血小板輸注指引

1、盡管此指南中的建議和相關(guān)信息在印刷出版時被認(rèn)為是真實準(zhǔn)確的，但是不論作者或發(fā)行機構(gòu)都對任何可能的錯誤或遺漏沒有任何法律責(zé)任或義務(wù)。1. 方法經(jīng)使用合適的關(guān)鍵詞在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對現(xiàn)有的專家組出版的指南 （BCSH1992 Schfffer 等,2001 ）包括由英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會在MedLiny （聯(lián)機醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析和檢索系統(tǒng)）和其（ BCSH之前出版的血小板輸注指南和標(biāo)準(zhǔn)委員會的建議（國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)委員會，1987 ;血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)會議，1998）進(jìn)行了回顧性研究后，在基于以上文獻(xiàn)檢索、回顧性研究的結(jié)果和作者多年的血小板輸注經(jīng)驗， 起草了本指南。血小板輸注指征部分系作者與BCSH

2、的臨床血液學(xué)特別委員會合作起草。本指南作者來自血小板輸注治療有關(guān)的各個專業(yè)，包括臨床和實驗血液學(xué)、兒科、外科、麻醉和危重監(jiān)護(hù)以及護(hù)理。2. 證據(jù)的分級和建議的力度在本標(biāo)準(zhǔn)中使用的證據(jù)類型的定義和推薦的分等源于美國衛(wèi)生保健政策和研究署。3. 背景在過去的40年中，血小板輸注治療取得了明顯的進(jìn)展， 但是在某些方面仍有爭議， 例如對預(yù)防性血小 板輸注。美國（國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)委員會，1987； Schfffer ，2001）和英國（BCSH 1992;血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會，1998）付出了許多努力以期在血小板輸注治療的各方面，包括臨床指征達(dá)成一致。盡管目前許多隨機對照研究在本領(lǐng)域已經(jīng)產(chǎn)生了有用的信息

3、，但是由于缺少客觀資料，基于客觀證據(jù)的舉薦受到了限制。血小板的輸注持續(xù)增長，和去年相比，英國2001-02年度醫(yī)院對濃縮血小板的需求（共 215，050成人劑量）增長了 2.3%。濃縮血小板十分昂貴，其采集、制備、貯存和使用的發(fā)展仍以提高臨床效果和 減少副作用為目的。本指南的目的是對醫(yī)院中負(fù)責(zé)處方、使用和提供血小板輸注的醫(yī)療、護(hù)理和技術(shù)人員給予血小板輸注方面的指導(dǎo)。獻(xiàn)血員的選擇和濃縮血小板的制備在英國輸血服務(wù)機構(gòu)指南（英國輸血服務(wù)機構(gòu)/國立生物標(biāo)準(zhǔn)和控制研究院，2001 ）中已描述，不在本文中詳細(xì)說明。4. 濃縮血小板的制備4.1方法在英國，濃縮血小板根據(jù)批準(zhǔn)的指南（英國輸血服務(wù)機構(gòu)/國立生物

4、標(biāo)準(zhǔn)和控制研究院，2001）采用提取白膜法從全血中制備或用血小板單采術(shù)制備。必須符合獻(xiàn)血員篩選的標(biāo)準(zhǔn)和強制性的微生物檢測的要求。白膜法制備的混合濃縮血小板來自于四個供者的全血。采血后8小時內(nèi)重離心全血，使血小板位于紅細(xì)胞和血漿交界面的白膜層上。白膜層用系統(tǒng)分離，使其重新懸浮在血漿或血小板懸浮介質(zhì)（PSM中。然后進(jìn)行第二步輕離心，使血小板仍懸浮在液體中，其下層為紅細(xì)胞和白細(xì)胞濃集。接下來的混合步驟在采血后的24小時內(nèi)完成，去白細(xì)胞是通過符合標(biāo)準(zhǔn)的方法過濾完成。單個獻(xiàn)血員機采濃縮血小板可采用不同的機采系統(tǒng)用不同的方案收集。血小板得率可能不同， 每一個制備過程或方案必須經(jīng)過充分驗證， 用文件記載并設(shè)

5、置相應(yīng)的規(guī)范。 每一個單采過程可能得到 1到3個 治療劑量，并可根據(jù)血小板計數(shù)分成 2-3袋?？赡苄枰褂靡恍└郊拥倪^濾系統(tǒng)濾除白細(xì)胞。推薦（A等，1級證據(jù)）：從全血中制得的混合濃縮血小板和由機采制得的血小板的含量大致相同，經(jīng) 過比較研究表明在輸注后血小板增加和止血效果方面二者的療效相似，并且它們發(fā)生輸注相關(guān)副作用的幾率也相似（Patel 等，1978; Turner 等，1994; Heaton 等，1997 ； Schiffer 等，2001 ）。必須注 意的是由4個單位全血的白膜層制得的濃縮血小板導(dǎo)致的獻(xiàn)血員暴露高于單個獻(xiàn)血員機采的血小板。4.2質(zhì)量監(jiān)控一些紅細(xì)胞血清學(xué)試驗和微生物學(xué)篩查

