醫(yī) 診治急危重癥、疑難病的水平。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）抽查科室病例討論木， 隨機(jī)抽取評(píng)審周期內(nèi)不 同年度的6份（每年2 份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或冇討論記 錄，病歷小無討論內(nèi)容，不得分； 病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容,或中醫(yī)內(nèi)7容無指導(dǎo)作用，每例扣2分。3.3積極配備應(yīng)用中 醫(yī)診療設(shè)備，積極開 展屮醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng) 目、中醫(yī)綜合治療。（38 分）3. 3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置 標(biāo)準(zhǔn)冇關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用 中醫(yī)診療設(shè)備，全院至少配備8類 20個(gè)品種

16、的屮醫(yī)診療設(shè)備。（執(zhí)行 部門：設(shè)備科）査閱醫(yī)院設(shè)備清單,并 抽查5種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室）。中醫(yī)診療設(shè)備配置不符合要求，不 得分；設(shè)備未使川，每科室扣2分。93. 3. 2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目$45 種。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī) 療技術(shù)項(xiàng)冃清單、醫(yī)療 信息報(bào)表，實(shí)地考查。未達(dá)45項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2分。103. 3. 3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?10%。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院針 灸科、推拿科、康復(fù)科 等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治 療為主的科室的門診人 次。實(shí)地檢杏與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較 人（相滋±10%）,不得分；每低 于

17、標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。103. 3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè) 立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于 開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%,中 醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān) 要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)綜 合治療室（區(qū)）的相關(guān) 資料和年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表， 并實(shí)地考查40%的科室。設(shè)立屮醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低 于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%,或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療 區(qū)，不得分；有屮醫(yī)綜合治療室， 但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無 工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合 治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分； 中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求， 每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)9不符合要求，扣5分。3. 4研制

18、和使用一定 數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中 藥制劑；門診中藥處 方數(shù)、中藥飲片處方 數(shù)占門診處力總數(shù) 及中藥飲片處方數(shù) 與門診人次的比例 達(dá)到規(guī)定要求。（27 分）3. 4. 1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑25利| （有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn) 的晶種不計(jì)算在內(nèi)）。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評(píng)審周期內(nèi)毎年醫(yī) 療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫 單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)屮藥制劑 注冊(cè)許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；中 藥制劑每少1種，扣2分。無中藥制 劑773. 4. 2 n診處方中，屮藥（飲片、屮 成藥、醫(yī)院制劑）處方比例n60%。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療 信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核 實(shí)。實(shí)地抽杳與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果并異較 大（相

19、差±10%）,不得分；每低 于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。比例只有58%1023. 4. 3屮藥飲片處方占門診處方總 數(shù)的比例m30%。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療 信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核 實(shí)。實(shí)地檢杳與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果并異較 大（相差±10%）,不得分；每低 于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。比例只有28.5%1033. 5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán) 境形象建設(shè)范例，開 展臨床科室壞境形 彖建設(shè)。（25分3. 5.1門診走丿郎、候診區(qū)官傳中醫(yī)藥 知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（執(zhí)行部門：院辦、宣傳科

20、）實(shí)地查看。門診走丿郎、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知 識(shí)，不得分；未使用中醫(yī)病名或中 醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域扌| 4分；宣傳不 充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；有明確中 醫(yī)病名的使用四醫(yī)病名，毎處扣2 分；未與科室特色相結(jié)合，每科扌ii 3分（最多扣5分）。103. 5.2住院部走丿郎宣傳中醫(yī)藥知 識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有 明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病 名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色 相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（執(zhí) 行部門：院辦、宣傳科）住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，不 得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù) 語，或宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣2 分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病 名，每處扣2分；未與科室特色相 結(jié)合，每科扣3分（

