血液輸注技術(shù)規(guī)范

1、血液輸注技術(shù)規(guī)范臨床輸血治療的目的是為患者提供安全有效的血液或血液成分，其目的是治病救人。鑒于輸血可能發(fā)生多種不良反應(yīng)和傳播多種疾病，因此在臨床輸血前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行評估，權(quán)衡輸血的利弊，能不輸?shù)谋M量不輸血。如果患者確需進(jìn)行輸血治療，應(yīng)選用合適的血液成分進(jìn)行輸注。全血輸注全血（whole blood，WB）是指將人體一定量的血液采集入含有抗凝保存液的血袋中，不做任何加工的一種血液制品。全血輸注作為臨床治療的一種重要手段已有百余年歷史，但隨著輸血觀念的轉(zhuǎn)變，全血的直接輸注也越來越少，輸全血逐步被輸成分血所取代?，F(xiàn)全血主要作為制備各種血液制品的原料。全血中主要的有效成分為紅細(xì)胞、穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白

2、等，輸注后起到補(bǔ)充紅細(xì)胞、穩(wěn)定凝血因子和擴(kuò)容的作用。一、輸注全血的適應(yīng)癥（一）急性大量出血如產(chǎn)后大出血、大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷時，患者喪失大量血液，紅細(xì)胞和血容量明顯減少，當(dāng)失血量超過自體血容量的30%，并伴有明顯的休克癥狀時，再補(bǔ)充晶體液和膠體液的基礎(chǔ)上，可輸注全血。（二）體外循環(huán)心肺手術(shù)時，常用體外循環(huán)機(jī)。過去常用全血作泵的底液，現(xiàn)主要使用晶體液和白蛋白，較少使用全血。（三）換血新生兒溶血病患者經(jīng)換血可去除膽紅素、抗體及抗體致敏的紅細(xì)胞。目前主要采用換血和白蛋白聯(lián)合治療，效果比單純換血治療要好。在換血時，通常使用新鮮全血。但何為新鮮全血，目前尚無統(tǒng)一的定義，一般指保存五天內(nèi)的全血。選用新鮮血主要

3、是因其鉀含量較低及2，3-DPG的水平較高，后者有利于恢復(fù)機(jī)體氧的供應(yīng)。二、輸注全血的劑量和方法（一）劑量沒有固定的標(biāo)注，應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、輸血的適應(yīng)癥、貧血的輕重及心肺功能來決定。全血作用是補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時擴(kuò)充血容量。一般來說，給一個體重60kg，血容量正常的貧血患者輸注一單位的全血（200ml）可提高血紅蛋白（Hb）5g/L。但由于供著的個體差異，所含血紅蛋白有所不同；再加上全血采集量的誤差，每個患者輸注后Hb的改善有所不同。（二）輸注速度全血輸注速度應(yīng)根據(jù)情況而定，如急性失血性休克的患者輸血速度宜快，而對于心功能較差的患者速度應(yīng)適當(dāng)放慢。一般開始時輸血的速度應(yīng)較慢，約5ml/min，

4、1015分鐘以后應(yīng)適當(dāng)放快，1單位全血多控制在3040分鐘輸完較合適。（三）輸注方法血液輸注前將其從冷藏箱中取出，在室溫中停留時間不應(yīng)超過30分鐘。全血輸注時一般不需要加溫，大量輸血或?qū)Φ腕w溫敏感的病人在輸注前可進(jìn)行適當(dāng)加溫，但溫度不宜超過37，以免發(fā)生溶血。常采用靜脈內(nèi)輸注，成年人常采用肘正中靜脈和貴要靜脈，嬰兒和兒童常采用手背靜脈和大隱靜脈，對一歲以下的兒童常采用頭皮靜脈。輸血針頭的規(guī)格1420G，常用18G。當(dāng)靜脈較細(xì)，或給兒童輸血時應(yīng)選用較細(xì)的針頭；當(dāng)需要大量輸血時，則選用較粗的針頭。輸血時應(yīng)首選Y型標(biāo)注輸血器。標(biāo)注輸血器的濾網(wǎng)孔徑170nm，過濾面積為2434cm2，可以濾除全血中的

5、較細(xì)凝塊，但不能濾除全血中的微聚物和白細(xì)胞。Y型標(biāo)準(zhǔn)輸血器上部有兩個連接端口，其中一個用于連接生理鹽水進(jìn)行管道初始化、保持靜脈通道和輸血結(jié)束沖管等，另一個用于連接全血血袋進(jìn)行輸注和更換血袋。為防止輸入的血液在輸注心臟前從手術(shù)部位流失，頭頸部和上肢的手術(shù)宜選下肢的靜脈進(jìn)行輸注，而腹部盆腔和下肢應(yīng)選上肢的靜脈進(jìn)行輸血，對新生兒輸血或換血可選用臍靜脈。（四）輸血時的病情觀察與輸血記錄全血輸注的前15分鐘，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察病情。因?yàn)樵S多輸血不良反應(yīng)，如急性溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)和細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)等，多可以在輸血開始階段的前15分鐘或輸入少量血液后觀察到，這樣輸血護(hù)士或醫(yī)生可以及時根據(jù)病情變化，決定是