6、試驗（包括NAT測試HCV）必須進(jìn)行，試驗結(jié)果直接決定最終分離的成分是否可以發(fā)放。每一袋成分在制備的每一個步驟和發(fā)放前必須進(jìn)行目視檢查。如果血袋有滲漏、破損或缺陷，袋內(nèi)空氣過多，疑有細(xì)菌污染或其他的不良征象，例如血小板凝塊、渾濁或顏色有不正常的變化，則此成分必須 刪除。白細(xì)胞計數(shù)的樣本必須在白細(xì)胞去除步驟后的48小時內(nèi)留取。英國去白細(xì)胞成分規(guī)范規(guī)定99%的去白細(xì)胞成分采用統(tǒng)計學(xué)程序監(jiān)控（SPM計劃取樣，其白細(xì)胞含量在95%的可信限內(nèi)必須 <5x106/1 。除了白細(xì)胞去除試驗外，還有其他的質(zhì)量控制試驗，這些試驗頻率的下限按以下方法確定：每年抽取各種成分的1%，或每月抽取各種成分 10份，

7、選擇抽取數(shù)量較多的一種。至少75%的抽檢成分必須符合以下規(guī)定值：體積：通常單采濃縮血小板為150300ml，全血制得的為150450ml。血小板計數(shù)：>2.4x1011/成人劑量。pH:貯存期內(nèi)6.47.4 之間。4.3標(biāo)簽以下細(xì)節(jié)必須在標(biāo)簽中注明：以下兩者之一：血小板、混合制備、轉(zhuǎn)移白膜法、去除白細(xì)胞或：血小板、單采、去除白細(xì)胞。體積。血液成分制備者姓名。唯一的混合后號碼?；颍夯旌涎“逅薪M份的獻(xiàn)血號碼?；颍韩I(xiàn)血號碼，如有亞批號則同時標(biāo)明亞批號。ABO血型。標(biāo)明RhD血型：標(biāo)明陰性或陽性。失效期。血袋批號。所有上述項目必須有肉眼可讀形式和UKBTS（國家輸血所）允許的條碼形式。此外，

8、還應(yīng)列出以下說明：貯存于22 °C+/-2 °C持續(xù)輕柔振蕩。必須進(jìn)行病人/成分相容性鑒定。檢查是否有變質(zhì)或破漏的現(xiàn)象。有不良反應(yīng)/感染的危險。4.4保存和保存期保存期取決于血袋的性質(zhì)和制備采用的是開放的還是密閉系統(tǒng)在密閉系統(tǒng)，目前的包裝允許在22C+/-2C 持續(xù)輕柔振蕩下保存 5天。混懸于PMS或經(jīng)洗滌(即開放系統(tǒng))，貯存期減少為24小時，但是成分應(yīng)盡快使用。4.5新生兒用血小板除前面的要求外還應(yīng)外加：成分應(yīng)當(dāng)不含具有臨床意義的不規(guī)則血型抗體，包括高滴度的抗A和抗B。成分必須為CMV陰性。成分由一袋單采血小板用密閉系統(tǒng)分裝而成(通常分成4份)。成分血小板含量 >4

9、0x109/1 。在標(biāo)簽上額外注明新生兒使用血小板”。4.6宮內(nèi)輸注(IUT)血小板為超濃縮血小板成分(>2x1012/1 )，由單采血小板制備，其目的是減少輸注給胎兒的容量。白細(xì)胞含量<2.5x106/1。成分必須在單采完成后24小時內(nèi)使用。血小板必須經(jīng) 丫輻照(BCSH 1996)。60ml血漿內(nèi)含血小板 >120x109/1 。在標(biāo)簽上額外注明IUT血小板”。4.7 丫輻照血小板以下推薦摘自 輻照血液成分指南”(BCSH 1996):濃縮血小板可在5天的保存期內(nèi)的任何時間進(jìn)行輻照。照射的最小劑量為 25Gy，任何部位的照射劑量不能超過50Gy。包裝上應(yīng)使用對 丫射線敏感

10、的標(biāo)簽。所有丫輻照血液的記錄必須永久保存。所有丫輻照的成分應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)批準(zhǔn)的標(biāo)有輻照日期的覆蓋式標(biāo)簽加以區(qū)別。5. 血小板輸注的指征輸注血小板適用于防止和治療血小板減少癥或血小板功能缺損病人的出血。但不是任何原因引起的血小板減少癥都適用，實際上，在某些情況下禁用。因此當(dāng)決定是否輸注血小板前應(yīng)查明血小板減少癥的病因，并應(yīng)權(quán)衡利弊再做決定。血小板輸注的相關(guān)風(fēng)險包括同種異體免疫反應(yīng)、輸血感染、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)的急性肺損傷；可能的益處包括減少微小出血的發(fā)病率和大量出血的發(fā)病率/死亡率。自從最近一版 BCSH的血小板輸注指南頒布后(BCSH 1992)進(jìn)行的許多研究提供了進(jìn)一步信息幫助分析利弊。5.1骨

11、髓功能衰竭(由于疾病、有細(xì)胞毒性的治療和照射)血小板減少癥的病人出現(xiàn)活動性出血是血小板輸注的明確指征，盡管單純血小板減少一般不會在血小板計數(shù)>10x109/1時引起嚴(yán)重的自發(fā)性出血( Slichter , 1980 )。預(yù)防性血小板輸注在這些臨床情況下成為標(biāo)準(zhǔn)的做法，盡管目前沒有隨機性的研究對預(yù)防性和單純治療性血小板輸注病人的存活率和出血幾率進(jìn)行比較。在近期進(jìn)行類似的研究的可能性也不大。早期的研究表明預(yù)防性的血小板輸注在骨髓功能衰竭引起血小板減少的患者中能降低發(fā)病率，盡管不能降低死亡率（Roy 等 1973，Higby 等 1974 ）。當(dāng)時建議輸注血小板的臨界值為20x109/1 ，但

