探析異丙酚對(duì)體外循環(huán)致腦損傷的保護(hù)作用

1、探析異丙酚對(duì)體外循環(huán)致腦損傷的保護(hù)作用摘要：目的 研究異丙酚對(duì)體外循環(huán)(CPB)致腦損傷的保護(hù)作用。方法40 例風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換病人隨機(jī)分為4 組： A 組, 不加異丙酚；B,C,D 組分別在 CPB期間給予異丙酚 2,4,6mg·kg- 1 ·h-1 。分別于麻醉誘導(dǎo)后、 CPB結(jié)束后 1 h 及 24 h 測(cè)定血漿 蛋白濃度；麻醉誘導(dǎo)后、 CPB結(jié)束后 24 h 及 72 h 測(cè)定血漿神經(jīng)元性烯醇化酶（ NSE）濃度。 結(jié)果 C，D 組與 A 組比較 , 血漿 蛋白及 NSE濃度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P）。 結(jié)論 異丙酚可減輕 CPB導(dǎo)致的腦損傷。關(guān)鍵詞：二異丙酚體外

2、循環(huán)腦損傷近年來(lái) , 體外循環(huán)（ cardiopulmonary bypass,CPB）心臟直視手術(shù)后因心肌梗塞、心力衰竭等直接心臟原因引起的死亡率已明顯下降 , 但由于神經(jīng)系統(tǒng)缺陷引起的死亡率卻顯著升高。CPB造成的腦損傷多與大腦缺血缺氧有關(guān)。異丙酚在深低溫CPB逆行灌注的臨床研究中有腦保護(hù)作用, 可降低缺血性神經(jīng)元損害。本研究擬通過聯(lián)合檢測(cè)血漿神經(jīng)元性烯醇化酶（neurone specific enolase,NSE）及血漿 蛋白濃度，探討異丙酚對(duì)CPB缺血缺氧性腦損傷的保護(hù)作用。1 對(duì)象與方法對(duì)象選擇 20XX年 7 月 20XX年 7 月?lián)衿谛?CPB心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù)的風(fēng)濕性心臟病

3、患者40 例, 年齡（±）歲（ 29 54 歲） , 心功能級(jí) ,排除術(shù)前患腦血管或組織病變、出凝血功能障礙及CPB時(shí)間 150 min 者。隨機(jī)均分為 4 組。A 組為對(duì)照組：常規(guī) CPB,不給異丙酚； B,C,D 組分別在 CPB期間給予異丙酚 2,4,6 mg ·kg- 1 ·h-1 。方法手術(shù)方法全部病例術(shù)前用藥：?jiǎn)岱萴g/kg, 東莨菪堿 mg/kg 肌注。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖mg/kg, 芬太尼 1015 g/kg, 維庫(kù)溴銨 mg/kg靜注。麻醉維持：芬太尼50 100 g/kg, 維庫(kù)溴銨 mg/kg, 輔以異氟醚 1%3%吸入 , 必要時(shí)追加咪達(dá)唑

4、侖維持麻醉深度。中度血液稀釋（Hb 79 g/L ） , 采用非搏動(dòng)性灌注 , 中度低溫（ 2628） , 灌注流量L·min- 1·m-2, 冷晶停跳液（托馬氏液）加局部低溫保護(hù)心肌。開放主動(dòng)脈后酌情用多巴胺310 g· kg- 1· min -1 和硝普鈉適量維持循環(huán) , 必要時(shí)加用腎上腺素。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度、溫度、尿量及動(dòng)脈血?dú)獾葏?shù)。實(shí)驗(yàn)方法所有病例均在麻醉誘導(dǎo)后、CPB結(jié)束后1 h、CPB結(jié)束24 h后 3 個(gè)時(shí)段各取頸內(nèi)靜脈血3 mL備檢 蛋白；在麻醉誘導(dǎo)后、CPB結(jié)束后 24 h、 CP

5、B結(jié)束后 72 h 各取頸內(nèi)靜脈脈血3 mL備檢 NSE。 蛋白采用ELISA 法測(cè)定 ,NSE 采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。數(shù)據(jù)矯正由于血液稀釋的影響 ,CPB期間測(cè)得的數(shù)據(jù)需進(jìn)行矯正。矯正值 =實(shí)測(cè)值×轉(zhuǎn)機(jī)前Hb值 / 實(shí)際 Hb 值統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用 x±s表示 , 采用 SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件處理。組間比較采用成組 t 檢驗(yàn) , 組內(nèi)比較采用方差分析 ,P 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果術(shù)前基本情況及轉(zhuǎn)流期間相關(guān)指標(biāo)4 組病人的年齡、體質(zhì)量、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、最低鼻咽溫、平均灌注壓均無(wú)明顯差別（P, 表 1）。CPB各時(shí)段 NSE值及 蛋白值B 組與 A 組比較 ,CPB結(jié)

