危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證延期申請(qǐng)表

1、危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證延期申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè) （蓋章）登記編號(hào) 經(jīng) 辦 人填表日期危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)（切勿草書(shū)）或用打印機(jī)打印，同時(shí)要制作電子文檔。二、本表中的“名稱(chēng)”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫(xiě)全稱(chēng)。三、本表中的“企業(yè)類(lèi)型”，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定（國(guó)統(tǒng)字1998200號(hào)）劃分的企業(yè)類(lèi)型填寫(xiě)。如果是分公司、辦事機(jī)構(gòu)，請(qǐng)?jiān)凇胺欠ㄈ祟?lèi)別”欄目中上劃“”。四、本表中的“特別類(lèi)型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和儲(chǔ)存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目分別在上劃“”，兼有者同時(shí)劃“”。五、本表中的“主管單位”欄目，應(yīng)當(dāng)

2、填寫(xiě)分公司、辦事機(jī)構(gòu)的上級(jí)企業(yè)單位名稱(chēng)。六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。七、本表中的“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目中，“劇毒化學(xué)品”、“成品油（液化氣）”目除按辦法規(guī)定填寫(xiě)外，還應(yīng)分別填寫(xiě)品名、品種和種類(lèi)及經(jīng)營(yíng)規(guī)模、用途。經(jīng)營(yíng)規(guī)模即指每年經(jīng)營(yíng)多少?lài)?；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。八、本表中的“區(qū)、縣級(jí)市安監(jiān)局部門(mén)意見(jiàn)”欄目，應(yīng)由區(qū)、縣級(jí)市安監(jiān)局填寫(xiě)。九、本表中的“許可經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目，應(yīng)由發(fā)證機(jī)關(guān)批準(zhǔn)本表中的“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目的內(nèi)容填寫(xiě)。十、“危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證類(lèi)別”欄目，由發(fā)證機(jī)關(guān)在上劃“”；“發(fā)證日期”欄目，應(yīng)

3、填寫(xiě)蓋公章的日期；“有效期”欄目，應(yīng)自發(fā)證日期起始，至第4年的發(fā)證日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址聯(lián)系電話傳真郵政編碼企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類(lèi)型非法人類(lèi)別分公司 辦事機(jī)構(gòu)特別類(lèi)型 個(gè)體工商戶(hù) 百貨商店（場(chǎng)）經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 全民所有制集體所有制 私有制主管單位登記機(jī)關(guān)法定代表人主管負(fù)責(zé)人職工人數(shù)技術(shù)管理人數(shù)安全管理人數(shù)注冊(cè)資本固定資產(chǎn)上年銷(xiāo)售額經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有租賃承包儲(chǔ)存設(shè)施地址建筑結(jié)構(gòu)儲(chǔ)存能力產(chǎn)權(quán)自有租賃承包主要管理制度名稱(chēng)主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱(chēng)型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險(xiǎn)化學(xué)品品名規(guī)模用途品種規(guī)模用途種類(lèi)規(guī)模用途申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售化工企業(yè)外設(shè)銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)營(yíng)單位法人代表或負(fù)責(zé)人簽字： （經(jīng)營(yíng)單位蓋章） 年月日安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)電話：縣級(jí)安監(jiān)部門(mén)意見(jiàn)在日常監(jiān)管中有何不符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為發(fā)證期間是否發(fā)生過(guò)安全生產(chǎn)傷亡事故經(jīng)營(yíng)方式、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所有何變化 （公章） 負(fù)責(zé)人： 年月日許可經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)