12、那時的情況是：血細(xì)胞計數(shù)儀對于低血小板水平的計數(shù)一般不夠準(zhǔn)確，對細(xì)菌性敗血癥的治療不如現(xiàn)在有效，而阿司匹林是常用的退燒藥。從目前研究來看， 現(xiàn)在有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)表明降低臨界值也很安全。5.1.1急性白血?。ú话ㄔ缬琢＜?xì)胞白血?。┰S多研究（Gmur 等，1991 ； Heckman 等，1997 ； Rebulla 等 1997 ； Wandt 等 1998 ）證明血小板輸注 的臨界值能從20x109/l 降低到10x109/l , Gmur等認(rèn)為在體溫低于 38 C或沒有新鮮的微小出血時臨 界值還能降至5x109/l。5.1.2 急性早幼粒細(xì)胞白血病目前還沒有對此情況下血小板輸注臨界值的專門研究

13、。Gmur等（1991 ）認(rèn)為出現(xiàn)凝血障礙時需要較高的臨界值，而 Rebulla 等研究（1997 ）中明確將早幼粒細(xì)胞白血病排除在外。無論血小板的計數(shù)為多 少，凝血障礙的存在將有可能使出血的危險增加。出血病人的血小板計數(shù)至少保持在20x109/l 。5.1.3 造血干細(xì)胞移植在骨髓移植中粘膜損傷的危險通常比急性白血病化療高。但是，少量的研究指出血小板輸注的臨界值降至 10x109/l 也安全（Gil-Femandez 等，1996; Bemstein 等，1998; Nevo 等 1998 ）。外周造血干細(xì)胞移植后的血小板減少持續(xù)時間比骨髓移植短，因而有理由認(rèn)為其血小板輸注的臨界值可與骨髓移

14、植以及急性白血病的臨界值相同。5.2推薦根據(jù)以上的研究，本指南有以下建議；這些建議與目前血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會（1998 ）和美國臨床腫瘤學(xué)會指南（Schiffer 等2001 ）的規(guī)定一致：在沒有其他的危險因子的情況下，病人需要血小板輸注的臨界值為10x10109/l 這一臨界值與更高的臨界值一樣安全。危險因子包括敗血癥、同時使用抗生素或其他不規(guī)則出血（A等，1 b級）。對沒有任何危險因素的病人，如果擔(dān)心同種免疫產(chǎn)生血小板抗體，其臨界值可為5x109/l（ B等，n a級）。但是，試圖降低血小板臨界值將會面臨一個困難，即低濃度的血小板很難準(zhǔn)確計數(shù)。對有慢性持續(xù)血小板減少癥的病人設(shè)明確的臨界值可

15、能并不合適，最好根據(jù)出血程度設(shè)置一個個人基線（C等，W級）。5.3手術(shù)的預(yù)防性輸注因缺乏證據(jù)，無法指導(dǎo)手術(shù)過程中的血小板輸注，且因為可變因素太多，無法進(jìn)行綜合性的研究。美國 臨床腫瘤學(xué)會指南中綜述了此方面的一些工作（Schiffer 等，2001），下述的指南即以這部分信息和專家的意見為基礎(chǔ)。6. 推薦對患有嚴(yán)重血小板減少癥的患者如給予充分的表面壓迫，可在沒有血小板支持的情況下進(jìn)行骨髓抽取和活組織檢查。（C等，V級）。對腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝臟活檢、剖腹手術(shù)或類似過 程，血小板計數(shù)應(yīng)至少達(dá)到50x109/l（ B等，川級）。對關(guān)鍵部位手術(shù)的病人，例如腦

16、部或眼部，血小板計數(shù)應(yīng)提高至100x109/l（C等，V級）。不能想當(dāng)然地認(rèn)為：輸了血小板，血小板的血小板計數(shù)就會升高，必須在手術(shù)前檢查血小板計數(shù)以確認(rèn)達(dá)到了上述的臨界值。6.1血小板功能失調(diào)血小板功能失調(diào)的病人一般無須輸注血小板。甚至有嚴(yán)重遺傳性血小板功能失調(diào)的患者，例如格蘭茨曼血小板無力癥患者，只有偶發(fā)性出血，并且可能多年無出血史（George和Shastil ，1991），盡管她們可能在首次月經(jīng)時發(fā)生嚴(yán)重的出血。而患有獲得性血小板功能失調(diào)的患者，因為血小板功能損傷比格蘭茨曼血小板無力癥患者要輕微得多， 可以預(yù)料他們的出血情況輕微或者不多。但是，造成血小板功能失調(diào)的獲得性原因會使止血功能已

