湖州市公共場所衛(wèi)生許可申請書

1、湖州市公共場所衛(wèi)生許可申請書（新證）申請人:申請日期：湖州*浴室*年*屮*h湖州市衛(wèi)生局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡 練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請公共場所許可的單位或個人，按工商行政部門 核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有 限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、 臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、本申請項(xiàng)目中的"公園"系指公園內(nèi)有圍護(hù)結(jié)構(gòu)的公共場所；"公共 交通工具"系指國

2、內(nèi)運(yùn)送旅客的飛機(jī)、火車、輪船；"商場（店）、書店"系指 城市營業(yè)面積在300平方米以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營業(yè)面積在200平方米以上的 場所。五、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可附續(xù)頁。六、本申請書一式兩份?；厩闆r申請人湖州*浴室經(jīng)營地址湖州市*路*號經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個體工商戶固定資產(chǎn)（萬元）2電話0572*傳真0572*法定代表人姓名手機(jī)號碼家庭地址身份證號碼負(fù)責(zé)人姓名手機(jī)號碼家庭地址身份證號碼業(yè)主姓名* * *手機(jī)號碼家庭地址湖州市*路*號身份證號碼* *職工人數(shù)（人）3應(yīng)體檢人數(shù)（人）3建筑結(jié)構(gòu)磚混使用面積（m2）265竣工驗(yàn)收認(rèn)可證號無所處鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道*街道申請?jiān)S可項(xiàng)目：賓館；飯館；

3、旅店；招待所；車馬店；咖啡館；酒吧；茶座； 丁公共浴室；理發(fā)店；美容店；影劇院；錄像廳（室）；游藝廳（室）； 舞廳；音樂廳；體育場（館）；游泳場（館）；公園；展覽館；博物館；美術(shù)館；圖書館；商場（店）；書店；口候診室；候車（機(jī)、船）室；公共交通工具；其他（具體填寫）保證申明本申請人保證:本申請表所填報的內(nèi)容、所附的資料均真實(shí)、合法。如 有不實(shí)之處，本申請人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請人簽名：*年*月 * 日周圍環(huán)境情況周圍25米范圍內(nèi)有無有毒有害氣體排放、噪聲、放射性物質(zhì)、或其他擴(kuò)散性污染 源：有 "無。若存在污染源，請具體填寫：申請人對提供的材料在以下內(nèi)打&qu

4、ot;1湖州市公共場所衛(wèi)生許可申請書（新證）；"2.申請人名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；v 3場所合法使用的有關(guān)證明（房屋所有權(quán)人為申請人本人的提供房屋所有權(quán)證復(fù)印 件，房屋所有權(quán)人非申請人本人的提供租賃協(xié)議和房屋所有權(quán)證復(fù)印件）；"4“六小行業(yè)”聯(lián)合會審辦公室批復(fù)；5.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（已取得營業(yè)執(zhí)照的提供身份證復(fù)印件, 尚未取得營業(yè)執(zhí)照的提供職務(wù)任命文件及身份證復(fù)印件，個體工商戶只需提供身份證復(fù) 印件）；a/6.從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件或詳細(xì)清單）；“ 7.經(jīng)營場所平面布局圖（標(biāo)注面積）；"8衛(wèi)生管理組織

5、、崗位衛(wèi)生制度及操作規(guī)程；#9.經(jīng)營場所主要功能間（區(qū)）、主要衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備清單；"10.委托書及受委托人身份證復(fù)印件（委托代理申請時提供）； "11公共場所相關(guān)檢測檢驗(yàn)報告； 12.開設(shè)在集貿(mào)市場內(nèi)的經(jīng)營單位還需提供有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的批件； 13 突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案 14其它有關(guān)材料（具體填寫）：功能間設(shè)置基本情況功能間面 積 (m2)間數(shù)（間）頂面結(jié)構(gòu)地面結(jié)構(gòu)墻裙高 度（米）三防設(shè)施水池（只）功能標(biāo)記（有/無）操作間101復(fù)合板吊頂?shù)卮u瓷磚2. 6米有2有清洗消毒間101未吊頂?shù)卮u同上有3有吸煙室51未吊頂?shù)卮u同上有無有從業(yè)人員更衣室152未吊頂?shù)卮u石灰無1有衛(wèi)生間20

