多發(fā)傷護(hù)理查房詳解學(xué)習(xí)資料

1、多發(fā)傷護(hù)理查房詳解重點(diǎn)解決問題：針對(duì)患者病情，制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃目的：了解多發(fā)傷病人的護(hù)理要點(diǎn)致傷因素致傷因素,交通事故傷交通事故傷：各種交通工具。墜落傷墜落傷：高處墜落 。鈍器傷鈍器傷 ：鈍器打擊等。擠壓傷擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷穿通傷：銳器傷、槍械等。燒傷燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)14 523傷情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高。傷 因復(fù)雜，傷情重范圍廣。容易漏診和誤診。在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾。休克和低氧血癥發(fā)生率高。1X線檢查2超聲檢查3CT及MRI4內(nèi)鏡檢查輔助檢查輔助檢查5各種穿刺術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)骨盆部位損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷脊柱損傷肢體損傷

2、軟組織損傷凡因同種傷因而致兩種損傷以上者為多發(fā)傷凡因同種傷因而致兩種損傷以上者為多發(fā)傷顱腦損傷面部損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩。脫離危險(xiǎn)環(huán)境脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)性出血處理活動(dòng)性出血處理創(chuàng)傷性氣胸處理創(chuàng)傷性氣胸傷口處理及保存好離斷肢體傷口處理及保存好離斷肢體抗休克抗休克現(xiàn)場(chǎng)觀察現(xiàn)場(chǎng)觀察多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)：身體平衡，注意安全途中監(jiān)護(hù)：實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道通暢。 近年來的大量臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得

3、到及時(shí)、有效的救治，將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率大大提高，因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一小時(shí)又被稱為“黃金黃金1小時(shí)小時(shí)” 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)一、現(xiàn)場(chǎng)急一、現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理救護(hù)理二、安全轉(zhuǎn)二、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)護(hù)三、院內(nèi)急三、院內(nèi)急救護(hù)理救護(hù)理四、各系統(tǒng)四、各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理理實(shí)施檢診程序，及早明確診斷建立靜脈通道有效止血給予心電監(jiān)護(hù) 輔助檢查 做好術(shù)前準(zhǔn)備病史匯報(bào)病史匯報(bào)入院情況介紹 陳燕，男，41歲，住院號(hào)：257551.系“車禍傷致全身多處疼痛、流血伴肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)”于2016年3月14日9：50入院，來時(shí)T:36；P：1

4、02次/分；R:16次/分；BP：131/85mmHg;SPO2:98%。神志清楚，對(duì)答切題，查體合作，痛苦面容，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚多處軟組織挫裂傷伴流血，頭面部腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼瞼結(jié)膜無蒼白，口鼻腔未見異常分泌物，頸無抵抗，未見頸靜脈怒張，腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。右前臂腫脹、畸形，屈伸活動(dòng)受限，左下肢外旋短縮畸形，左髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，余肢體未見明顯畸形，雙側(cè)巴氏征( -) 診斷診斷診斷重型顱腦損傷左側(cè)多發(fā)肋骨骨折左側(cè)股骨勁骨折右側(cè)橈骨骨折全身多處軟組織挫裂傷高血壓病病情演變病情演變3月15日生命體征平穩(wěn)，3:00T:38

5、.5給予物理降溫9：00神志轉(zhuǎn)清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除氣管插管。尿量3850ml,硬膜外引流5ml。3月16日 體溫：37.1，尿量2850ml，硬膜外引流6ml 。3月17日10：00拔出硬膜外引流管，尿量2600ml。3月20日患者轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。 3月14日頭顱+胸部CT示左側(cè)硬膜外血腫，予以完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行左側(cè)顳頂枕硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后帶氣 管插管硬膜外引流管返回，接呼吸機(jī)輔助呼吸，17:00試行脫機(jī)，氧合自主呼吸維持可。入科后收縮壓112145mmHg,舒張壓68 89mmHg,尿量1600ml,硬膜外引流50ml。 輔助檢查