6、束 24 h后的血漿 NSE值及 CPB結(jié)束 1 h 后的血漿蛋白值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C ，D組與 A組比較 ,CPB結(jié)束 24 h 后的血漿 NSE值及 CPB結(jié)束 1 h 后的血漿 蛋白值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P, 表 2,3 ）。3討論CPB心臟直視手術(shù)的腦損傷主要與 CPB期間大腦缺血缺氧有關(guān) , 長(zhǎng)時(shí)間 CPB 非搏動(dòng)性血流 , 心腔、主動(dòng)脈及人工心肺裝置的微小氣栓、血栓可導(dǎo)致局部腦組織產(chǎn)生缺血缺氧性損傷。 CPB缺血再灌注后氧自由基的大量釋放及細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷 , 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用及 氨基丁酸（ GABA）等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，可導(dǎo)致腦損傷。表 1 術(shù)前基本情況及轉(zhuǎn)流期間相關(guān)指標(biāo)

7、（略）Tab 1The foundamental condition and index of CPBCPB: 體外循環(huán) .A 組: 對(duì)照組； B,C,D 組分別在 CPB期間給予異丙酚2,4,6 mg ·kg- 1 ·h-1.1 mmHg= Pa.表 2 CPB 各時(shí)段 NSE值（略）Tab 2The data of NSE in various period of CPBCPB:體外循環(huán) .A: 對(duì)照組； B,C,D 組分別在CPB期間給予異丙酚2,4,6mg·kg- 1·h-1.與 A組比較,：P;與 B 組比較， #：P表3CPB 各時(shí)段 蛋白值

8、（略）Tab 3proteinum in various period of CPBCPB:體外循環(huán) .A 組: 對(duì)照組；B,C,D 組分別在CPB期間給予異丙酚2,4,6mg·kg- 1·h-1. 與 A 組比較 , ： P20 h, 并且在 CPB后早期（ 20 min ）NSE水平與溶血程度相關(guān) , 后期則無(wú)相關(guān)性。所以 , 測(cè)定術(shù)后 24 h 血漿 NSE水平可反映腦損害的程度。 蛋白主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)的星狀膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞中。Blomquist 等發(fā)現(xiàn)有腦損傷的患者血清中的 蛋白含量顯著增高 , 測(cè)定結(jié)果不受溶血等因素影響。 Johnsson 等人報(bào)道應(yīng)用 蛋

9、白和 NSE聯(lián)合監(jiān)測(cè)心臟術(shù)后病人 , 可敏感地檢測(cè)出臨床上檢查不出的輕度腦損害。本實(shí)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè) 蛋白及 NSE水平 , 發(fā)現(xiàn) CPB 24 h 后 NSE水平及 CPB 1 h后 蛋白水平顯著升高 , 隨后都恢復(fù)到基礎(chǔ)值 , 提示 CPB可產(chǎn)生腦損害 ,且 CPB所造成的腦損傷是可逆的, 這與臨床事實(shí)相符。本實(shí)驗(yàn)中有3 例 CPB時(shí)間 >130 min, 其 CPB 1 h 后 蛋白含量高達(dá) 6 g/L, 顯示 CPB時(shí)間與損傷程度密切相關(guān)。異丙酚由于對(duì) NMDA受體有可逆性、劑量依賴性的抑制作用 , 高濃度異丙酚能明顯減輕 NMDA受體介導(dǎo)的谷氨酸神經(jīng)興奮毒性；且異丙酚能增強(qiáng) GABA

10、A受體介導(dǎo)的突觸前抑制 , 可誘導(dǎo) GABAA受體的 亞基發(fā)生陽(yáng)性調(diào)變 。本研究證實(shí)異丙酚確有腦保護(hù)作用 , 中高劑量異丙酚保護(hù)作用比較明確。諸多研究已證實(shí)異丙酚可通過多種途徑及機(jī)制為 CPB缺血缺氧性腦損傷提供保護(hù) , 但作用機(jī)制還未完全清楚 , 值得進(jìn)一步研究和探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】Shenkman Z, Elami A,Weiss Y G, et al.CerebralprotectionusingretrogradecerebralperfusionduringhypothermiccirculatoryarrestJ.Can J Anesth, 1997,44(10):1096.protein in serum during immediately sfter cardiopulmonary bypass surgery:a possible marker for cerebral injuryJ. Cardiothorac VascShibutaS,Sriranganathan V,Inoue T, et al. The effects of propofol di