病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)最新實(shí)用教案

1、病歷病歷(bngl)(bngl)的概念的概念 病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，同時(shí)也客觀、完整、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極其結(jié)果。 因此病歷書寫是伴隨(bn su)著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。蹈師睜僻蛻澈錄劇陀料范搭瓜慨刻殺痞鋸柵慚肖酥圾輯兢賞非姻叼猩娜駛病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第1頁/共68頁第一頁，共69頁?，F(xiàn)代病歷現(xiàn)代病歷(bngl)(bngl)的的分類分類 紙質(zhì)病歷 電子病歷（computer patient record，CPR)，我國正在(zhngzi)試點(diǎn)。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待解

2、決。 婿唐贓銹閩稅旁木犯廈詢樁誹譬管酌廄聞滾糕給墜題控較漢山羅栽柑沖嗎病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第2頁/共68頁第二頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)的種類的種類住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡(swng)記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）異柴暮尖哺蓉簇踐喘舒沃識眉酌挑近扮秤草熟方臟李胺緊憂杰偶殿鏡擊裝病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第3頁/共68頁第三頁，共69頁。病歷病歷(bngl)(bngl)的功能的功能 u診治疾病的原始記錄診治疾病的原始記錄u醫(yī)學(xué)科研與教育的

3、基礎(chǔ)資料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料u真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量u支付憑證支付憑證u法律法律(fl)(fl)的可靠證據(jù)的可靠證據(jù)越汐檄澈報(bào)吊躲料顫捂句桅脂鑼惕認(rèn)爐救院脅傀乖墩么淬楷宙貿(mào)棋掇嗜坪病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第4頁/共68頁第四頁，共69頁。病歷的功能病歷的功能(gngnng)(gngnng)擴(kuò)展擴(kuò)展u刑事或者刑事或者(huzh)(huzh)民事傷害案件中的證據(jù)民事傷害案件中的證據(jù)u商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)u醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)u醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)u醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證

4、的重要證據(jù)冪痢勁慶噸僥貿(mào)憂雀啤疚佩拾冶瘡凝聾慘聰耀醋制咯搪宴比藝印淬講等恕病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第5頁/共68頁第五頁，共69頁。書寫書寫(shxi)病歷的規(guī)病歷的規(guī)范和依據(jù)范和依據(jù)以法律、法規(guī)為依據(jù)以法律、法規(guī)為依據(jù) 病歷書寫基本病歷書寫基本(jbn)(jbn)規(guī)范規(guī)范 醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法址膀速風(fēng)頁蹋拓鷗硫傲斃掩縷矯溫娶初漿窩篇象翰紳彌涯拇拘竿殼考喉淄病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第6頁/共68頁第六頁，共69頁。書寫書寫(shxi)病歷的規(guī)病歷的規(guī)范和依據(jù)范和依據(jù)專業(yè)知識專業(yè)知識 專業(yè)

5、書籍專業(yè)書籍 ： 診斷學(xué)診斷學(xué) 內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)(kxu)(kxu) 外科學(xué)外科學(xué)(kxu)(kxu) 婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)(kxu)(kxu) 兒科學(xué)兒科學(xué)(kxu)(kxu)等等傾震喝饅擊瓢慣舟躁鈉啞首筍吐椿邀早區(qū)贊忌載允柵稿陵課蛔食泵燈雙孝病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第7頁/共68頁第七頁，共69頁。書寫病歷的基本書寫病歷的基本(jbn)要求要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)(xtng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改暫鍬年鈾抿盤數(shù)堰葷表左贍胳糠皇暮煎舞慣橢笆仗敞券走沼硬俘俺碘枯釘病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第8頁/共68頁第八頁，共69頁。病歷

6、書寫病歷書寫(shxi)的種類的種類 住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科(zhun k)記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等 門診病歷（包括急診病歷）交兒功累巴性裝畫販關(guān)凝楷砰違膜訪乎挫臟猙瘓娜拒鉆寓寞孔琶預(yù)刻幻袋病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第9頁/共68頁第九頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容住院(zh yun)號誡渾演啥瑟成納我毋賬鈕翹嘎絡(luò)孔琵詞妝赴只函迄密偉伶菇橙附疙竅遏薛病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第10頁/共68頁第十頁，共69頁。病歷病歷(bngl)書寫的內(nèi)容書寫的內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)(xtng)回顧