17、減弱的病人出血情況惡化（ George和Shattil ，1991 ）。7. 推薦以下的推薦（C等，V級）針對已知或懷疑血小板功能失調(diào)的病人出血的處理或介入處置前的預(yù)防 停用已知抗血小板活性的藥物。如可能，糾正任何潛在的，已知能和血小板功能失調(diào)有關(guān)的狀況。* 對腎衰的病人，使用重組促紅細(xì)胞生成素或輸注紅細(xì)胞糾正紅細(xì)胞比積至>0.30。對遺傳性血小板功能失調(diào)的病人，如血小板顆粒缺乏癥（storagepooldisease ）患者，考慮使用 DDAVP（去氨加壓素）。對尿毒癥的病人考慮使用DDAVP或冷沉淀。當(dāng)上述方法不適用或無效時輸注血小板。對遺傳性血小板功能失調(diào)的病人，過去經(jīng)常推薦輸注

18、HLA配合的血小板以預(yù)防 HLA同種免疫反應(yīng)。但是，血液成分在保存前去白細(xì)胞再輸給病人，HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率很低（見下），對無同種免疫反應(yīng)的病人，可能無需再輸注HLA配合的血小板。在格蘭茨曼血小板無力癥患者急救時盡管可能需要血小板治療，也應(yīng)考慮到出現(xiàn)較高的同種免疫反應(yīng)和隨后的血小板輸注無效的可能性，可考慮使用重組四a,因其在出血治療和格蘭茨曼血小板無力癥病人術(shù)前預(yù)防有效（Poo n等，1999 ）。7.1大量輸血當(dāng)輸入大約相當(dāng)于 2倍循環(huán)血量的濃縮紅細(xì)胞時，血小板的計數(shù)應(yīng)在 50x109/1 左右（Hiippalaetal , 1995）。推薦（C等，V級）對急性出血病人，一致認(rèn)為血小板

19、計數(shù)應(yīng)不低于 50x109/l （ BCSH 1988 ;血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會，1998; Steinsby 等，2000）。對于復(fù)合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人建議其計數(shù)水平應(yīng)提高到100x109/l （美國病理學(xué)協(xié)會特別發(fā)展委員會，1994; Horsey, 1997）。7.2彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血小板輸注是治療急性DIC的措施之一，針對血小板減少引起的出血。其他治療措施包括治療潛在疾病與凝血因子替代（BCSH 1992）治療。推薦（C等，W級） 經(jīng)常評估血小板計數(shù)及凝血因子檢測。對于理想血小板計數(shù)沒有一致標(biāo)準(zhǔn)，但在大容量失血中保持血小板計數(shù)>50x109/L 是一項合理的措施

20、。慢性DIC或無出血時，不能僅為了糾正血小板計數(shù)低而進(jìn)行血小板輸注。7.3心肺旁路手術(shù)自上屆BCSH的血小板輸注指南后還未有新發(fā)表的證據(jù)改變現(xiàn)有的心肺旁路（CPB后血小板輸注原則（BCSH 1992 ）。阿司匹林及其他環(huán)氧化酶抑制劑（即非固醇類抗炎藥，比如布洛芬）在CPB后增加術(shù)后出血的風(fēng)險。新藥clopidogrel通過拮抗ADP的促聚集作用而具有顯著的抗血小板效應(yīng)，對擇期手術(shù)血管重建患者可不用這兩類藥。不過越來越多的患者出現(xiàn)急性冠心癥狀而需要手術(shù)，這些藥具有重要的治療作用。此類患者服用這些藥物時，應(yīng)當(dāng)考慮使用抑肽酶。CPB患者預(yù)防性輸注血小板不是必需的。一項28例隨機調(diào)查表明 CPB后使用

21、血小板輸注并未減少失血或輸血需求（Simon等，1983）。微血管出血如持續(xù)的手術(shù)創(chuàng)口、 靜脈穿刺處滲血是血小板相關(guān)出血的標(biāo)志。這種情況通常是由于血小板減少癥，血小板計數(shù)低于 50X109/L 或獲得性血小板功能障礙。 CPB誘發(fā)短暫可逆的血小板功能紊亂， 其病理生理機制還未完全明了。盡管出血時間可反映體內(nèi)血小板功能，術(shù)前檢查并不能精確預(yù)測患者術(shù)后的過多出血。同樣，CPB后血小板數(shù)并不反映功能，還缺少合適的血小板功能檢測。在一些醫(yī)院使用血栓彈力描計器（throm-boelastograph ， TEG輔助決定合理的血小板輸注。推薦開展心血管手術(shù)的醫(yī)院，血小板應(yīng)容易獲取。 相同建議亦應(yīng)用于處理腹

22、主動脈瘤破裂等情況（國家術(shù)中死亡機密調(diào)查，2001 ）（ C等，W級）。血小板應(yīng)當(dāng)保留，供那些術(shù)后過量失血且排除手術(shù)原因的病人用（A等，1 b級）。術(shù)前監(jiān)測心血管手術(shù)患者時應(yīng)包括全面檢查是否有干擾血小板功能的治療措施。若有此類情況，需考慮是否延期手術(shù)，術(shù)間使用合適的藥物治療（抑肽酶）或是否需要血小板輸注。CPB后血小板輸注的臨床判斷基于微血管出血證據(jù)及過量術(shù)后失血（ Slichter , 1980）（均為C等，W級）。7.4肝移植手術(shù)肝衰患者由于合并凝血因子減少，纖維蛋白溶解增強及血小板減少癥導(dǎo)致止血功能降低。這種情況在肝移植中由于大量輸血及供者肝在重灌注時的纖溶亢進(jìn)而放大。當(dāng)前的實踐是使用