6、否停止輸血或進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時通知輸血科做原因調(diào)查。整個輸血過程或輸血后24小時內(nèi)，都應(yīng)定期觀察病情變化，輸血后及時復(fù)查血象。輸血完畢，臨床醫(yī)師應(yīng)將輸血情況記錄在病歷中。三、輸注全血的療效判斷主要觀察輸注全血后貧血癥狀的改善及輸血前后Hb濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。如果給患者輸注一定量的全血后，Hb濃度升高程度與預(yù)計(jì)值相差較大，或者不升反降，并測定血和尿中游離血紅蛋白、血清非結(jié)合膽紅素濃度，重新進(jìn)行配血實(shí)驗(yàn)和進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查等。四、輸注全血的相對禁忌癥（一）心功能不全或心力衰竭的貧血患者，以及嬰幼兒、老年人、慢性病體質(zhì)弱者。（二）需要長期和反復(fù)輸血的患者。如再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血

7、、陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿癥和白血病等。（三）對血漿蛋白過敏，并產(chǎn)生相應(yīng)抗體的患者。如缺乏IgA而產(chǎn)生抗IgA抗體的患者；對血漿內(nèi)某種反應(yīng)原敏感者；由于以往輸血或妊娠產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者。（四）血容量正常的慢性貧血患者。（五）可能實(shí)行造血干細(xì)胞移植的患者。五、輸注全血的注意事項(xiàng)（一）全血并不全血液在體外需要與抗凝保存液混合才能使血液不凝固，目前用于全血的保存也主要有三種，分別為酸性枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖-腺嘌呤溶液（ACD）、枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖溶液（CPD）、枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖-腺嘌呤溶液（CPDA），其保存全血的有效期分別為21天、28天和35天。這些保存液主要是針對紅細(xì)

8、胞的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，并未考慮在4時對白血病血小板和不穩(wěn)定凝血因子的保護(hù)作用。血小板需要在（22±2）振蕩條件下保存，4保存1天后，已喪失功能和活性；白血病的有效成分粒細(xì)胞是一種壽命很短的細(xì)胞，很難保存，采集后應(yīng)盡快輸注；在4保存時，血漿中不穩(wěn)定的凝血因子和亦很快失去活性。因此，企圖靠全血來補(bǔ)充各種血液成分的做法是不可取的。（二）全血中的成分不濃、不純，臨床療效較差即使是剛采集的全血，各種血液成分的活性正常，按臨床治療說需要的成分的劑量計(jì)算，折合成全血所需要的量也和大，容易發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷和病毒傳播等輸血不良反應(yīng)。如200ml全血含血小板（26）×1010個，如果要輸注2.5&#

9、215;1011個血小板，則有循環(huán)超負(fù)荷的危險，特別對血容量正常的患者風(fēng)險更大。（三）全血并非越新鮮越好輸血的主要目的是糾正貧血，改善組織氧的供應(yīng)。保存期內(nèi)的任何一天的全血均能達(dá)到這個要求。輸血如果是為了提高血小板、粒細(xì)胞和不穩(wěn)定的凝血因子，則至少用當(dāng)天的全血，這樣的全血在實(shí)際中是難以得到的，況且這種血液也不安全，如梅毒螺旋體在4冷藏箱的血液中36天后才失去活性和傳染性。（四）O型全血不是“萬能血”血液原則上應(yīng)ABO同型輸注，Rh陰性的患者應(yīng)輸Rh陰性的全血或紅細(xì)胞。除非在十分緊急而又缺乏ABO同型血液時可適量選擇ABO血型不同型的血液進(jìn)行相容性輸注，如輸注O型紅細(xì)胞。因?yàn)殡m然O型紅細(xì)胞沒有A

10、抗原和B抗原，可以輸注給A型、B型或AB型患者的紅細(xì)胞破壞，可引起溶血。但在O型全血的血漿中存在大量抗A和抗B抗體，可以導(dǎo)致給A型、B型或AB型患者的紅細(xì)胞破壞，引起溶血。因此O型全血不是“萬能血”，不能盲目輸注給不同血型患者。（五）血液中不應(yīng)添加藥物輸血時，除生理鹽水外，不可向包括全血在內(nèi)的任何血液成分中加入藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或發(fā)生溶血等輸血不良反應(yīng)。紅細(xì)胞輸注大部分紅細(xì)胞（red blood cells）制品是由全血去除部分血漿制備而成。從200ml全血制備的各種紅細(xì)胞制品為一個單位。因其紅細(xì)胞的含量相同，一個單位的懸浮紅細(xì)胞和一個單位的全血具有相同的攜氧能力，但紅細(xì)胞制品引起循環(huán)

11、超負(fù)荷的的風(fēng)險較小。紅細(xì)胞輸注是根據(jù)患者具體病情，選用不同紅細(xì)胞制品進(jìn)行輸血治療，其主要目的是為了補(bǔ)充紅細(xì)胞，改善缺氧狀況。紅細(xì)胞輸注在現(xiàn)代臨床輸血中的研究和應(yīng)用最多，是成分輸血的主要組成部分。目前，臨床應(yīng)用的紅細(xì)胞制品種類較多，國內(nèi)最常用的是懸浮紅細(xì)胞制品，在發(fā)達(dá)國家已開始普及少白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品。一、紅細(xì)胞制品的種類紅細(xì)胞制品的種類較多，有濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，其中濃縮紅細(xì)胞已基本被懸浮紅細(xì)胞所取代。二、適應(yīng)癥（一）急性輸血和圍手術(shù)期輸血對于活動性出血的患者，應(yīng)把止血和恢復(fù)血容量放到第一位，以防止低血容量休克發(fā)生