21、授多扣5分）。103.5.3屮藥候藥區(qū)宣傳屮醫(yī)藥相關(guān) 知識(shí)。（執(zhí)行部門：院辦、藥劑科）屮藥（含中藥飲片、屮成藥、配方 顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未宣傳小 醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，不得分；未與中醫(yī) 藥特色結(jié)合，每個(gè)區(qū)域扌ii 2分；宣 傳不充分，每個(gè)區(qū)域扌ii 1分（最多 扣3分）。53.6按照中醫(yī)醫(yī)院 治未病科建設(shè)與管 理指南要求規(guī)范提 供治未病服務(wù)。（30 分）3. 6. 1治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、 人員配備等符合要求。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）杳閱相關(guān)資料，并實(shí)地考 查?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項(xiàng) 扣3分；人員配備不符合要求，或 無相關(guān)證明材料，扣3分。93. 6.2開展屮醫(yī)體檢和評(píng)估，提供 治未病t預(yù)服

22、務(wù)（包括中醫(yī)健康教 育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法t預(yù)等）。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、體檢科）杳閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考査。未開展屮醫(yī)體檢和評(píng)估，或屮醫(yī)健 康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干 預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到 位，扣4分；干預(yù)服務(wù)無相應(yīng)工作 記錄，每項(xiàng)扣3分；服務(wù)量逐年遞 減的,每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣分 （最多扣3分）。93. 6.3至少制定2個(gè)以上病種高危 人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并 實(shí)施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談2 人（每人訪談1個(gè)方案）。未制定方案，每少1個(gè)，扣3分； 不能提供實(shí)施方案的原始資料，每 個(gè)扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人 扣2分；掌握不全血，每人扣1分。73.6.4

23、收集整理治未病服務(wù)的健康 管理資料。（執(zhí)行部門：體檢科、 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540-7=533分）（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則存在問題分值扣分4. 1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥 管理局制定的中醫(yī)臨 床路徑。定期對(duì)臨床 路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)分析，不斷完善和 改進(jìn)。（150分）4. 1. 1開設(shè)病房的科室，每科室實(shí) 行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少 于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑 管理的病種數(shù)n15種,并制定中醫(yī) 臨床路徑實(shí)施方案。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并隨機(jī) 從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī) 臨床路徑筲

24、理的科室清 單中抽查2個(gè)科室（重 點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室 各1個(gè)）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少1種扣6 分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí) 施方案，每個(gè)科室扣10分。304. 1.2中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活 動(dòng)屮得到應(yīng)用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽查實(shí)施中醫(yī)臨床 路徑以來的3個(gè)病種共 12份病歷及相應(yīng)的臨床 路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分； 未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份 病歷扣5分。604.1.3每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情 況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成 率、療效水平等）。執(zhí)行部門：醫(yī) 務(wù)科、各科室抽查3個(gè)實(shí)行屮醫(yī)臨床 路徑管理病種的相關(guān)資 料。未対中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況定期

25、 檢查分析，每個(gè)病種扌ii 20分；分析 不具體或不全面，酌悄扣分（每個(gè) 病種最少扌ii 5分）。604. 2在國(guó)家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的屮醫(yī)診療 方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本 院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療 方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī) 臨床療效。（310分）4.2.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí) 際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)病 種組織實(shí)施。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查 閱住院屮醫(yī)診療方案及 其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；毎少1 個(gè)病種診療方案，扣3分；診療方 案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、 治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不 全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣2 分。104.

26、 2.2屮醫(yī)診療方案在臨床屮得到 應(yīng)用。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽杳國(guó)家屮醫(yī)藥管 理局印發(fā)中醫(yī)診療方案 且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的 5個(gè)病種近1年25份歸 檔病案（每個(gè)病種5 份）；隨機(jī)抽査國(guó)家中 醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī) 診療方案屮涉及的其他 病種近1年歸檔病案12 份（涵蓋3個(gè)病種，每 個(gè)病種4份）。耒執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、 治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療 方案不符，每份病歷扣10分；部分 執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扌ii 2分）。1504. 2.3按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局和關(guān) 要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī) 優(yōu)勢(shì)病種的屮醫(yī)療效進(jìn)行分析、總在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印 發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院 重點(diǎn)