6、輔助檢查X線示右側(cè)尺橈骨骨折，左側(cè)股骨頸骨折CT示硬膜外血腫，左側(cè)肋骨骨折實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查查體神志：清楚，對(duì)答切題瞳孔：等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏頭面部：稍腫脹，有擦傷，頭部引流管一根，引流出血性液體頸部：頸無抵抗，未見頸靜脈怒張腹部：腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及四肢：右前石膏固定，左手背創(chuàng)面干燥，左下肢牽引在位 ，末梢循環(huán)可，針眼處滲血泌尿系統(tǒng)：尿管引流出小便色黃澄清。皮膚：全身皮膚多處軟組織挫裂傷護(hù)理診斷護(hù)理診斷措施措施目標(biāo)目標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)一、清理呼吸道無效一、清理呼吸道無效相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施與氣管插管、痰液不能自行

7、咳出有關(guān)與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn) 密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 按需吸痰。按需吸痰。 病情允許時(shí)抬高床頭病情允許時(shí)抬高床頭30-45。 適宜的氣道濕化。適宜的氣道濕化。 遵醫(yī)囑給予化痰藥物遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索氨溴索)運(yùn)用。運(yùn)用。氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液二、氣體交換受損二、氣體交換受損評(píng)估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率等并記錄評(píng)估觀察病人的呼吸、形態(tài)、頻率等并記錄注意病人的神志變化注意病人的神志變化給

8、予半臥位給予半臥位指導(dǎo)病人呼吸指導(dǎo)病人呼吸病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難病人呼吸平穩(wěn)，無胸悶病人呼吸平穩(wěn)，無胸悶相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān)與多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷有關(guān)三、有效循環(huán)血量不足相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。快速輸入膠體、等滲鹽水。快速輸入膠體、等滲鹽水。密切觀察硬膜外引流管、血壓變化、密切觀察硬膜外引流管、血壓變化、尿量的變化。尿量的變化

9、。體液不足得到糾正體液不足得到糾正患者皮膚紅潤(rùn)，血紅蛋白呈上升趨勢(shì)患者皮膚紅潤(rùn)，血紅蛋白呈上升趨勢(shì)與外傷致多處出血有關(guān)與外傷致多處出血有關(guān)四、有感染的危險(xiǎn)四、有感染的危險(xiǎn)患者未發(fā)生感染患者未發(fā)生感染相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施與留置各種管路、外傷有關(guān)與留置各種管路、外傷有關(guān)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色

10、、性質(zhì)和量。做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格控制探視人員等。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。目前患者未發(fā)生感染目前患者未發(fā)生感染五、舒適的改變五、舒適的改變-疼痛疼痛與外傷和骨折有關(guān)與外傷和骨折有關(guān)用藥后患者訴疼痛較前好轉(zhuǎn)用藥后患者訴疼痛較前好轉(zhuǎn)相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施患者疼痛感減輕患者疼痛感減輕遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：芬太尼、嗎啡等應(yīng)用遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：

11、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適保持床單位清潔干燥，舒適進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔六、皮膚完整性受損六、皮膚完整性受損受損處皮膚干燥，未發(fā)生壓瘡受損處皮膚干燥，未發(fā)生壓瘡相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡皮膚擦傷處每日換藥。皮膚擦傷處每日換藥。使用氣墊床。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

12、。七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)七、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)目前患者轉(zhuǎn)入腦外科前未發(fā)生下肢深靜脈血栓目前患者轉(zhuǎn)入腦外科前未發(fā)生下肢深靜脈血栓相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理措施護(hù)理措施與骨折及長(zhǎng)期臥床有關(guān)與骨折及長(zhǎng)期臥床有關(guān)患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓密切觀察患肢皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、密切觀察患肢皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指端血運(yùn)、溫度變化。溫度變化。抬高患肢抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生水腫。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予高維生素、高蛋白、低脂飲食給予高維生素、高蛋白、低脂飲食八、恐懼八、恐懼患者克服恐懼心理，積極