退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑

1、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（icd-10:m48. 03 ）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（icd-9-cm-3:81. 04-81. 08 ）。（二）根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬 尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2. 體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高 試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3. 輔助檢查：影像學檢查有相應節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫 的表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床

2、技術操作規(guī)范-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民軍醫(yī)出版社）等。1退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2. 手術治療指征:腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個月無效。3 無手術禁忌證。4手術治療：手術方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加 用內(nèi)固定、植骨融合。(1) 椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓。(2) 內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎 體間融合。7)標準住院日為<12天。(%1) 進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10： m48. 03退變性腰椎管狹窄癥編碼。2 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(%1) 術前準備(術前

3、評估)1必需的檢查項目:(1) 血常規(guī)、血型(abo血型+rh因子)、尿常規(guī)；(2) 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3) 胸部x線平片、心電圖；(4) 影像學檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動力位像；腰椎ct和/或mri檢查。2-根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:如脊髓造影、造影后腰椎ct、腰椎斜位x線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。(%1) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞 曲松。(

4、1 )推薦使用頭砲哇林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：%1 成人：0. 5g-lg/次,一日2-3次;%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進行皮試。(2)推薦頭胞咲辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:%1 成人：0. 75g-1.5g/次,一日三次；%1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝 清除率20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g;肌肝清 除率10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌阡清除 率10ml/min患者，每次0. 75g, 一日1次;對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，

5、對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭胞曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:%1 成人：lg/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；%1 對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2預防性使用抗菌藥物，時間為術前05小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第 5天。1 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2手術方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植 骨融合，必要時行椎體間融合。

6、3手術內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨。4術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。5 根據(jù)畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。6輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復7天。1 必須復查的項目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。2根據(jù)患者病情，可考慮復查的項目：腰椎ct或mri、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術后用藥：(1)抗菌藥物選擇與使用時機應當按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)執(zhí)行。如可疑感 染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。(2) 術后抗凝：參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞 癥預防指南，對于高齡(年齡60歲)患者可考慮術后

7、12-24 小時后給予抗凝治療；(3) 術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。(4) 術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；(5 )根據(jù)病人具體情況使用預防并發(fā)癥的藥物。4. 必要時制作術后支具。(十)出院標準。1. 切口愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全 愈合切口。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。(十一)變異及原因分析。1合并癥：患者多為高齡，術前可能合并其他疾病，如 患者術前心肺功能障礙等，導致術前檢查和準備時間延長。2并發(fā)癥：術后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導致術后治療時間延長。3內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4. 植骨融合選擇：根據(jù)

8、術中情況選用不同植骨材料及方法。（十二）參考費用標準：8000-30000元（根據(jù)術中使用內(nèi)固定耗材不同，費用存 在差異）。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適川對象：第一為退變性腰椎管狹窄癥（iccx10： m48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（tcd-9-cm-3： 81.04-81.08）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院口期：年_月_口出院口期：年_月_口標準住院口 w12天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日） 王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查 房等病歷書寫開檢杳檢驗單上級醫(yī)師查房與術詢評

9、 估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)完成術前化驗檢查收集檢查檢驗結(jié)果并評 估病情請相關科室會診上級醫(yī)師杳房，術前評估和 決定手術方案完成上級醫(yī)師杏房記錄籌向患者及/或家屬交待圍手 術期注意事項并簽署手術知 情同意書、輸血同意書、委 托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/ 或家屬交待麻醉注意事項并 簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理i i 飲食患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、血型、電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、感染性疾病篩査胸部x線平片、心電圖臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前 屈后仲動力像腰

10、椎ct檢查根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、 肌電圖必要時行腰椎mri、脊髓造影、造影 后腰椎ct、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎疾病 用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排 檢杳檢驗神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術詢醫(yī)囑明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下 行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植 骨融合術前禁食水術前用抗菌藥物皮試手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用術區(qū)備皮藥物灌腸配血其他特姝醫(yī)囑主要護理 工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評估觀察心肺功能、勞動耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理指導呼吸功能鍛煉指導臥床卜肢功能鍛煉做好備皮等術前準

11、備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第6天 （術后第1日）住院第7天 （術后第2 h）要 診 療 工 作手術向患者及/或家屬交代手術 過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師訪視觀察有無術后并發(fā)癥并做相 應處理，觀察下肢運動、感 覺上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、牛 命體征情況等并作出相應處 理觀察下肢運動、感覺上級醫(yī)師查房完成病程記錄根據(jù)情況可拔除引流管，傷 口換藥指導患者功能鍛煉注意神經(jīng)功能變化指導患者坐起（根據(jù)病情）

12、重 點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī) 一級護理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時術后激素預防脊髄水 腫臨時醫(yī)囑：今日在全麻下行1）要椎管減 壓、內(nèi)固定、植骨融合心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情 需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理（酌 情）急査血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需耍）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)級護理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要吋術后激素預防脊髓水 腫必要時神經(jīng)營養(yǎng)費物臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補品體、膠體液（根 據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī) 一級護理飲食軸線翻身抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時術后激素預

13、防脊髄水 腫必要吋神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必耍時）輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥，拔引流管拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理（酌情）主要 護理 工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流暈 等相關記錄術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導止確的翻身及處起方法病情 變異 記錄無有，原因：1.2.尢有，原因：1.2.尢有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第8天住院第9天（術后第3日）|（術后第4日）住院第10-12天（術后第5-7 h） 王 要 診 療 工 作

14、上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉復查術后腰椎正側(cè)位（根 據(jù)患者情況）定做術后支具（必要時）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉指導正確使用支具上級醫(yī)師查房，進行手術 及傷口評估，確定有無手 術并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，確定畸形矯正情 況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的廉 復鍛煉及注意事項，如復 診的時間、地點，發(fā)牛緊 急情況時的處理等重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物：如體溫止常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫吋可以停止抗菌藥物 治療其他特殊哭囑必要時神經(jīng)營養(yǎng)約物 臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必 要時）補液（必要時）換藥（必要時） 止痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食其他特殊醫(yī)囑必要時神