23、TEG指導(dǎo)血小板及其他成分輸血（MalleStt&Cox , 1992; Hunt, 1998），這將使成分輸血更為經(jīng)濟(jì)與有效（血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會，1998）。7.5免疫性血小板減少癥7.5.1自身免疫性血小板減少癥推薦（C等，W級）應(yīng)該為有威脅生命的出血的患者預(yù)先準(zhǔn)備血小板輸注，如胃腸道、生殖道出血，出血至中樞神經(jīng)系統(tǒng)或與嚴(yán)重血小板減少有關(guān)的其余部位（BCSH兒童、成人、懷孕婦女特發(fā)性血小板減少性紫癜觀察與處理指南）。*由于輸后的血小板生存期縮短，為保證止血需大量的濃縮血小板。另外治療措施如靜脈注射甲基強的松龍、免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)同時應(yīng)用，以盡可能減少出血風(fēng)險，提高血小板數(shù)量。7.5.

24、2新生兒同種異體免疫性血小板減少癥（NAIT）推薦（C等，川級）出生后臨床疑似NAIT病例的適合處理是盡快輸注相容血小板。延擱有效治療將導(dǎo)致嚴(yán)重的出血風(fēng)險（Letsky&Greaves , 1996）。不必等待實驗室結(jié)果證實診斷。輸注HPA-1a陰性、HPA-5b陰性濃縮血小板治療使治療耽擱最少，在95%NAIT病例中有效。若輸注HPA-1a陰性、HPA-5b陰性濃縮血小板治療無效，或已知HPA不相容是由HPA-1a、HPA-5b外的HPA類型引起，考慮 使用母親濃縮血小板。這些濃縮血小板須經(jīng)丫射線輻照（BCSH 1996）。出生后NAIT的另外治療方案不是最適宜的。隨機盲目”輸血小板

25、不大可能有效（Murphy&Allen1997）。只有1項研究使用靜注免疫球蛋白治療NAIT,治療反應(yīng)率75%,血小板數(shù)在24-48h后增加，而在此前嬰兒面臨 ICH 的風(fēng)險（Mudler-Eckhardt 等，1989 ）。必須獲取圍產(chǎn)期醫(yī)療部門的信息及建議：是否母親在前次妊娠時有NAIT史并正在考慮妊娠。出生前對NAIT更細(xì)致的考慮已超出此指南范圍。在上期 BCSH指南中已作出推薦（Letsky&Greaves , 1996）。7.5.3 輸血后紫癜（PTP還未進(jìn)行過PTP治療的隨機對照試驗。在個體中很難區(qū)分處理后反應(yīng)是由于治療或是自發(fā)緩解，因此 比較各種不同治療措施是復(fù)雜

26、的。推薦（C等，川級）大劑量靜注免疫球蛋白（2g/kg持續(xù)25 d）是現(xiàn)有的治療選擇，反應(yīng)率85%，血小板數(shù)目常迅速回升（Becker 等，1985）。血小板輸注通常不能提升血小板數(shù)目。但在急性期可通過大劑量以抑制出血尤其近期接受手術(shù)患者在對高劑量靜注免疫球蛋白治療有效以前。在急性血小板減少癥期無證據(jù)表明HPA-1a陰性濃縮血小板較隨機供者濃縮血小板更為有效，血小板劑量可能較供者血小板類型更重要。無證據(jù)顯示急性期輸血會延長或加重血小板減少癥。8. 血小板輸注禁忌癥8.1血栓性血小板減少性紫癜（TTP）BCSH正在準(zhǔn)備血栓性微血管病溶血性貧血的診斷與治療指南。血小板輸注短暫地與 TTP加重有關(guān)，

27、因此除非有威脅生命的出血，否則是禁忌使用的（ Gordon等，1987; Harkness等，1981 ）。8.2肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）HIT是藥物誘導(dǎo)的免疫性血小板減少癥，常引起嚴(yán)重血栓（Warkentin 等，1998）。由于會導(dǎo)致急性動脈血栓所以不應(yīng)輸注血小板（ Babcock等，1976; Cimo等，1979）。9. 節(jié)約使用血小板輸注的方法降低血小板輸注閾值從 20X109/L至10X109/L。預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降低至5X109/L，但需具備精確計數(shù)血小板的常規(guī)方法。遵照血小板使用規(guī)程（上述）。局部審核血小板輸注的使用。急性白血病強化治療中氨甲環(huán)酸可減少血小板使用，但在此

28、研究中血小板輸注是基于治療性的而不是預(yù)防性(Shpilberg ,1995)。氨甲環(huán)酸對于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情況下，因 為可能形成輸尿管阻塞?；熁蚋杉?xì)胞移植后的血小板減少癥，使用細(xì)胞生長因子在未來是可能的。將單采血小板分裝以減輕兒童患者(或成人)對于供者的暴露。在血小板減少癥患者出血時糾正伴發(fā)的凝血障礙。盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥。CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和血栓彈力圖(thromboelastogram )，并根據(jù)工作步驟糾正異常。術(shù)中使用抑肽酶及氨甲環(huán)酸。外科出血盡早處置。10. 血庫文檔與規(guī)范下述建議參照 BCS

29、H全血與成分血使用及輸血患者處理指南( BCSH 1999)。10.1 需求申請血小板應(yīng)由患者的主治醫(yī)生或其指定助手申請。申請單樣式、血型測試樣本應(yīng)包含患者全部身份細(xì)節(jié)： 姓名、生日、性別、患者號碼(根據(jù)情況可為住院號或急診號)。更好的患者識別標(biāo)記是使用唯一號碼 如NHS號。應(yīng)提供申請的理由。若申請不符合當(dāng)?shù)氐难“孱A(yù)約指南，在接受申請前應(yīng)通知負(fù)責(zé)血庫的血液學(xué)顧問或其助手。醫(yī)院需具有申請?zhí)厥庋撼煞莸恼撸缪据椪?，CMV血清陰性血(BCSH 1999)?？傮w上，每次申請前在申請單上應(yīng)注明特殊需求。 特殊需求應(yīng)保存在醫(yī)院血庫的電腦里。 接受申請時，醫(yī)院血庫工作人員 應(yīng)檢查是否有特殊需求。10.

