中醫(yī)藥防治冠心病介入術(shù)后再狹窄的研究進(jìn)展

1、    中醫(yī)藥防治冠心病介入術(shù)后再狹窄的研究進(jìn)展    李洋 白雪 楊思進(jìn)【摘要】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，chd）是目前嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，具有高發(fā)病率及死亡率，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，pci）是治療冠心病的重要手段，但介入術(shù)后再狹窄（in-stent restenosis，isr）是影響其預(yù)后的重要問題。單純使用西藥無法達(dá)到理想的治療效果，研究顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療顯著降低isr的發(fā)生率。本文將對isr的中西醫(yī)發(fā)病

2、機(jī)制、中醫(yī)藥治療情況做一綜述?！娟P(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù);支架內(nèi)再狹窄;中醫(yī)藥r259 a issn.2095.6681.2019.04.02目前對冠心病的治療主要是藥物治療、pci及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，cabg），pci在臨床上廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡易、創(chuàng)傷小、療效顯著。但isr嚴(yán)重影響支架置入術(shù)后患者的預(yù)后，是pci領(lǐng)域亟待解決的重大問題。1 isr的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制isr的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是冠脈支架內(nèi)或支架后5 mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度>50%。isr的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，是血管局部損傷后的一種修復(fù)反應(yīng)，其發(fā)

3、生機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、血小板沉積、血栓形成、基質(zhì)沉積、血管彈性回縮、血管重塑、血管平滑肌細(xì)胞過度增殖及凋亡減少等。目前普遍認(rèn)為，再狹窄的主要病理機(jī)制是平滑肌細(xì)胞的過度增殖。不同支架類型isr發(fā)生的病理機(jī)制稍有不同，羅明華等1研究des置入后1年發(fā)生isr的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)isr的病理改變包括新生動(dòng)脈粥樣斑塊及纖維組織增殖。王鵬等2發(fā)現(xiàn)在晚期isr、糖尿病及急性冠脈綜合征患者中，des發(fā)生isr的重要機(jī)制可能是新生粥樣硬化病變，且與支架內(nèi)血栓、內(nèi)膜破裂相關(guān)。劉小寧等3研究表明支架內(nèi)新生內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展至內(nèi)膜破裂在金屬裸支架（bms）和藥物洗脫支架（des）相關(guān)的極晚期支架內(nèi)血栓（very la

4、te stent thrombosis，vlst）病變中都普遍存在，且bms晚于des。chavarria j等4發(fā)現(xiàn)absorb生物可吸收支架（bvs）isr發(fā)生率約5.4%，大多在晚期或極晚期，分為局灶性及彌漫性病灶，局灶性多見（67%），位于支架近端，oct發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)為分層增生或新生內(nèi)膜異質(zhì)性;而彌漫性病灶的特點(diǎn)為新生as形成，包括富含脂質(zhì)斑塊內(nèi)膜增生、微通道和微血管鈣化。ishida k等5認(rèn)為bvs支架小梁異常吸收導(dǎo)致isr，dalos d6認(rèn)為bvs-isr是由于病變處發(fā)生冠脈痙攣或者心肌橋所致?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)isr的發(fā)生與基因的表達(dá)有關(guān)，janjanam j等7研究發(fā)現(xiàn)lmcd1聯(lián)

5、合e2f1作為一個(gè)在cdc6表達(dá)的激活劑，刺激人血管平滑肌的增殖，從而促進(jìn)人類動(dòng)脈粥樣硬化，提示lmcd1在再狹窄的中起作用。yang f等8發(fā)現(xiàn)mirna-22和evi1是血管平滑肌細(xì)胞功能的新型調(diào)節(jié)劑，尤其在是新生內(nèi)膜增生方面。he yh等9研究發(fā)現(xiàn)血清hmgb 2水平與isr有關(guān)。hmgb 2通過活性氧激活促進(jìn)動(dòng)脈絲損傷小鼠的內(nèi)膜增生。y？ld？r？m e等10研究表明gensini評分、支架直徑、支架長度、lvef、ldl-c與isr獨(dú)立相關(guān)，具有很大程度冠狀動(dòng)脈疾病的患者應(yīng)被視為未來支架內(nèi)再狹窄的候選人。蔡振東等11研究發(fā)現(xiàn)isr的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、超敏c反