12、。首先應(yīng)選用晶體液或膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，在此基礎(chǔ)上合理輸血，主要是輸注紅細(xì)胞。一般認(rèn)為，失血量少于血容量的20%時（800-1000ml），經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果血壓穩(wěn)定，血紅蛋白小于100g/L，除了使用晶體液或并用膠體液擴(kuò)容外還應(yīng)適當(dāng)輸注紅細(xì)胞以保證組織供氧，但不要以提高血紅蛋白濃度達(dá)到正常水平為目的。如失血量更大時，除了輸晶體液膠體液和紅細(xì)胞外，還可輸注部分全血，或補(bǔ)充一定量的凝血因子、血小板和血漿蛋白等血液成分。目前多采用血紅蛋白低于100g/L。血細(xì)胞比容低于0.30作為圍手術(shù)期輸血的指證，因?yàn)轶w液血液流變學(xué)研究證實(shí)，血液被稀釋至紅細(xì)胞比容為0.30時氧的運(yùn)輸量達(dá)到最大值、但近年的研究證明

13、。大多數(shù)血紅蛋白在100g/L左右、無心肺疾病的患者圍手術(shù)期大多不需要輸血，只有血紅蛋白低于70g/L時才需要輸血。實(shí)際上，決定一個圍手術(shù)期患者是否需要輸血，應(yīng)綜合考慮患者對于輸血的耐受能力、止血功能、手術(shù)的大小及術(shù)中可能的失血量等因素。（二）慢性貧血紅細(xì)胞輸注主要是為了消除或者是減輕貧血的癥狀，是一種替代治療，但是用于其他治療措施無效的患者。在決定給慢性貧血患者輸注紅細(xì)胞前，首先應(yīng)該考慮患者是否已經(jīng)耐受血紅蛋白降低。輕度貧血完全可以通過機(jī)體的代償來保證組織的供氧，如慢性貧血時心臟血液輸出量增加、血紅蛋白氧解離曲線右移使血紅蛋白在組織中的氧釋放增加。至于患者血紅蛋白降低到什么程度需要輸血，目前

14、尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，Hb小于60g/L并伴有明顯的貧血癥狀的時需要輸注紅細(xì)胞。三、各種紅細(xì)胞制品的臨床應(yīng)用特點(diǎn)（一）濃縮紅細(xì)胞制品與全血相比，主要區(qū)別是除了全血中的大部分血漿，其特點(diǎn)為：具有與全血相等量的紅細(xì)胞，在臨床補(bǔ)充紅細(xì)胞和提高機(jī)體攜氧能力的作用與全血相同；由于去除了全血中大部分血漿，比全血的容量跟小，降低了輸血引起循環(huán)超負(fù)荷的風(fēng)險；去除血漿的同時，也將大部分全血保存液中的枸櫞酸、鈉、鉀、氨等成分移除，使患者的代謝負(fù)擔(dān)減輕；濃縮紅細(xì)胞內(nèi)殘余的白細(xì)胞、血小板成分與全血幾乎相同，發(fā)生同種免疫和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的幾率與全血相同；兩者輸血傳播疾病的風(fēng)險和血液被污染的概率沒有差別。因臨床輸注

15、較困難和無紅細(xì)胞保存液，現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)以較少提供濃縮紅細(xì)胞。（二）懸浮紅細(xì)胞又名添加劑紅細(xì)胞，是國內(nèi)目前引用最廣泛的紅細(xì)胞制品。由于懸浮紅細(xì)胞在制備過程中除去了大部分血漿，是血漿引起的副作用較少。懸浮紅細(xì)胞采用了專門針對紅細(xì)胞保存而設(shè)計(jì)的添加劑懸液，是紅細(xì)胞在體外的保存效果更好，靜脈輸注時較通暢，一般不需要在輸注前另外加入生理鹽水進(jìn)行稀釋。懸浮紅細(xì)胞的適用范圍廣，使用與臨床大多數(shù)需要補(bǔ)充紅細(xì)胞、提高血液攜氧能力的患者。（三）少白細(xì)胞紅細(xì)胞又稱去白膜的紅細(xì)胞（bully-coat depleted red blood cells）或去白細(xì)胞紅細(xì)胞（leukocyte-filtered red bl

16、ood cells），名稱差異主要在于采用的去除白細(xì)胞的方法不同。前者采用離心的方法制備，而后者是采用白細(xì)胞過濾器進(jìn)行制備。采用離心法制備少白細(xì)胞的紅細(xì)胞只能去除70%以上的白細(xì)胞，使每單位少白細(xì)胞的紅細(xì)胞殘余白細(xì)胞數(shù)2.5×108，不僅可用于預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的作用，還可預(yù)防HLA同種免疫，嗜白細(xì)胞病毒（如CMV、HLTV）感染，因此被廣泛用于多次妊娠或反復(fù)輸血產(chǎn)生的非溶血性輸血反應(yīng)的患者、準(zhǔn)備做器官移植的患者，需要長期輸血的患者。該制品并不能預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）.(四)洗滌紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞適用于輸全血或血漿蛋白過敏而有需要繼續(xù)輸血，自身免疫性溶血性貧血、