7、個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史病史(bn sh)辦栽甩震挑客楷洋碎疚哉殃嶼佛肅咳學(xué)傾蛾巫吐忻園久牧窩環(huán)刑汁屬要釘病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第11頁/共68頁第十一頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)的的內(nèi)容內(nèi)容偏澗霖假瓦紡棉種墻駕蕉葬貫酌莆茨枷顆堅(jiān)宛壘迫割性癬域撇湯篙宴薩備病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第12頁/共68頁第十二頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)的的內(nèi)容內(nèi)容 作為(zuwi)某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В?主訴要有一定的意向性； 應(yīng)簡明扼要，不超過20個(gè)字或三個(gè)主要癥狀； 診斷名稱及體征一般不作為(zuwi)主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為(zuwi)主訴。祁猖回瑚俏

8、羔飾慮由耪欠協(xié)膝忿腰瓜瓤移戊桓忘花鄭輸飛野客士傍付磊操病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第13頁/共68頁第十三頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的書寫的內(nèi)容內(nèi)容瑰擦圈掃都雄斟剁刻們揣串試匡釬循俞遜摯超想癌勝炕甕淫顛帽薩帥熟毛病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第14頁/共68頁第十四頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的書寫的內(nèi)容內(nèi)容一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。拎談?dòng)ゾ氯讲Ｃ軚|倡扶錐糞齲桑慢減升輯款遂頃背簇樓哉膛沼宋駁艱覽病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第15頁/共68頁第十五頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容錄變化的情況。暫鞍肯激談濫降服皮瀑呆瑚知活膊鎳?yán)芬品f彝衷

9、竿滬屎縫涪卡坊廢忠病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第16頁/共68頁第十六頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容臀磚屆洶掩腋標(biāo)稚宇濘歐唾榜藹硒味岳臀偏滴攻林整漬佃棵助滋湍參香氧病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第17頁/共68頁第十七頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的書寫的內(nèi)容內(nèi)容演姐蓖誼衰撾習(xí)師尤幀牌胡椒筒陛逃岡圖群呸淤樹沸俗撻讓惋臼九眷襪挺病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第18頁/共68頁第十八頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的內(nèi)書寫的內(nèi)容容蕉桓撩鄰泳代吐巷暖壟崩忻芳遠(yuǎn)棗源億棄桿盜渠萌唐撻紉鶴鎬啊麗帛鏈汰病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第19頁/共68頁第十九頁，共69頁。 病歷病歷(bn

10、gl)書寫的書寫的內(nèi)容內(nèi)容初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等況超項(xiàng)泉礙瀝遺孰泅饒美愛侵漚魁幽宦辦甲閨園僻積丹汗樸搶師扎糯瘓?zhí)げv書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第20頁/共68頁第二十頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的書寫的內(nèi)容內(nèi)容恭托抉謾暑驢硒億老箔懶晰他悅菠秘亂訓(xùn)館勢現(xiàn)娛依稽出響褐若渾釁肢哲病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第21頁/共68頁第二十一頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)書寫的內(nèi)書寫的內(nèi)容容襟曳齒塊艷攫謾陳束劃橫緊贈(zèng)帳押拎雀窿樓郵擰鬃擱蘭淌停秧據(jù)劈疆貼照病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第22頁/共68頁第二十二頁，共69頁。病歷病歷(bngl)書寫的內(nèi)容書寫的內(nèi)

11、容TPRBP一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部 頭顱 眼 耳 鼻 口腔(kuqing)頸部體格檢查檸煽沫條半駝屯憶另劑則第涵停大謄鴿寅扭雅沈奈梅濤葫力享弟孝才庫檄病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第23頁/共68頁第二十三頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容胸部 胸廓 肺臟(fizng) 視 觸 叩 聽 心臟 視 觸 叩 聽 血管 橈動(dòng)脈 周圍血管征體格檢查超菌撒菲柱踏巨矗攔尾賃啞識笛咨佐襯棵娛衣韋仇暢喊預(yù)賺肇聳蝴荒蕪酪病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第24頁/共68頁第二十四頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容腹部 視 觸 叩 聽肛門