6、應(yīng)蛋白、分叉病變、心肌橋等，isr的保護(hù)性因素包括較大直徑支架、服用他汀類藥物及阿司匹林。2 isr的中醫(yī)藥研究進(jìn)展2.1 支架內(nèi)再狹窄的中醫(yī)病因病機(jī)素問·痹癥篇曰：“心痹者，脈不通”。黃帝內(nèi)經(jīng)曰“邪在心，則病心痛”、“心痹者，脈不通，煩則新下鼓，痹在上氣而喘”。金匱要略一書正式提出胸痹這一概念，“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。將其病機(jī)歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛。冠脈支架術(shù)后再狹窄仍屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，關(guān)于isr的病機(jī)，各大醫(yī)家有不同的見解。劉玉潔教授12認(rèn)為，isr主要責(zé)之于

7、痰和瘀，早期心氣虛弱，中期多陰血損傷，后期則陰陽氣血俱傷。以心氣受損為本，痰濕瘀血為標(biāo)。何立人等13認(rèn)為冠心病pci術(shù)后多有“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻”。多虛、多濁、多郁、多痰、多瘀毒是pci術(shù)后再狹窄的病機(jī)，治療宜補(bǔ)虛活血、行氣開郁、逐痰祛濕化濁、解毒透邪。鄧?yán)险J(rèn)為14，pci術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)為“本虛為主，兼有邪實(shí)”，“氣不足者，邪必湊之”，術(shù)后正氣不足，瘀血和痰濁等有形實(shí)邪形成，主要是瘀血，再次閉塞脈絡(luò)，因此，宜采用益氣活血之法。李慶海15認(rèn)為：冠脈狹窄以本虛標(biāo)實(shí)為主，臨床辨證以痰瘀互結(jié)型為多見，且多兼有氣虛、血瘀、郁熱。郭維琴教授16認(rèn)為虛、瘀、熱毒是isr的病機(jī)關(guān)鍵，氣虛血瘀

8、、熱毒內(nèi)結(jié)是isr的重要病機(jī)，益氣活血、解毒化結(jié)是防治isr的重要治法。梁超教授17認(rèn)為isr的病位在血脈，其發(fā)病病機(jī)仍是“陽微陰弦”，其穩(wěn)定期是“陽虛陰存”。2.2 中醫(yī)單味藥及提取物的研究王峰等18研究發(fā)現(xiàn)水蛭可降低血小板最大聚集率、gmp-140、pf4和d-dimmer，對pci后isr有一定防治作用。吳晶魁等19發(fā)現(xiàn)水蛭可能通過調(diào)降血脂，降低tgf-1水平，從而抑制vsmcs的增殖、促進(jìn)其凋亡，抑制內(nèi)膜增厚、減少斑塊形成等環(huán)節(jié)，進(jìn)而干預(yù)早期as進(jìn)程。安小軍等20發(fā)現(xiàn)長期小劑量服用水蛭、葛根可改善心肌代謝，提高心臟功能，且能提高治療心肌梗死的療效，對預(yù)防再發(fā)心肌梗死有臨床價(jià)值，。楊寶剛