17、高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血，由于反復(fù)輸血產(chǎn)生的非溶血性輸血反應(yīng)、新生兒溶血病需要輸血，需要宮內(nèi)輸血和缺乏同型血時進(jìn)行不同型紅細(xì)胞相容性輸注等患者。例如，AB型RhD陰性患者，缺乏同型血時，可選用A型、B型或O型RhD陰性的洗滌紅細(xì)胞輸注，通常需要在洗滌后6-8小時內(nèi)進(jìn)行輸注，因故未能及時輸注只能在4條件下保存24小時。（五）冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞由于冰凍紅細(xì)胞的制備成本昂貴、工藝復(fù)雜且制備過程長，目前主要用于稀有血型和自身紅細(xì)胞的長期保存，以便應(yīng)急使用。（六）輻照紅細(xì)胞確切地說，它不是單獨(dú)的紅細(xì)胞制品，而是對各種紅細(xì)胞制品進(jìn)行特殊的輻照處理，殺滅有免疫活性的淋巴細(xì)胞，達(dá)到預(yù)防TA-GVHD

18、的目的。輻照紅細(xì)胞主要使用于有免疫缺陷或者免疫抑制的患者輸血。（七）年輕紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞大多為網(wǎng)織紅細(xì)胞。由于其體積大而比重輕，可用與一些血液成分單采機(jī)進(jìn)行分離收集。年輕紅細(xì)胞主要適用于需要長期反復(fù)輸血的患者。長期反復(fù)接受輸血的患者鐵容易在體內(nèi)積聚，并在組織器官中沉淀下來引起含鐵血黃素沉著癥、血色病等輸血并發(fā)癥。使用改制品可使輸血的間隔延長，減少輸血次數(shù)，從而減少或者是延緩血色病的發(fā)生。四、輸注紅細(xì)胞的劑量和方法（一）劑量需要根據(jù)每個患者具體情況而定，如患者的年齡、貧血及失血程度、對于貧血的耐受能力等。一般來說，對一個體重60kg、血容量正常的貧血患者，輸注1單位的紅細(xì)胞可提高Hb5g/L，但

19、經(jīng)過白膜、洗滌、過濾等過程制備的紅細(xì)胞制品丟失約10-30%的紅細(xì)胞，在計(jì)算用量時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。更合理的辦法是在輸血前和輸血后24小時測定患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，然后根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整紅細(xì)胞的輸注劑量。（二）方法輸血前充分混勻，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸注，根據(jù)病情決定輸注速度。成人可按1-3ml/（kgh）速度輸注，但有心血管疾病的患者輸血時應(yīng)減慢輸注速度，以免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷，而急性大量失血患者應(yīng)加快輸血速度。五、輸注紅細(xì)胞的療效判斷輸注一個單位紅細(xì)胞和一個單位全血給高患者Hb水平相似，其療效判斷也基本相同。六、輸注紅細(xì)胞的注意事項(xiàng)（一）新生兒溶血病患者紅細(xì)胞制品的選擇對于ABO新生兒溶血病患者，不論

20、新生兒的ABO血型是否為O型，均應(yīng)輸注O型洗滌紅細(xì)胞制品，如果使用新鮮冰凍血漿或冷沉淀，則可選用AB型血漿。RhD血型不合的新生兒溶血病患者需要輸注紅細(xì)胞時，應(yīng)使用ABO血型和患兒形同或O型RhD陰性洗滌紅細(xì)胞。（二）應(yīng)避免洗滌紅細(xì)胞的濫用洗滌紅細(xì)胞由于去除了大部分血漿和大部分白細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片殘留物，具有許多優(yōu)點(diǎn)，單不足之處也顯而易見：由于去除了80%的白細(xì)胞，起不到HLA同種免疫和親白細(xì)胞病毒感染的作用；經(jīng)過反復(fù)多次的開放洗滌，增加了血液被微生物污染的機(jī)會；制備過程中會丟失30%的紅細(xì)胞；直接影響輸注療效；洗滌紅細(xì)胞不能長時間保存，應(yīng)盡可能在洗滌后6-8小時內(nèi)輸注；制備成本高、時間長

21、，從預(yù)約到臨床使用至少需要數(shù)小時，難以滿足急救治療的需要。因此，臨床使用洗滌紅細(xì)胞時，包括O型洗滌紅細(xì)胞應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免難用。（三）使用白細(xì)胞過濾器去除紅細(xì)胞中的白血病的時機(jī)選擇目前多選擇在血戰(zhàn)儲存前或在臨床使用前去除白細(xì)胞，其中以在血站儲存前去除白細(xì)胞的效果較好，因臨床使用前的懸浮紅細(xì)胞已經(jīng)長時間的低溫冷藏保存，白細(xì)胞較多易破碎，采用白細(xì)胞過濾器過濾時對白細(xì)胞的碎片清除不徹底，殘存的白細(xì)胞碎片仍具有抗原性，從而影響HLA同種免疫的效果。另外，親白細(xì)胞病毒及細(xì)胞因子可能已經(jīng)釋放到制品中，因此難以達(dá)到預(yù)防親白細(xì)胞病毒感染和非溶血性輸血反應(yīng)的目的。（四）紅細(xì)胞輸注的血性選擇各種紅細(xì)胞制品不一