27、組織實(shí)沌的病種未按照國(guó)家中保藥竹理局要求進(jìn)行 分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣20 分；總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌100結(jié)及評(píng)估。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、 各科室）中,隨機(jī)抽查6個(gè)病種 相關(guān)資料。情扣分（每個(gè)病種最少扣5分）。4.2.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握 本科屮醫(yī)診療方案和臨床路徑，止 確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、各科室）隨機(jī)抽查2個(gè)科室，每 個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)考核住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師、副主任 以上醫(yī)師或科主任各1 人，每人考核1個(gè)病種?？剖邑?fù)責(zé)人不掌握診療方案和臨床 路徑，每人每項(xiàng)扣10分；其他醫(yī)師 未學(xué)握，每人每項(xiàng)扣8分，學(xué)握不 全面，酌情扣分（每人最少扣2分）； 屮級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)

28、師不能運(yùn)用屮醫(yī) 理論、思維、方法指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn) 用診療方案、實(shí)施臨床路徑，每人 扣4分。個(gè)別醫(yī)& 需提咼正 確應(yīng)用中 醫(yī)診療方案5024.3在國(guó)家中醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理 方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合 本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病 種中醫(yī)護(hù)理方案，積 極開展辨證施護(hù)和中 醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80 分）4. 3.1在國(guó)家屮醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇20個(gè)組 織實(shí)施。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）抽查2個(gè)病種的中醫(yī)護(hù) 理方案及其他相關(guān)資 料。無中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一 個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣10分； 護(hù)理方案基本要素不全，每少1個(gè) 要素，扣3分。154.3.2組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體 現(xiàn)辨證施護(hù)。

29、（執(zhí)行部門：護(hù)理部）抽查2個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理 方案實(shí)施相關(guān)資料，并 現(xiàn)場(chǎng)訪談患者和責(zé)任護(hù) 士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個(gè)病種扣 25分；未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個(gè)病種 扣12分。中醫(yī)護(hù)理 方案執(zhí)行 不夠全面4554. 3. 3科率至少開展3項(xiàng)以上中醫(yī) 護(hù)理技術(shù)。（執(zhí)行部門：護(hù)理部）抽杳2個(gè)科室，并考核 護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各2名。未開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每 科扣15分：不掌握相關(guān)技術(shù)，每人 扣7分。20五、藥事管理（60-6=54分）（牽頭部門：藥劑科）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則存在問題分值扣分5.1制定中藥飲片質(zhì) 量控制體系，確保屮 藥飲片質(zhì)量。（24分）5. 1. 1建立屮藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制 度,供應(yīng)商

30、資質(zhì)齊全，釆購(gòu)程序符 合相關(guān)規(guī)定。（執(zhí)行部門：藥劑科）杳閱中藥飲片采購(gòu)制 度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商 資質(zhì)檔案。無中藥米購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符 合要求，不得分；有偽、劣藥品及切 令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，每種扣2分； 采購(gòu)制度不完善，扣2分。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng) 佔(zhàn)管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。 醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果 及吋調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考 查。無評(píng)估細(xì)則，不得分；評(píng)估細(xì)則不 完善，扣1分；評(píng)估落實(shí)不到位， 扣3分；未對(duì)評(píng)估結(jié)論建立檔案， 扌ii 2分；檔案資料不完善，扣1分。65.1.3購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理 的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并

31、將復(fù) 印件存檔備查。（執(zhí)行部門：藥劑科）杳閱相關(guān)資料。無注冊(cè)證書或注冊(cè)證書與藥品不 符，每個(gè)品種扣1分。45. 1. 4屮藥飲片驗(yàn)收制度健全并落 實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲 片的退貨記錄完整。（執(zhí)行部門： 藥劑科）杳閱小藥飲片驗(yàn)收管理 制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量 驗(yàn)收記錄或入庫清單以 及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不 完善，扣2分；記錄不完整,扣2 分。45.1.5中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有 保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件， 做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（執(zhí)行部門： 藥劑科）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地 考査。無儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分； 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串 藥等現(xiàn)彖，不得分：設(shè)施條件不完