6、3未吊頂?shù)卮u瓷磚2.6米無3有店堂201復(fù)合板吊頂?shù)卮u無無無有男浴室1001鋁扣板吊頂?shù)卮u瓷磚2. 6米有1有女浴室551鋁扣板吊頂?shù)卮u瓷磚2. 6米有1有休息室151未吊頂?shù)卮u瓷磚2. 6米有無有保潔間51未吊頂?shù)卮u瓷磚2.6米無2有衛(wèi)生用品倉庫101未吊頂?shù)卮u涂料有無有注：功能間按實(shí)際情況填寫；頂面結(jié)構(gòu)應(yīng)標(biāo)明是否吊頂，以及用什么材質(zhì)吊頂；地面結(jié)構(gòu)應(yīng)注明是否 鋪設(shè)地磚等具體情況；墻裙高度指墻面貼瓷磚的高度，若未到頂則填寫具體高度，若到頂則宜接寫到 頂即可；三防設(shè)施指防塵、防鼠、防蠅設(shè)施，填寫有無即可。衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備情況x統(tǒng) 聚系 空調(diào)宀隹 自2 休oo3空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)量冷w) 制(k/*仇 量

7、風(fēng) 新7/x 冷 水 xi/ /v /(x 冷 風(fēng))7o3化 /a丁 j 乞 空|7 a/ /(x 無 17 /(x 有稱 名 備 設(shè) 毒 消 氣 空無置 裝 毒 消v /(x 無 *(/(x 無 7 zv /(x 有/(x 無 *(1/ /(x 無 丿 /(x 有置 裝 鼠 防17秋 d他 出八17 x17 無只 /(x /(v 箱量 水?dāng)?shù)無|73/(量容無無(x 池 水量 蓄數(shù)無3m /(x 量 容無無 它 其 7 稱 名 備 設(shè) 填 /(無是否公共 式 方 毒 消途 用 7 /( 沸 煮 #: 消 rn 二 理 物用具清/( 汽 蒸具 茶 毒 消洗消毒/( 線 外 紫它 其 7 /( 氧

8、 臭 7 /(- 途 用鞋 消途 用途 用無途 用-稱 名途 用/ w jz /ix > 拖- 陀 其 jz其他設(shè)施設(shè)備設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量使用場所備注茶具保潔柜1消毒間茶具保潔衛(wèi)生用具消毒池4消毒間拖鞋等消毒以下空白見附圖經(jīng)營場所布局平面圖（操作間、清洗消毒間、水果加t間等應(yīng)特別標(biāo)明，并標(biāo)注面積）見附圖經(jīng)營場所通風(fēng)換氣平面圖（如使用111央空調(diào)需標(biāo)注新風(fēng)口位置、新風(fēng)最）從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)基本情況一覽表姓名性別年齡工種體檢合格證編號培訓(xùn)合格證編號*女52店主20070010252007001025*女41員工20070010262007001026*男43員工20070010272007001027以下空白衛(wèi)生管理情況管理組織別 類名 姓性別sb理位 管崗人 責(zé) 負(fù)* *nhfl全面 負(fù)責(zé)員 成*n中初休息 室員 成* *男34工 員中 初堂 店管理制度卅 度 案 櫛 制 偵 鄧 生 急 糊 衛(wèi) 應(yīng) 床 人度 故 ” /希侵 尊 及存制 害 “ 核儲潔 危 打 執(zhí)、假 康 內(nèi) 訓(xùn)庫、 健 培入毒 度 度度與 下 識出消 制 制制案 以 知、 核 璽告預(yù) 在 生收洗 考 管報急 度 衛(wèi)驗(yàn)清 、 生病應(yīng) 度度 制 、度測度衛(wèi)染