22、定需要同型輸注，但必須相容性輸注，Rh陰性的患者需要輸注Rh陰性的紅細(xì)胞。輸注紅細(xì)胞是可參照表12-1進(jìn)行血型選擇血小板輸注血小板輸注是指針對血小板數(shù)量或功能異常的患者進(jìn)行的血小板輸注，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。一、輸注血小板的適應(yīng)證是否要輸注血小板的適應(yīng)證根據(jù)患者病情、血小板的計(jì)數(shù)和功能以引起血小板減少的原因來綜合考慮。根據(jù)血小板輸注的目的不同，臨床上又分治療性血小板輸注和預(yù)防性血小板輸注。（一）治療性血小板輸注因血小板數(shù)量減少或功能異常而導(dǎo)致的出血，輸注血小板制品以達(dá)到迅速止血的治療方法成為治療性血小板輸注。主要有以下幾種臨床情況：1、血小板生成障礙引起的血小板減少  這是血小

23、板輸注的主要適應(yīng)癥，常見于各種原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成減少，導(dǎo)致出血；血小板計(jì)數(shù)和出血程度是決定是否輸注血小板的主要依據(jù)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于（5-20）×109/L時，常有自發(fā)性出血，多需要進(jìn)行治療性血小板輸注。2、稀釋性血小板減少  因庫存全血或紅細(xì)胞中無有功能的血小板，大量輸注時會引起血小板減少。稀釋性血小板減少的程度可根據(jù)患者的血容量被替換數(shù)來推測。一般來說，輸注一個循環(huán)血量的血液，患者自體血小板約剩余30-45%。雖然稀釋性血小板減少可能導(dǎo)致微血管出血，但接受1-2個循環(huán)血量的輸血很少發(fā)生這種情況，只有當(dāng)繼續(xù)輸血，血小板進(jìn)一步被稀釋而致血小板計(jì)數(shù)更低

24、時，有出血傾向或伴有出血時才輸注血小板。3、血小板功能異常引起的出血    有的患者，如巨大血小板綜合癥、血小板病等，雖然血小板計(jì)數(shù)正常，但功能異常。當(dāng)這些患者出現(xiàn)威脅生命的大出血時，需要輸注血小板以及時控制出血。（二）預(yù)防性血小板輸注預(yù)防性血小板輸注是指通過輸注血小板使各種血小板生成障礙患者（如惡性血液病、再生障礙性貧血、骨髓移植等）的血小板計(jì)數(shù)提高到某一安全水平，防止出血。臨床上大部分血小板輸注是預(yù)防性的，但血小板究竟低到什么程度才需要預(yù)防性輸注，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，下列情況需要預(yù)防性輸注血小板：PLT20×109L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或

25、血小板破壞增加的因素時，如感染、發(fā)熱、脾腫大DIC等；病情穩(wěn)定、無發(fā)熱出血血管異常，PLT10×109L者；PLT5×109L，無論有無出血癥狀，均必須輸注血小板，因這種患者很容易發(fā)生內(nèi)臟出血，特別是嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，一旦出血，后果嚴(yán)重。降低預(yù)防性輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)，不但會是血小板的使用量增加而且使同種免疫的和病毒傳播的風(fēng)險增加。血小板計(jì)數(shù)底下的患者要做腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、支氣管活檢、剖腹或類似的手術(shù)時，需將血小板計(jì)數(shù)提升到50×109L以上，以確保手術(shù)或檢查過程的順利、安全。對于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)要提升

26、到100×109L或以上。一般在大手術(shù)中，理想的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)在100×109L以上，以減少術(shù)中出血。二、輸注血小板的劑量和方法（一）劑量輸注劑量取決與輸血小板前患者的血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板數(shù)以及患者是否有出血或同種免疫等情況。目前臨床使用的血小板有濃縮血小板（concentrated platelets）和單采血小板（apheresis platelets）兩種。濃縮血小板是將室溫保存多連袋內(nèi)的全血，于采血后6小時內(nèi)在2024的全封閉條件下將血小板分離出并懸浮在血漿內(nèi)所制成的成分血。國內(nèi)以200ml全血分離制備的血小板為1.u濃縮血小板，國家標(biāo)準(zhǔn)要求血小板的含量2.

27、0×1010。一般情況下，輸入10u的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但實(shí)際情況與患者病情和輸血史等有關(guān)。第一次可按2u/10kg體重輸注濃縮血小板，以后根據(jù)患者的病情和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行調(diào)整。單采血小板是采用血液成分單采成分血。國家標(biāo)準(zhǔn)為1單位單采血小板（即1個治療量）含量2.5×1011個。成人每次輸注1袋（2.5×1011），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大輸注劑量，如一次輸注2個治療量。兒童患者應(yīng)根據(jù)患兒年齡和病情將1個治療量的血小板分2-4次輸注。對于新生兒，一次可輸注成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。輸入的血小板