32、善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣26分。5.2按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片 品種不少于300利* （5分）（執(zhí)行部門：藥劑科）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考 查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥 飲片但未使用，不得分；小包裝中 藥飲片品種少于300種,扣3分。55.3制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制 度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31 分）5.3. 1醫(yī)院配備至少1名專 職從事臨床藥學(xué)工作的藥 師，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中 藥合理使用。（執(zhí)行部門：藥劑科、人力 資源）査閱藥師參與臨床合理 用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及 工作記錄；實(shí)地考查藥 物咨詢窗口工作開展情 況及工作記錄。未配備從爭(zhēng)臨床藥學(xué)工作的藥師， 扣2分；無藥

33、師參與臨床合理用藥 相關(guān)的工作記錄，扣2分；未開展 中藥咨詢服務(wù)，扣2分；咨詢記錄 不完整，扣1分。暫時(shí)未配備725.3.2按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng) 管理規(guī)范（試行）的要求 制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，有 處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行 記錄。定期對(duì)中藥處方（病 丿刃）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（川 藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、 核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)杳閱檢杳前半年的相關(guān) 原始資料。無處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)制度，不得分； 組織不健全、責(zé)任不明確，扣3分； 無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄， iii 3分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布 結(jié)果，扣2分；未対不合理處方進(jìn) 行干預(yù)，扣2分。75. 3. 3醫(yī)院將臨床科室抗菌 藥物合理用藥情況納入醫(yī)

34、療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行 獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記 錄等相關(guān)資料。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實(shí)不 到位，扣2分。35. 3. 4醫(yī)院制定抗菌藥物臨 床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗 菌藥物分級(jí)管理制度，并檢 查落實(shí)情況。（執(zhí)行部門：藥劑科、醫(yī)務(wù)杳閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方及隨 機(jī)抽取病歷10份。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善， 扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1 分。65.3.5抗菌藥物使用強(qiáng)度 （ddd） w40；門診患者抗 菌藥物使用率w20%；住院 患者抗菌藥物使用率w 60%；【類切口預(yù)防性抗菌 藥物使用率w30%。（曲n曲m 盅：女

35、d莊生查閱檢查刖1年的相關(guān) 資料，并隨機(jī)抽取檢查 前1年的i類切口病歷 10份。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0. 5 分（每項(xiàng)指標(biāo)最多扣2分）。未達(dá)到標(biāo) 準(zhǔn)：指標(biāo)依 次為46、 34%、 73%、44%84六、其他（110t3二107分）（牽頭部門：辦公室）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則存在問題分值扣分6. 1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加 強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。（8 分）6. 1. 1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的 框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料。未根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登 記范圍開展診療活動(dòng)，或開展的診 療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及 規(guī)范耍求，或有發(fā)布虛假?gòu)V告等情 況

36、不得分。36. 1. 2醫(yī)院將信息化建設(shè)列入 醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé) 信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管 理制度完善。有完善的、符合 國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院 管理信息系統(tǒng)（hmis） o（執(zhí)行部門：院辦）查閱相關(guān)資料并實(shí)地考 察。未列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，扣1 分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù) 責(zé)，扣2分；未制定相關(guān)管理制度， 扣2分；信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，iii 2分；無醫(yī)院管理信息系 統(tǒng)，扣2分。56.2制定并落實(shí)保證患者 安全的查対制度，手術(shù)安 全核杳、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度， 危急值報(bào)告制度等核心制 度。（12分）6.2. 1在診療活動(dòng)中，確立查 對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少 同時(shí)使用姓名、年

37、齡兩項(xiàng)等項(xiàng) 目核對(duì)患者身份。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考 察或模擬兩種以上診療 行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí) 彳亍、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核 對(duì)患者身份，不得分。46.2.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落 實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位 及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)謀。（執(zhí)行部門： 醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，抽杳5 份三步安全核查記錄， 并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與 工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查， 不得分；記錄不完整，每份扣2分。46. 2. 3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 “危急值”項(xiàng)目，建立“危急 值”管理制度與工作流程，醫(yī) 技部門相關(guān)人員知曉木部門

