失血性貧血教學(xué)資料

1、失血性貧血平原地區(qū)貧血標(biāo)準(zhǔn)平原地區(qū)貧血標(biāo)準(zhǔn)男男女女HbHb（g/Lg/L）120120110(110(孕孕婦婦100)100)HctHct0.400.400.350.35RBCRBC4.04.03.51000ml出血量1500ml循環(huán)血容量心排出量靜脈收縮腎血流量促進(jìn)水鈉重新收心率加快、外周血管收縮保證重要臟器血供自身輸液組織液進(jìn)入血管內(nèi)、刺激骨髓造血CNS抑制、心率心排出量外周血管舒張、酸中毒、DIC、MODS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血500ml出血1000-1500ml出血量1500ml一般平臥狀態(tài)可仍無(wú)癥狀，但直立時(shí)則出現(xiàn)頭暈或暈厥、低血壓、心率增快至120次/分 可無(wú)癥狀，部分人有虛弱、手足

2、濕冷、發(fā)紺、蒼白、口干、心率增快、血壓降低 口渴、脈細(xì)速、呼吸快（起初深，以后淺）和換氣過度、昏睡或煩躁不安、脈壓變小、SBP60mmHg、尿少、四肢濕冷、皮膚網(wǎng)狀青斑、呼吸困難、嚴(yán)重時(shí)昏迷、血壓測(cè)不到、無(wú)尿、甚至死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低血容量性休克與失血速度有關(guān)，在同等量失血情況下，失血速度越快，則休克越嚴(yán)重。且休克常常可能在急性失血的幾分鐘內(nèi)發(fā)生。 低血容量的臨床癥狀除與失血的速度和量有關(guān)外，還與病人是否同時(shí)有其他疾病、心血管狀態(tài)及年齡等有關(guān)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的急性失血病史和臨床表現(xiàn) 1貧血發(fā)生于急性失血后較短時(shí)間內(nèi) 2達(dá)到貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3已有貧血者短時(shí)間內(nèi)因失血HgB下降超過2

3、0g/L4急性失血停止23天后，貧血不再進(jìn)一步加重，甚至可自行恢復(fù) 5診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)如何早期發(fā)現(xiàn)出血？突發(fā)的休克、低血壓、心動(dòng)過速要懷疑有內(nèi)出血 突發(fā)的、無(wú)法解釋的貧血 最終診斷需找到出血部位 !造血增生證據(jù)如網(wǎng)織紅增加&缺乏紅細(xì)胞過度破壞的證據(jù) 鑒別診斷鑒別診斷1.急性溶血性貧血 急性失血性貧血多無(wú)紅細(xì)胞破壞證據(jù)如膽紅素升高等。少部分急性失血位于體腔或組織間隙失血同時(shí)伴有紅細(xì)胞破壞，也可出現(xiàn)黃疸，但其RBC及HgB下降程度與黃疸程度不平行，且黃疸一般比溶血時(shí)為輕也無(wú)血紅蛋白尿出現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷2.貧血伴急性感染 急性失血后貧血有時(shí)可因出血吸收產(chǎn)生吸收熱而表現(xiàn)為中等程度發(fā)熱，若伴

4、有WBC總數(shù)增加則需與急性感染鑒別。貧血征象逐漸明顯而感染灶缺如可作為鑒別依據(jù)。 輔助檢查輔助檢查血小板升高血小板升高WBC升高，以升高，以NENE為為主主骨髓象幼骨髓象幼紅紅增生增生網(wǎng)織紅細(xì)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高胞升高IBIL、LDH升高升高出血后出血后2-3天天貧貧血最重血最重實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.急性失血期間或剛失血后最初幾小時(shí)內(nèi)，由于血容量和細(xì)胞數(shù)成比例的丟失，血管收縮，故RBC，HgB和HCT可無(wú)明顯下降，有時(shí)反升高。 2.出血后25小時(shí)，WBC可上升至1030109/L,以NE增加為主，伴有休克和組織缺氧者WBC增髙更顯著；PLT在出血期間可減少，但停止出血15分鐘后PLT即會(huì)

5、迅速增髙，甚至達(dá)1000 x109/L。WBC和PLT一般在出血后3-5天恢復(fù)正常。血紅蛋白上升較緩慢，大約需68周恢復(fù)正常。WBC居高不下則可能是持續(xù)出血或出血進(jìn)人體腔或并發(fā)感染。 3.網(wǎng)織紅細(xì)胞最高峰在急性失血后第810天，大多值為5%15%,一般不會(huì)超過15%30%，大致與失血量多少呈正比。持續(xù)在高水平則提示仍有出血。 其他輔助檢查其他輔助檢查根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、癥狀體征等，選擇做X線、CT、MRI、B超、心電圖等檢查，協(xié)助明確有無(wú)出血及出血部位。 治療治療維維持循持循環(huán)穩(wěn)環(huán)穩(wěn)定定針對(duì)針對(duì)病因病因盡盡快止血快止血補(bǔ)補(bǔ)充血容量充血容量抗休克抗休克酌情酌情輸輸血血補(bǔ)補(bǔ)充充鐵劑鐵劑糾糾正酸中毒正

6、酸中毒電電解解質(zhì)質(zhì)平衡平衡治療治療1.止血：針對(duì)出血病因快速、有效止血?？蓱?yīng)用止血藥物，血管加壓素能有選擇地減少60%70%的內(nèi)臟動(dòng)脈血流，通常用血管升壓素加入葡萄糖或鹽水中以0.20.4U/min速度靜脈滴入。以及抗血纖溶芳酸、氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等抗纖溶藥。 2.補(bǔ)充血容量：可選用血漿、膠體（低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等）、晶體（NS、GS等),開始輸液速度宜快，待血壓有所回升后，根據(jù)CVP反映出的血容量和心功能情況及每小時(shí)尿量，調(diào)整輸液速度和輸入液體的種類。對(duì)失血性休克患者，輸血是唯一迅速糾正休克的可靠手段。 治療治療補(bǔ)液控制快速補(bǔ)液控制補(bǔ)液速度補(bǔ)液量過多CVP達(dá)到10cmH2OCVP15cmH2O目標(biāo)：尿量維持在目標(biāo)：尿量維持在3550ml/h3550ml/h或或0.5ml/(kgh),0.5ml/(kgh),說明腎血流灌說明腎血流灌注良好，液體量已基本滿足。避免補(bǔ)液量過大導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。注良好，液體量已基本滿足。避免補(bǔ)液量過大導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。 治療治療3. 維持循環(huán)穩(wěn)定：一般認(rèn)為出血性休克用血管收縮藥物無(wú)效，但為了避免長(zhǎng)時(shí)間的低血壓，在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，仍可考慮血管收縮劑應(yīng)用。4.糾正酸中毒：休克不同階段可出現(xiàn)呼堿、代酸、呼酸或混合性酸堿中毒，應(yīng)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，以發(fā)現(xiàn)低氧血癥和酸中毒，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)