28、存活期約為5天，故應(yīng)2-3天輸1次。（二）方法輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。從血庫或輸血科（血站）取來的血小板應(yīng)盡快輸注，因故未及時輸注的應(yīng)放在室溫下暫時保存。輸注時應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸液器，并以患者可以耐受的最快速度輸注。但在輸注過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，則應(yīng)酌情減慢輸注速度。三、輸注血小板的血型問題最好ABO血型同型輸注，因?yàn)檠“迥ど弦灿蠥BO血型系統(tǒng)抗原。緊急情況下機(jī)采血小板可以不同型輸注，但應(yīng)相容，相容關(guān)系與血漿相同，即AB型血小板可輸給任何受血者；A型血小板可輸給A型和O型受血者；B型血小板可輸給B型和O型受血者；O型血小板只能輸給O型受血者。

29、不同別血小板輸注會使血小板24小時回收率稍有降低。血小板輸注前不必常規(guī)配血，只有當(dāng)血小板中紅細(xì)胞含量大于2ml時，才需做交叉配血試驗(yàn)。血小板膜上雖然沒有D抗原，但采自Rh陽性獻(xiàn)血者的血小板制品中往往混入一定量Rh陽性的紅細(xì)胞。這些紅細(xì)胞可能使Rh陰性受血者致敏，因此，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性的血小板。如果臨床不能獲得Rh陰性的血小板而必須將Rh陽性的血小板輸給Rh陰性的有生育能力的婦女時，應(yīng)當(dāng)使用抗-D免疫球蛋白來制止Rh陽性紅細(xì)胞對Rh陰性受者的致敏作用。四、輸注血小板的療效判斷血小板的輸注療效可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效來判斷。實(shí)驗(yàn)室通常以檢測輸注后血小板計(jì)數(shù)升高值及血小板存活情況來作為

30、血小板輸注療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。（一）血小板回收率是通過檢測患者輸注血小板1小時或24小時后的血小板計(jì)數(shù)來評價血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時后的PPR30%或輸注24小時后的PPR20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效。計(jì)算公式為：PPR 2/3表示輸入的血小板有1/3進(jìn)入脾臟的血小板儲存池。（二）輸注后血小板增加指數(shù)輸注一小時候的CCI7500或輸注24小時后的CCI4500，應(yīng)考慮血小板輸注無效。計(jì)算公式為：CCI= ×1000PI=輸入后的血小板計(jì)數(shù)（109/L）-輸入前的血小板計(jì)數(shù)（109/L）S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01

31、529S為患關(guān)鍵詞 血小板；輸注；療效    血小板輸注作為一種簡單而有效的治療手段，其重要性日益被臨床醫(yī)生所關(guān)注，但由于對輸注血小板時機(jī)的把握，適應(yīng)證的掌握及某些因素的影響，使血小板的輸注效果受到一定程度的影響，為了進(jìn)一步提高血小板的輸注效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。1  材料和方法11  病例  15例患者全部來自我院2004年1月至2005年9月因各種原因引起的血小板減少患者(血小板計(jì)數(shù)在20×109L50×109/L之間)，其中白血病及腫瘤化療后4例，再障3例，原發(fā)性血小板減少性紫癜5例，大量輸

32、血引起稀釋性血小板減少3例。12  血小板來源  機(jī)采血小板由西安市和寶雞市血站提供，規(guī)格為8個單位袋，血小板含量25×1011個。13  儀器和方法  用F-800血球分析儀測定患者血小板數(shù)，隨即在30 min45 min內(nèi)輸注8個單位機(jī)采血小板，然后分別在輸注后1 h和24 h測定患者血小板數(shù)，計(jì)算PPR和CCI，并觀察臨床止血效果。PPR和CCI由下式計(jì)算：PPR=血小板增加值(×109/L)×血容量(L)/輸注的血小板總數(shù)(2.5×1011個)×100%CC

33、I=血小板增加值(×109/L)×休表面積(m2)輸注的血小板總數(shù)(2.5×1011個)體表面積=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0015 29血小板增加值=輸注后的血小板數(shù)輸注前的血小板數(shù)血容量=體重(kg)×70 ml。14  療效判斷  輸注后1 h PPR>30，CCI>75；輸注后24 h PPR>20，CCI>50為有效，否則為無效。2  結(jié)果通過計(jì)算血小板輸注后1 h和24 h的PPR及CCI的變化，并觀察臨床

34、止血效果，其中有效11例，占733，無效4例，占267。3  討論31  血小板輸注的時機(jī)把握非常重要  一般情況下血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L50×109/L之間伴有出血；血小板功能異常導(dǎo)致的嚴(yán)重出血而其他止血方法無效的情況下為最佳輸注時機(jī)。32  嚴(yán)格掌握適應(yīng)證  是臨床輸注血小板的又一重要環(huán)節(jié)，血小板輸注可分為治療性輸注和預(yù)防性輸注。321  治療性輸注  血小板低于20×109/L伴有出血；血小板低于50×

35、109/L伴有出血并需急診手術(shù)者；血小板低于80×109/L需做腦眼部手術(shù)者；血小板低于5×109/L需緊急輸注；大量輸血所致血小板低于50×109/L伴嚴(yán)重出血；血小板計(jì)數(shù)正常但功能異常所致的嚴(yán)重出血患者；長時間大量使用阿司匹林類藥物、尿毒癥、腎性出血熱、嚴(yán)重肝病等引起的出血而采取其他止血方法效果不明顯者。322  預(yù)防性輸注  血小板低于20×109/L無出血癥狀的血液病患者。33  血小板輸注效果判斷  血小板輸注效果雖可用PPR和CCI來判斷，但由于受儀器、方法、環(huán)境