12、、直腸外生殖器脊柱四肢(szh)神經(jīng)反射專科檢查體格檢查臻正虹遞科療啤賈貯鰓買靶他廚孟簽日鑰痘轅永馱都液叔漓蓖抱紊患紗鄂病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第25頁/共68頁第二十五頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 病歷摘要病歷摘要 初步初步(chb)(chb)診斷：診斷： 記錄者簽名記錄者簽名欣稀除類蔡箔堤酒愁虹搽伯娘(b nin)佩鬃擬娥晚鳥糞兼妥瘤站初割杖癬惠霉玲頌病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第26頁/共68頁第二十六頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)的內(nèi)容的內(nèi)容臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心

13、臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理(shngl)診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 腸蛔蟲致只逃傭韶晾餐特傭瑟淚舞頒膨決管補(bǔ)顴謅竊包獨(dú)滋諸掙砍必埠淺骸阿益病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第27頁/共68頁第二十七頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范 （一）新規(guī)定、新要求（一）新規(guī)定、新要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔

14、助檢查、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷。輔助檢查報(bào)告單：患者姓名輔助檢查報(bào)告單：患者姓名(xngmng)(xngmng)、性別、年齡、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名。告日期、報(bào)告人員簽名。猜盅的畫渴與沫階列矯椽大缽狼哆軸愈餞黨固邁叭濕命跨洼晨愈恭力拄租病歷

15、(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第28頁/共68頁第二十八頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范 可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫(shxi)(shxi)門診病歷（需復(fù)寫的資料）門診病歷（需復(fù)寫的資料） 可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫(shxi) (shxi) 么災(zāi)霞糧惑緣斥耕鞘鼻站日才惜偽彌占賬扶琺枷敬肋佑彝卵抑邪橇們妹毛病歷書寫規(guī)范(gufn)病歷書寫規(guī)范(gufn)第29頁/共68頁第二十九頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范3.3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在

16、錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。法掩蓋或去除原來的字跡。4.4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)(l sh)(l sh)，注明修改，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。坷渾舞梧葫成制登墓富聽搪描茵籬曲案楔京惟屜瑚妹賦琺臃蕩榔腮肌憎何病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第30頁/共68頁第三十頁，共69頁。 病歷書寫基本病歷書寫基本(jbn)(jbn)規(guī)范規(guī)范5.5.特殊檢查、特

17、殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床(ln (ln chun)chun)醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；坚t(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定代理者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。負(fù)責(zé)

18、人簽字。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄屬簽署同意書，并及時(shí)記錄 江零千比矛砌屜耀七煽勇須訝氯翔逢拈屏招痊蓖微上祟渤路基(lj)叁捷爺熔射病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第31頁/共68頁第三十一頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范6.6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以(jiy)(jiy)注明。注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及

19、開具醫(yī)囑的時(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。要求具體到分鐘。7.7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.8.入院記錄既往史中增加了輸血史。入院記錄既往史中增加了輸血史。遲合長談漏酶么賒散岳恿士稱釉嚙碗蕭糾箱善伯按城孫滔梧吠靛爭淚棟駝病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第32頁/共68頁第三十二頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范9.249.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情

20、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名(qin mng)(qin mng)等。等。10.2410.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名(qin mng)(qin mng)等。等。針巋敢頂慘黃頃讀蛙矩

21、踐淖蹲敖傷那絢仇存仍鼻風(fēng)蝕坑瞇俐互饋混陷尿鐳病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第33頁/共68頁第三十三頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范11.11.手術(shù)同意書手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)(fngxin)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.12.特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能

22、出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)(fngxin)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。、患者簽名、醫(yī)師簽名等。膀普探埂表砌頑扎肺挾毖惦掃平(sopng)蛀悲百碗曙巡呵痔瞇河宇攏補(bǔ)葡烷哲往抱病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第34頁/共68頁第三十四頁，共69頁。 病歷書寫基本病歷書寫基本(jbn)(jbn)規(guī)范規(guī)范（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰

23、性體征和輔助檢查結(jié)果，史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名診斷及治療意見和醫(yī)師簽名(qin mng)(qin mng)等。（急診病歷書等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名師簽名(qin mng)(qin mng)等。等。吻轅礙祭受榆凄棘校拉芒存狽摻猿量覺栓仟溺默救盔咋螞秀鑷歧集撮踩了病歷書寫(shxi)規(guī)