30、2標(biāo)記與歸檔產(chǎn)品標(biāo)簽(上述)患者識別標(biāo)簽包括 姓名生日住院號病人ABO血型病人RhD血型唯一供者號血小板需求日期若需要，輻照標(biāo)簽要標(biāo)明輻照日期若需要，有HLA相容標(biāo)簽若需要，標(biāo)簽標(biāo)明血小板保存在PSM中或經(jīng)洗滌，并標(biāo)出新的過期時間日期。10.3血小板選擇下述建議是在上一期關(guān)于 ABO和RhD不相容血小板輸注指南（BCSH 1992;國家血液署輸血醫(yī)學(xué)臨床政策組，2000）及最近的臨床實踐（Menitove，2002 ）基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的。10.3.1 ABO 配合選擇與患者 ABO血型相同供者濃縮血小板，且只要可能即使用ABO相同血小板（B等，川級）。在一些研究中，ABO不相容血小板輸注后，

31、血小板計數(shù)增加值減少， 但對于血小板輸注的止血有效性而 言臨床意義不甚明顯。使用 ABO不同血小板在輸血實踐中是可接受的（ C等，W級）尤其濃縮血小板 供應(yīng)短缺，或當(dāng)需要 HLA相容時，HLA相配最好而ABO不相合。政策規(guī)范中在一些情況下允許使用ABO不相同濃縮血小板較單一使用ABO相同血小板能避免浪費，而且醫(yī)院血庫據(jù)此能更有效管理濃縮血小板庫存。若O型血小板經(jīng)檢測標(biāo)簽陰性 -無高滴度抗 A、抗（B等，川級）則可用于 A、B和AB型患者。 值得注意的是無公認(rèn)的檢測高滴度抗A、抗B的實驗方法，亦無明確的實驗室操作指南。醫(yī)院血庫及臨床使用者必須意識到由于O型濃縮血小板輸注給其他血型患者可能引起的溶

32、血。使用ABO不同濃縮血小板輸血可能會引起血小板輸注無效（B等，川級）。10.3.2 RhD 不相容RhD陰性患者應(yīng)當(dāng)盡可能輸注RhD陰性濃縮血小板，尤其對未達(dá)到更年期的婦女（B等，川級）！若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女，推薦使用抗 D抗體（B等，川級）。250IU抗D劑量可在6周內(nèi)封閉5個成人RhD陽性血小板治療劑量，對血小板減少癥患者要皮下注 射?；加醒合到y(tǒng)疾病的 RhD陰性男性或無懷孕可能的婦女接受RhD陽性濃縮血小板，不必使用抗D抗體。10.3.3 丫輻照輸血的重大危險調(diào)查計劃（SHOT草案前5例報告數(shù)據(jù)表明輸血相關(guān)移植物抗宿主病（ TA-GVHD是輸 血導(dǎo)致死亡的

33、最常見原因。根據(jù)成分血輻照指南，有TA-GVHD危險的患者應(yīng)接受輻照血小板（ BCSH1996 ）。醫(yī)院有必要以相關(guān)規(guī)程保證此類患者接受輻照成分血。對于過去接受多人負(fù)責(zé)治療的患者， 或患者因臨床事件而可能接受輻照血的不確定性，使得實際操作很難。國家輸血所輸血醫(yī)學(xué)臨床規(guī)范組因此已準(zhǔn)備經(jīng)BCSH批準(zhǔn)的信息手冊及卡片，可通過 國家輸血所醫(yī)院部獲取。推薦（均為C等，W級）上期BCSH指南（BCSH 1996）中目錄下患者接受成分血須經(jīng)輻照。患者接受輻照血需給予信息手冊與 卡片，對輻照血的申請需保存在血庫記錄中。10.3.4 CMV血清學(xué)陰性血小板輸血傳播CMV感染在免疫受損 CMV血清學(xué)陰性患者中可引

34、起明顯的發(fā)病率和死亡率。使用CMV血清學(xué)陰性供者成分血是預(yù)防輸血中CMV傳播一種標(biāo)準(zhǔn)方法。近期協(xié)會大多數(shù)意見認(rèn)為CMV血清學(xué)陰性妊娠婦女，宮內(nèi)輸血，CMV血清學(xué)陰性異基因造血干細(xì)胞移植受者應(yīng)使用CMV血清學(xué)陰性（及白細(xì)胞去除）血。CMV血清學(xué)陰性血亦適用于實體器官移植受者、CMV血清學(xué)陰性患者但可能接受異基因造血干細(xì)胞移植或 HIV 感染者（Lapaucis 等,2001 ; Sayer 等，1992）。使用CMV血清學(xué)陰性成分血可減少危險組CMV感染發(fā)生率約13%，但不能完全預(yù)防輸血傳播CMV(Hillyer 等，1994 ； Goldman&Delage, 1995)。這可能是有時