36、、操作等多種因素影響可導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果的差異，加之所供血小板含量的不穩(wěn)定性和不確切性使計(jì)算結(jié)果產(chǎn)生誤差。所以輸注血小板后的療效判定應(yīng)以臨床出血癥狀有無改善為最終判定指標(biāo)，本文有2例輸注血小板后經(jīng)計(jì)算PPR和CCI判定為無效，但臨床出血癥狀明顯改善。34  關(guān)于原發(fā)性血小板減少性紫癜輸注血小板治療的問題  目前大家一致的看法認(rèn)為此患者體內(nèi)存在血小板抗體，輸入的血小板很快被破壞。但通過筆者觀察，對原發(fā)性血小板減少性紫癜患者伴有出血危及生命但其他止血方法無效的情況下也可進(jìn)行輸注血小板治療，只需在輸注前大量使用類固醇激素1就可取得較好的效果。本文報(bào)道5例原發(fā)性

37、血小板減少性紫癜患者其中3例輸注血小板前大量使用了類固醇激素而取得了較好的療效，而另2例因輸注血小板前未使用類固醇激素而以無效告終。宋雪報(bào)道2發(fā)熱和脾功能亢進(jìn)及血小板輸注次數(shù)的增加也是引起輸注無效的重要原因，因筆者所報(bào)道病例均無明顯發(fā)熱，脾功能亢進(jìn)，且均為首次輸注血小板，所以這些因素有待進(jìn)一步觀察探討。者的體表面積（m2）。H為患者的身高（cm）。W為患者的體重。1000為調(diào)節(jié)系數(shù)。五、影響血小板數(shù)主效果的因素（一）血小板的質(zhì)量采集的血小板數(shù)量不足、離心損傷、不合格的保存溫度和振蕩頻率、保存器材的質(zhì)量差、運(yùn)輸過程和輸注過程操作不當(dāng)，均會影響血小板的輸注效果。(二)非免疫因素脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染

38、、發(fā)熱、藥物作用、DIC等病理因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果。（三）免疫因素同種免疫反應(yīng)是引起血小板輸注無效的主要原因。血小板表面具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是導(dǎo)致血小板輸注無效的最主要原因，約占70-80%。六、輸注血小板的相對禁忌癥（一）血栓性血小板減少性紫癜該患者血小板計(jì)數(shù)極低，可能是由于血栓的形成造成血小板的大量消耗所致。雖然患者臨床表現(xiàn)為血小板減少，但除存在危機(jī)生命的出血之外，一般不宜輸注血小板，因?yàn)檠“遢斪⒑罂纱龠M(jìn)血栓形成而是病情加重。ITP的首選治療措施為血漿置換。（二）免疫性血小板減少如原發(fā)性或特發(fā)性

39、血小板減少性紫癜患者，體內(nèi)存在血小板自體抗體，輸入的血小板會很快被破壞，經(jīng)常輸注血小板不但效果差，而且容易引起同種免疫反應(yīng)，以后真正輸注血小板挽救生命時產(chǎn)生血小板輸注無效。因此，對ITP患者要嚴(yán)格掌握血小板輸注的適應(yīng)證。ITP患者輸注血小板的指征是：血小板明顯減少（20×109L），伴有無法控制的危及生命的出血，或疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血者；脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中滲血不止，或血小板計(jì)數(shù)極低而又需要緊急手術(shù)者。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白可是輸注的血小板壽命延長。（三）藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進(jìn)、菌血癥等引起的血小板減少除非發(fā)生威脅生命的大出血，一般不輸注血小板，因這類患者輸注的

40、血小板可能會大量滯留在脾臟中或很快從循環(huán)中清除，不僅可能起不到提高患者血小板計(jì)數(shù)的作用，而且增加了發(fā)生同種免疫和其他輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險。七、特殊血小板制品的臨床應(yīng)用目前臨床應(yīng)用的特殊血小板制品有少白細(xì)胞血小板、輻照血小板和洗滌血小板等。少白細(xì)胞血小板制品是采用新鮮的血漿成分單采機(jī)或?qū)尾傻难“褰?jīng)白細(xì)胞過濾器去除白細(xì)胞制備而成，其主要目的是為了預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、HLA同種免疫和嗜白細(xì)胞病毒的感染。輻照血小板和洗滌血小板是在單采血小板的基礎(chǔ)上分別進(jìn)行輻照、洗滌等處理制備而成，輻照血小板主要是為了預(yù)防TA-GVHD，洗滌血小板主要是用于血漿蛋白過敏的患者。血漿輸注血漿是血液的非細(xì)胞成分，約占全