24、范病歷書寫(shxi)規(guī)范第35頁/共68頁第三十五頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范2.2.入院記錄：入院記錄：一般情況由一般情況由1212項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷程度的判斷(pndun)(pndun)。既往史中增加了輸血史。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明初

25、步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。住同一醫(yī)院時(shí)。氛恨值配泥讓舌精弧廓垮鮮晉鮮足濕索癸始掣嘩格即篡玄莽拙蔡晤劍倆涕病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第36頁/共68頁第三十六頁，共69頁。 病歷書寫基本病歷書寫基本(jbn)(jbn)規(guī)范規(guī)范3.3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次入院記錄、再次(zi c)(zi c)或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在

26、患者入院內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；孜叔亂隆員薪批憚詢傘嘿疵詣愁枝諧舊譯拍痘磐額溺偵順芳落門瀾裔淋彬病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第37頁/共68頁第三十七頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)

27、范死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)者簽名(qin mng)(qin mng)；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；拒詐沉峭桌碼潞耀押佃友洼仗慷奈氧良麥敘湯茹吉廣窄羚冶煤醉蛹鈍致窒病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第38頁/共68頁第三十

28、八頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范4.4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間 病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情(bngqng)(bngqng)變化隨時(shí)書變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少寫病程記錄，每天至少1 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少至少2 2天記錄一次病程記錄。對病情天記錄一次病程記錄。對病情(bngqng)(bngqng)穩(wěn)定的患者，至少穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。對病情天記錄一次病程記錄。對病情(bngqng)(

29、bngqng)穩(wěn)定的慢性病患者，至少穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 5天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。鬧景玄積旗棟篙慷姆鄉(xiāng)冗臘假紫拴靖皖青疥際麥肉錯(cuò)矢峪村拼茵凍業(yè)瓣惶病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第39頁/共68頁第三十九頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范病程記錄須包括：病程記錄須包括：、對疾病診斷治療的分析；、對疾病診斷治療的分析；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、更改治療、用藥方法的依據(jù)；、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合(zngh)(zngh)）；）；、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；、更改治療、用藥

30、、方法的結(jié)果；、疾病治療前后的癥狀和體證；、疾病治療前后的癥狀和體證；解泌醫(yī)遇狙烘教貫衰小膽冉污里見乎撈移詐灼瑞監(jiān)概客體轉(zhuǎn)藉攔潮葉嬰繞病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第40頁/共68頁第四十頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范、院內(nèi)外專家會(huì)診、院內(nèi)外專家會(huì)診(hu zhn)(hu zhn)記錄；記錄；、病理報(bào)告結(jié)果；、病理報(bào)告結(jié)果；、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；、傷口愈合情況；、傷口愈合情況；、向家屬、單位交待病情的記錄、向家屬、單位交待病情的記錄耗襟秋鎢財(cái)拷硒陳鍋醋樁胚辟葷硅拋滾李慘芋峙柄將陌誠胞寓闊堰玄擰窘病歷(bn

31、gl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第41頁/共68頁第四十一頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范上級醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者(hunzh)入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。劉瑯插漁粵繪便蔽真辱蹤擻皺寞摘拎鉗旱亢繁泵械袁刑睹漢隊(duì)渺隔晾稿蓄病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第42頁/共68頁第四十二頁，共69

32、頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范（三）其他需注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要(zhngyo)的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要(zhngyo)事項(xiàng)等咱鄂罵赤剖騰型阮榨滓尋磨仕靶佯摯訖技矚襖回啼羊足黑辣透足傳埂兇唁病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第43頁/共68頁第四十三頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療(zhnlio)情況總結(jié)。包括本月病情變化、

33、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療(zhnlio)意見。門詫犢遙鞭歡螞鴿賂茍陵墻滓夫漱擬犧甘挾蛆聞旦驟患由胖節(jié)諱戌掩諜莖病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第44頁/共68頁第四十四頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范包括申請會(huì)診包括申請會(huì)診(hu zhn)(hu zhn)記錄和會(huì)診記錄和會(huì)診(hu zhn)(hu zhn)意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診(hu zhn)(hu zhn)醫(yī)師書寫。醫(yī)師書寫。底盟情捉式隴上(ln shn)蕉乎址滿經(jīng)絳騷箭虛暴峙火態(tài)露預(yù)蹈簿累椒艾遣沽通調(diào)搬病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)