35、不能檢測出低水平抗體，早先感染供者 抗體清除，或成分血從最近感染供者中制備。對使用白細(xì)胞去除成分血阻止 CMV經(jīng)輸血傳播一直存在關(guān)注與爭議 (BCSH 1998; Pamipmon等，2000)。 多項研究表明，血液成份去除白細(xì)胞可在新生兒和急性白血病骨髓移植患者中成功阻止輸血傳播CMV感染(Hillyer 等，1994； Goldman 和 Delage ， 1995； PamipMon 等，1999)。此外，一項前瞻性調(diào)查認(rèn)為，骨髓移植患者床邊濾器去除白細(xì)胞與使用CMV血清學(xué)陰性成分血同樣有效(Bowden等，1995)，但研究結(jié)果的解釋存在爭議，并未廣泛接受。近期觀察發(fā)現(xiàn)，異基因干細(xì)胞

36、移植患者接受保存前白細(xì)胞去除及CMV血清學(xué)陰性濃縮血小板，在預(yù)防輸血傳播CMV上無差別(Ronghe 等，2002)。推薦(均為C等，W級)所有宮內(nèi)及新生兒輸血均需CMV血清學(xué)陰性與白細(xì)胞去除(BCSH 1997)。有原發(fā)感染CMV或CMV復(fù)發(fā)感染危險的患者應(yīng)根據(jù)患者臨床主治醫(yī)生的建議使用白細(xì)胞去除或CMV血清學(xué)陰性血。10.3.5紅細(xì)胞T抗原激活的處理由于紅細(xì)胞膜上唾液酸殘基減少，激活紅細(xì)胞T抗原。這種現(xiàn)象在獻(xiàn)血者中檢測的概率可達(dá)到1/180 ,在患壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒和患有其他細(xì)菌感染的兒童中更為常見。雖然一些病例報道提示T抗原激活和溶血存在某種聯(lián)系，但二者之間沒有建立明確因果關(guān)系(C

37、ookston等，2000; Eder&Manno,2001 ; Ramasethu 等，2001 )。對于是否需要使用洗滌血液成份和低滴度抗-T新鮮冰凍血漿治療 T抗原激活的病人，目前還有爭議(Crcokston 等，2000; Eder&Manno, 2001; Ramasethu 等，2001 )。洗滌血小板以除去血漿中的抗-T其有利之處應(yīng)當(dāng)和其不利之處如：洗滌所需時間造成的輸血延遲、洗滌過程中的血小板損失和對血小板止血功能的影響做比較權(quán)衡。即將出版的BCSH關(guān)于新生兒和兒童的輸血指南將就這一問題提供更多詳細(xì)建議。11. 輸注給成人預(yù)防性輸注血小板時，推薦使用1個單位的成

38、人治療劑量。如果不出現(xiàn)血小板輸注無效，這將使體內(nèi)血小板水平增加 20x109/1。當(dāng)血小板用于治療活動性出血，可能需要更大劑量；血小板輸注的 劑量和頻率取決于個體情況，無法提供通用建議。以下推薦均為C等，W級：11.1對血小板的檢查醫(yī)院血庫工作人員在發(fā)血前必須對濃縮血小板做檢查，檢查時要特別注意：血袋是否完好，檢查端口和接縫是否有泄漏。是否有明顯的顏色異常和渾濁(提示可能有細(xì)菌污染)。建議操作血小板輸注的工作人員在輸注前做同樣檢查，如果發(fā)現(xiàn)任何異常，把血退回血庫(BCSH 1999)。11.2輸血持續(xù)時間建議血小板輸注的時間應(yīng)當(dāng)在30分鐘以上(BCSH 1992; BCSH 1999)。在兒科

39、輸血中，相當(dāng)于輸血速度為 20-30ml/kg/hr。11.3劑量的計算大多數(shù)成年患者，通常都給予1個單位的濃縮血小板。年齡較小的兒童（20kg），給予10-15ml/kg 直至1個成人劑量的濃縮血小板；年齡較大的兒童，應(yīng) 當(dāng)使用1個成人劑量的濃縮血小板。如果需要，可以更詳細(xì)的計算血小板劑量（ X109）。即：需要的血小板計數(shù)增加量（ PI ），病人的血液 容量（BV,單位為升，估計方法為：病人體表面積 X2.5，或成人按70ml/kg 計算），校正因子（F） 0.67 （約33%的血小板進(jìn)入脾），計算公式為：劑量=PIXBVxF-1例如，一位病人血液容量為 5升，血小板計數(shù)需要增加 40x1

40、0/1 ，則需要輸注300x109即3x1011劑 量的血小板。臨床醫(yī)生和醫(yī)院血庫工作人員應(yīng)當(dāng)可以知道諸如濃縮血小板的血小板平均數(shù)量及范圍之類 的信息。11.4輸注裝置/過濾器輸注濃縮血小板時，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的血液或血小板輸注裝置。已經(jīng)用于輸血的裝置不能再用來輸注濃縮血小板（BCSH 1999）。通過注射器為新生兒或胎兒輸血時，應(yīng)當(dāng)使用網(wǎng)式過濾器。11.5輸血時的監(jiān)護(hù)應(yīng)當(dāng)告知病人輸血可能的并發(fā)癥和報告任何不良反應(yīng)的重要性。輸血時評估病人情況的最好方法往往是對病人進(jìn)行觀察（BCSH 1999 ）。建議在輸濃縮血小板之前，先對病人做基本檢查（脈搏、體溫、血壓）。每次輸注開始后15分鐘，測量病人脈搏和