9、等21發(fā)現(xiàn)使用水蛭治療后一氧化氮（no）升高，血栓素b2（txb2）、內(nèi)皮素-1（et-1）降低，其可降低冠脈支架術(shù)后患者的主要不良心血管事件，機(jī)制可能是改善血管內(nèi)皮功能。楊雷等22發(fā)現(xiàn)黃芪提取物可顯著改善大鼠心肌梗死后的血液流變學(xué)指標(biāo)、膠原纖維構(gòu)成比例和組織病變。閻卉芳等23發(fā)現(xiàn)黃芪當(dāng)歸配伍對血管內(nèi)皮受損后內(nèi)膜增生具有抑制作用。張瓅方等24發(fā)現(xiàn)黃芪、丹參配伍提取物可以有效上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子及其受體kdr的表達(dá)，從而促進(jìn)心肌梗死大鼠心肌組織中血管新生作用。李思耐等25研究發(fā)現(xiàn)益氣藥黃芪、黨參可提高心肌梗死后心衰模型心肌復(fù)極速度，減少室性心律失常發(fā)生率，改善心功能和預(yù)后。陳曼莉等26研究發(fā)現(xiàn)黃

10、芪提取物可顯著改善大鼠心肌梗死后心肌組織的紊亂狀態(tài)，促進(jìn)受損心肌組織中新生血管數(shù)量的增加，提高受損心肌組織中血管內(nèi)皮生長因子、其受體fms樣酪氨酸激酶、flk1 mrna和蛋白的表達(dá)。彭熙煒等27研究發(fā)現(xiàn)黃芪和當(dāng)歸在一定比例范圍配伍時(shí)具有抑制血管內(nèi)膜增生的作用，其中以黃芪：當(dāng)歸=1：1配伍比例抗血管內(nèi)膜增生的作用為佳。大量研究發(fā)現(xiàn)桂枝能增強(qiáng)心肌收縮力、增加心臟每搏輸出量、增加冠脈血流量、改善冠脈血液循環(huán)，具有強(qiáng)心和抗心律失常的作用，能舒張外周血管、改善血液循環(huán)，使小血管灌流量增加28-29。2.3 中藥復(fù)方制劑王琳茹等，對70例pci術(shù)后患者觀察90天，結(jié)果觀察組（服用益氣化瘀膠囊）在降低血漿

11、hs-crp和血小板活化標(biāo)志物cd62p方面而明顯優(yōu)于對照組（服用安慰劑），大大降低冠心病支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率30。孟偉等，觀察60例pci術(shù)后患者，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)西藥）和實(shí)驗(yàn)組（加用防窄化瘀湯口服）各30例，共6個(gè)月。結(jié)果顯示防窄化瘀湯能顯著減少冠心病支架術(shù)后患者isr的發(fā)生率，降低支架術(shù)后血清炎癥因子水平，說明益氣活血、解毒化結(jié)法對防治isr有效，其機(jī)制可能是抑制支架術(shù)后炎癥反應(yīng)31。肖南海等發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊可顯著改善isr，有效抑制炎癥32。鄒培源等，運(yùn)用心痛舒方再狹窄發(fā)生率顯著降低，說明心痛舒方對冠心病病人pci術(shù)后再狹窄的預(yù)防有一定作用34。3 結(jié) 語中醫(yī)理論擁有科

12、學(xué)的理論體系，中藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、副作用小的特點(diǎn)，可照顧到isr的發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn)等多個(gè)方面。我們應(yīng)大力發(fā)揚(yáng)中西醫(yī)結(jié)合，聯(lián)合中醫(yī)中藥防治isr，相信未來isr將不是問題。參考文獻(xiàn)1 羅明華，關(guān)懷敏，解金紅，陳玉善，邱承杰，王 賀，董文杰，宗永華.光學(xué)相干斷層成像對支架內(nèi)再狹窄冠脈內(nèi)膜病理特點(diǎn)的觀察j.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（01）：94-97.2 王 鵬.光學(xué)相干斷層顯像技術(shù)在藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄中的研究d.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2013.3 劉小寧.光學(xué)相干斷層成像在支架植入術(shù)后即刻及長期隨訪中的部分應(yīng)用d.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2013.4 chavarria j，et al.rest

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