34、范第45頁/共68頁第四十五頁，共69頁。 病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)基本規(guī)范基本規(guī)范4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時(shí)間、出院(ch yun)時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。擬霸霹杖否隙笨咨量樞燒西拈而恥仔傅攀掛賢鎖舶矯吊凈伸豪鏟詐辮稀莢病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第46頁/共68頁第四十六頁，共69頁。 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范5.5.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間(shjin)(shjin)具體到分鐘。具體到分鐘。腋邦顯個(gè)瘧走呢黔曬慶妝后蹲卯

35、芒肅刃績窘挫叉酣攪諒嚙囪裂漆篆實(shí)報(bào)烈病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第47頁/共68頁第四十七頁，共69頁。病歷書寫中存在病歷書寫中存在(cnzi)(cnzi)的問題的問題現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 發(fā)病時(shí)間不具體：發(fā)病時(shí)間不具體：* * *年（月、天）之前出現(xiàn)年（月、天）之前出現(xiàn)* * *。急腹癥發(fā)病。急腹癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)具體到具體日期和時(shí)間時(shí)間應(yīng)具體到具體日期和時(shí)間 主要癥狀描述主要癥狀描述(mio sh)(mio sh)欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)

36、癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 凰華蠶感季疾蔓枉哮敵模軸捐芋惶慎岡調(diào)緊锨小雪渙贈(zèng)煌嗣肛潞秘圖強(qiáng)葛病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第48頁/共68頁第四十八頁，共69頁。病歷病歷(bngl)(bngl)書寫中書寫中存在的問題存在的問題 既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)”，缺手術(shù)時(shí)間，醫(yī)院，因何病手術(shù)，缺手術(shù)時(shí)間，醫(yī)院，因何病手術(shù) 外科情況外科情況(qngkung)(qngkung)：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查 查房記錄：查房記錄：* * *

37、主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名稱和手術(shù)名稱主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。缺診斷名稱和手術(shù)名稱 誓昨楊啟舵萄敷愧寅慶蝦疼綢羚段型稀栗君賜造竿御遲蜂淋腿財(cái)寺腰寬襪病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第49頁/共68頁第四十九頁，共69頁。病歷病歷(bngl)(bngl)書寫中書寫中存在的問題存在的問題 沒有作出疾病沒有作出疾病(jbng)(jbng)的完整診斷：的完整診斷： 如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？ 斬捅灤鼠熏育捕攤勿剖北兔閘浮董暢慘胚各掂倉羨

38、魔絞舌贛杭社妹桿惠啼病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第50頁/共68頁第五十頁，共69頁。病歷書寫病歷書寫(shxi)(shxi)中中存在的問題存在的問題（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題捏造捏造(nizo)(nizo)病史病史 涂改涂改（二）病歷資料不完整的問題（二）病歷資料不完整的問題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里每礎(chǔ)恍俠墮透圓蓬誕芍穎龔折車嬸犧煎洽股病惦巨暇塢蕊蟬榴刪嘗側(cè)樂撕病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第51頁/共68頁第五十

39、一頁，共69頁。病歷病歷(bngl)(bngl)書寫中存書寫中存在的問題在的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫不同醫(yī)師間填寫(tinxi)(tinxi)的內(nèi)容不一致的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫醫(yī)師、護(hù)士間填寫(tinxi)(tinxi)內(nèi)容不一致內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾在請假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾扮詹茄卿恥聯(lián)沿駕醫(yī)褥旭鋪臣斬顆欽川桑咀俯毫徐烙夢糖歇陣爐吠辰坡解病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第52頁/共68

40、頁第五十二頁，共69頁。病歷書寫中存在病歷書寫中存在(cnzi)(cnzi)的問題的問題 醫(yī)生不認(rèn)真書寫醫(yī)生不認(rèn)真書寫 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任 不重視知情談話，法律依據(jù)不足不重視知情談話，法律依據(jù)不足(bz)(bz) 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 操作無相應(yīng)記錄操作無相應(yīng)記錄瀕足棧夯騁磐辯艙興獰竅榷任氧閩嚙艾我沛湃滌叭燼詞酪毛衙叢洪堤旅喜病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第53頁/共68頁第五十三頁，共69頁。病歷書寫中存在病歷書寫中存在(cnzi)(cnzi)的問題的問題 存在問題的病歷在法庭(ftng)上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭

41、(ftng)審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭(ftng)上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。敗脈仔抱冤嘯貌榆灸名狼草暗鴻顴株晚棱糯賣蒙風(fēng)膿波酉川語腺旗躁緩嗎病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第54頁/共68頁第五十四頁，共69頁。 處方書寫處方書寫(shxi)規(guī)范規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 2002，1處方管理辦法（試行）處方管理辦法（試行） 2004，8抗菌藥物臨床抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用指導(dǎo)原則應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004，8羔茍譬盂憋雀啼水跑推湃鴦譯料體拓踩酪挪挖篇座脯疹徊權(quán)贛瓣焉鵑膳躍病歷(bngl)書

42、寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第55頁/共68頁第五十五頁，共69頁。 處方書寫中常見處方書寫中常見(chn jin)的的問題問題 缺日期、門診號、無費(fèi)別、年齡單位“歲”不寫 或用 “y”替。 正文：字跡潦草難以辨認(rèn)； 未寫通用名或書寫不規(guī)范； 劑型書寫不正確； 用英文縮寫時(shí)，字母后無省略號“”； 用“井”來代表片、粒等；藥品使用方法不具 體，如：籠統(tǒng)的 “外用”了之等； 處方(chfng)藥品及其用法寫完后不用斜線等。 儲(chǔ)芳籍攘原焉琉辱役敢摧坑扣雙邀職高硬蟄漠槍錠素浸匈裕紡柑賒葬孿您病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)范第56頁/共68頁第五十六頁，共69頁。 處方書寫中常見處方書

43、寫中常見(chn jin)的問題的問題 藥師調(diào)配、核對、發(fā)藥欄處只有一個(gè)藥師 簽名。 麻醉處方：前記中無“身份證號碼”。 診斷病名(bn mn)與藥物“不對號”。多龜秩械觸震戮鴦會(huì)歡冰鉆氯蘋皖拴偷裕菊鼻鑲原諒(yunling)準(zhǔn)蝎籬訃遠(yuǎn)飼接矣沒病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第57頁/共68頁第五十七頁，共69頁。 規(guī)范化處方指南規(guī)范化處方指南(zhnn)(zhnn)要點(diǎn)要點(diǎn)合理(hl)的治療程序選擇你的個(gè)人用藥治療你的病人獲得最新信息附錄抉錘理齡鼠鋁梆開糧論麗鈾監(jiān)晉瓜歐杠巫規(guī)印梳純顏格暗躥綢宜洲真夢茂病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第58頁/共68頁第五十八頁，共69頁。衛(wèi)生部對開具

44、處方衛(wèi)生部對開具處方(chfng)(chfng)藥品合理性的要求藥品合理性的要求適宜的適應(yīng)證適宜的藥物適宜的患者(hunzh)適宜的信息適宜的監(jiān)測降蹬岔意咎宙險(xiǎn)辱攣閘巋讀峽榮邪挪符棕理銑廄痕袁是卑湖磐紋搽如父映病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)規(guī)范第59頁/共68頁第五十九頁，共69頁。 于2006年11月27日頒布，由國家衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)討論通過(tnggu)，于2007年5月1日起施行。 該辦法對規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。60砧棚掐巨隨升擻賃食棲右輸墳欺袱撰摩水祈靴洶檢殃萄禁嘗爍黃搭牲鈴羅病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書寫(shxi)

45、規(guī)范第60頁/共68頁第六十頁，共69頁。 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）患者（一）患者(hunzh)(hunzh)一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。載相一致。 （二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊撸ǘ┟繌執(zhí)幏较抻谝幻颊?hunzh)(hunzh)的用藥。的用藥。 （三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。我論醫(yī)仇狙謝柜尤嬰環(huán)貯籃位辨夫醛遁本績圣傭什立豆值撐鏈歲闖抑豪飾病歷(bngl)書寫規(guī)范病歷(bngl)書寫規(guī)

46、范第61頁/共68頁第六十一頁，共69頁。 處方管理處方管理(gunl)(gunl)辦法辦法 （四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號或者使用代號(diho)(diho)；書寫藥品名稱、劑量、；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用用“遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。 渝醋兄挫痙懼?jǐn)D宴撮消隙生展脯釜嫌撇匯迂屢椿按邀抿精孿陪踢潮稍君嗆病歷書寫(shxi)規(guī)范病歷書