38、“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠 有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并訪談 醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員 各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危 急值”項(xiàng)口表，不得分；未定期（每 年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制 度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣2分；不 熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉 項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣2分；掌握不 全面，每人扣1分。46. 3加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、 病理質(zhì)量與安全管理，開 展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到 位。（25分）6. 3. 1建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與 安全管理小組，制定質(zhì)量與安 全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。（執(zhí)行部門：檢驗(yàn)科）查閱評(píng)審周期內(nèi)和關(guān)計(jì) 劃和控制指標(biāo)。杳閱 poct項(xiàng)冃院內(nèi)匯

39、總表。未建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小 組，或無年度計(jì)劃及質(zhì)最控制指標(biāo)， 或計(jì)劃未落實(shí)，不得分；計(jì)劃落實(shí) 不全面，每項(xiàng)扣2分。36. 3. 2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全 分區(qū)，并合理安排工作流程以 避免交叉污染。（執(zhí)行者：檢 驗(yàn)科）實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室各區(qū)無有效物理分隔，扣2 分；工作流程不合理，扌ii 2分。安全分區(qū) 不合理336. 3. 3開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng) 質(zhì)最管理工作。所有poct項(xiàng) 冃均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi) 比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì) 評(píng)。（執(zhí)行部門：檢驗(yàn)科）查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi) 比對(duì)數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì) 評(píng)結(jié)果回報(bào)報(bào)告。無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì) 最控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對(duì)， 扣2分;未參加室間質(zhì)評(píng),

40、扣2分。46. 3. 4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配 備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯 隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。（執(zhí)行部門：放射科、超聲科）查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備為醫(yī)院 規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分； 科主任不具備主治醫(yī)帥及以上專業(yè) 技術(shù)任職資格，扣2.5分：梯隊(duì)建36.3.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及 時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。（執(zhí)行部門：放射科）抽查近1年x線影像、 超聲檢查各5份報(bào)告， 冇ct室或磁共振室的同 時(shí)抽查5份ct（mri）報(bào)告（核對(duì)資質(zhì)是否審核 否、時(shí)限是否符合、診 斷是否正確、有無差錯(cuò)、 漏、誤診情況）。出貝報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào) 告流程不符合要求，每份扣1分； 未執(zhí)行審核制度，

41、每份扣1分；抽 查報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)、漏、誤診情況扣1 分。46. 3. 6手術(shù)后的病理學(xué)檢查有 明確的規(guī)定與流程；送外院病 理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫 瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查 送檢率100%,明確術(shù)后診斷， 并記錄。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科）查閱相關(guān)資料，并抽查 近年3份手術(shù)病歷無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù) 離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣2 分；未明確術(shù)后診斷并記錄扣2分； 送外院病理無協(xié)議扣2分。86. 4加強(qiáng)臨床用血過程管 理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥， 促進(jìn)臨床安全、有效、科 學(xué)用血。（10分）6. 4. 1開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn) 血法等輸血知識(shí)的教育與培 訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和 流程。（執(zhí)行部門

42、：院辦、檢驗(yàn)科）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考 核2名醫(yī)務(wù)人員。未開展輸血知識(shí)培訓(xùn)，扣3分；培 訓(xùn)無針對(duì)性、無考核，扣2分；未 建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程，扣3 分；現(xiàn)場(chǎng)考核培訓(xùn)效果，不熟悉， 每人扣2分。56. 4. 2制定臨床丿ij血前評(píng)估和 用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌 握輸血適應(yīng)癥，做到安全、冇 效、科學(xué)用血。（執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）査閱相關(guān)資料并抽査5 份輸血病歷（是否冇輸 血指征、輸血中請(qǐng)單填 寫是否規(guī)范、輸血申請(qǐng) 是否分級(jí)審核等），考 核1名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評(píng)估內(nèi)容，扣2 分；無用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣2 分；未落實(shí)，扣1分；未落實(shí)輸血 申請(qǐng)分級(jí)審核制度，扣2分；醫(yī)務(wù) 人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣2 分。56. 5按照要求開展醫(yī)院感 染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán) 節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因 素的醫(yī)院