41、體溫（BCSH 1999 ）。輸血結(jié)束時，應(yīng)當(dāng)再測量病人的脈搏、體溫和血壓。11.6不良反應(yīng)的處理在BCSH關(guān)于輸血和輸血病人的管理指南中，給出了輸血反應(yīng)及其處理的一些實例（BCSH 1999）。即將出版的BCSH關(guān)于輸血反應(yīng)調(diào)查和處理的指南中，將給出更詳細(xì)的建議。推薦（均為C等，W級）：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定有關(guān)輸血后不良反應(yīng)的處理及報告制度，包括向SHOT （輸血的重大危險調(diào)查計劃）報告。如果懷疑病人發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即停止輸血。立即聯(lián)系有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并記錄病人的體溫、脈搏和血壓（BCSH 1999）。根據(jù)輸血反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度做進(jìn)一步處理。輸血小板前，病人術(shù)前常規(guī)用藥中不應(yīng)當(dāng)包括氫化可的松及氯

42、苯那敏（BCSH 1992 ）。12. 輸注血小板的效果效果的監(jiān)控：應(yīng)當(dāng)對病人接受血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控，這可以作為進(jìn)一步血小板支持性治療的指導(dǎo)，雖然目前沒有證據(jù)表明，對輸血小板的效果進(jìn)行監(jiān)控及采取相關(guān)行動減少了出血發(fā)生的可能（Schiffer 等，2001 ）。如果因為病人在出血而輸血小板，衡量輸血有效性的最重要的指標(biāo)是臨床效果。應(yīng)當(dāng)通過測量輸血后血小板計數(shù)的增加來評估預(yù)防性輸注血小板的效果。根據(jù)病人的大小和血小板輸注的多少，有多個公式可以計算血小板計數(shù)的增加值，包括：血小板回收血小板回收百分率（R）可以通過血小板增加值X109/L （ PI），血容量（BV單位：升）和血小板劑量X109（ P

43、D 計算：R（%） =PlxBVxPD-1x100校正的血小板計數(shù)增加值血小板計數(shù)校正增加值 X109/I （CCI）可以通過血小板計數(shù)校正增加值（ PI），病人體表面積（BSA 單位平方米）和血小板劑量X1011 （ PD計算：CCI=PlxBSAxPD-1一次成功的血小板輸注在病情穩(wěn)定的病人身上血小板回收率約67%,但是判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時后30%，輸注20-24小時后20%, CCI標(biāo)準(zhǔn)為：輸注1小時后7，5x109/1，輸注 20-24 小時后 4，5x109/1。雖然使用這些公式計算輸注血小板的效果，對保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫(yī)

44、療實踐中應(yīng)用是不可行的，因為每袋濃縮血小板的血小板數(shù)量并不知道。在醫(yī)療實踐中，如果預(yù)防性輸注血小板無法使血小板計數(shù)值達(dá)到預(yù)定值，則可以認(rèn)為此次輸血小板效果不佳（Schfffer 等，2001 ）。此外，對沒有出血的住院病人進(jìn)行輸注1小時后血小板計數(shù)是很不方便的。評估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計數(shù)。評估門診病人的輸注血小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計數(shù)，所得結(jié)果和輸注血小板后1小時計數(shù)是一樣的（O'Connell等，1988）。13. 血小板輸注無效血小板輸注無效的特征是多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效

45、果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。14. 血小板輸注無效的原因有多種原因可以導(dǎo)致血小板輸注效果不佳，可以分為免疫和非免疫兩類。主要的免疫原因是HLA同種免疫反應(yīng)，這在有妊娠史的女性中常見。其他免疫原因包括 HPA（人類血小板抗原）同種免疫反應(yīng)，ABO 血型不合，血小板自身抗體和藥物相關(guān)的血小板抗體（Novotny，1999）。同種免疫血小板輸注無效主要由HLA抗體引起，不過，因為血液成份去除白細(xì)胞以及采用更積極的療法治療惡性血液病和其他癌癥，其發(fā)生率已經(jīng)下降（Brand，2001 ）。目前血小板輸注無效的主要原因是非免疫性的臨床因素引起血小板壽命縮短，例如，感染及用抗生素和抗真菌藥物治療DIC和脾腫大（Bishop 等，1988； Doughty 等，1994）。HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率因下列情況而異：輸注血液成份的類型，病人的基本情況、妊娠史和輸血史。例如，再生障礙性貧血患者 HLA同種免疫反應(yīng)的發(fā)生率就比急性白血病患者高（ Holohan等，1981）。 減少血小板輸注同種免疫反應(yīng)的實驗（1997）發(fā)現(xiàn)：給急性粒細(xì)胞白血病患者輸注未去白細(xì)胞的血液成份，無妊娠史的病人 HLA同種免疫反應(yīng)發(fā)生率為 33%，有妊娠史的病人為 62%;輸注去白細(xì)胞的血液 成份的病人中，其發(fā)生率分別為9%和32%