41、血容量的55-60%，含有數(shù)百種組分，其中包括水分、蛋白質(zhì)、非蛋白含氮化合物、糖類、脂類和無機(jī)鹽等，僅蛋白質(zhì)類就有100多種。根據(jù)血漿蛋白的功能不同可分為七類：白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、凝血因子及纖維蛋白、蛋白酶抑制物、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和尚未確定功能的蛋白。一、血漿制品的種類血漿制品主要有新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿（FP）兩種，其主要區(qū)別是FFP保存了不穩(wěn)定的凝血因子、的活性。液體血漿混合凍干血漿及冷上清（制備冷沉淀后的血漿上清液）已經(jīng)很少在臨床使用。近年來，為減少輸血傳播疾病的風(fēng)險，各種病毒滅火血漿逐漸用于臨床。二、輸注血漿的適應(yīng)證（一）單個凝血因子缺乏對于單個凝血因子缺乏的患者，如果沒有

42、相應(yīng)的凝血因子濃縮劑，可使用FFP或FP補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。如FFP可用于遺傳性/獲得性因子缺乏（血液病B）伴出血的患者。（二）肝病患者獲得性凝血因子功能障礙多數(shù)凝血因子實(shí)在肝臟合成。嚴(yán)重肝臟疾病患者由于肝臟合成凝血因子的功能下降，特別是、因子可能明顯減少，而不是凝血因子缺乏。多伴有凝血功能障礙，可采用FFP輸注以補(bǔ)充缺乏的凝血因子。（三）大量輸血的凝血功能障礙大量輸血患者出現(xiàn)凝血功能障礙常見的原因是血小板減少，而是凝血因子缺乏。大量輸血是由于凝血因子稀釋性減少引起凝血障礙雖然并不常見，可采用FFP輸注以補(bǔ)充缺乏的凝血因子。（四）口服抗凝劑過量引起的出血血漿中影凝血因子、，抗凝血因子蛋白C、蛋

43、白S和蛋白Z均是維生素K依賴因子。雙香豆素類抗凝藥物，如華法林，可干擾維生素K的羧化作用，抑制肝臟合成這些凝血和抗凝血因子。臨床上一般使用華法林的抗凝作用來降低血液中的凝固活性。該藥使用過量時，在停藥的基礎(chǔ)上可使用可通過注射維生素K糾正，但一般要4-6小時后才可奏效。對于有明顯出血或需要緊急手術(shù)的病人，可通過輸注FFP補(bǔ)充凝血因子，以達(dá)到止血的目的。（五）抗凝血酶（AT）缺乏AT是血漿中存在的一種絲氨酸蛋白水解酶抑制物，含量約為20mg/dl，通過抑制凝血途徑的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶因子a，aa和a等實(shí)現(xiàn)抗凝作用。肝素可加速其抑制作用。原發(fā)性AT缺乏分為三型：型為AT抗原含量、抗凝血酶活性及肝

44、素輔因子活性都降低；型為AT抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素輔因子活性降低；型為AT抗原含量及抗凝血酶活性正常，盡肝素輔因子活性降低。原發(fā)性或獲得性AT缺乏均增加血栓的風(fēng)險，影響肝素療效。服用避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)或肝病的患者可出現(xiàn)AT缺乏，需要及時補(bǔ)充AT，在沒有AT濃縮劑的情況下，可輸注FFP或FP給予補(bǔ)充。糾正DIC時，也可用FFP補(bǔ)充凝血因子和AT。（六）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP是一種罕見的微血栓-出血綜合癥，由于血漿中缺乏血管性血友病因子裂解酶（vWF）引起的已廣泛微血栓形成為特點(diǎn)的血栓性疾病，其治療除使用激素、抗血小板治療、脾切除等手段外，血管置換或血漿輸注通過補(bǔ)充vW

45、Fcp也是有效的治療手段之一。血漿置換液常采用FFP或FP，單純靜脈輸注FFP或FP也可以起到緩解病情的作用。（七）血漿置換一般情況下，血漿置換的置換液不主張大量或伴有凝血因子缺乏等情況下，卻需要選用一定量的FFP或FP。（八）大面積燒傷血漿是比較理想的膠體溶液，含鈉量高于生理鹽水，肺阻力和肺水腫增加不明顯，同時還可以補(bǔ)充免疫球蛋白等成分。在液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用電解質(zhì)溶液。（九）DIC因大量凝血因子和纖維蛋白原的消耗，可以用FFP進(jìn)行及時的補(bǔ)充治療。每100ml的FFP中約含100單位各種凝血因子。尤其是其凝血和抗凝成分維持著天然的比例，對糾正DIC的復(fù)雜的凝血、抗凝異常有著

46、非常好的療效。三、輸注血漿的劑量和方法（一）劑量目前國內(nèi)的血漿計(jì)量單位為ml，常用的規(guī)格為200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允許容量誤差范圍為10%。輸注的劑量取決于患者具體病情的需要，一般情況下，凝血因子達(dá)到25%的正常水平基本能滿足止血要求。國家標(biāo)準(zhǔn)要求FFP中凝血因子含量應(yīng)0.7u/ml，臨床上采用FFP以補(bǔ)充凝血因子時，可根據(jù)含量標(biāo)準(zhǔn)和所需補(bǔ)充的因子大致計(jì)算出所需的FFP的量。由于每袋的FFP含有的凝血因子的量差異較大，因此，輸注FFP補(bǔ)充凝血因子時，動態(tài)觀察輸注后的止血效果對決定是否需要增加用量十分重要。一般成人患者的首次輸注劑量為200-400ml。兒童患者酌情減量。也

47、有學(xué)者建議按15ml/kg體重計(jì)算，除血容量嚴(yán)重不足外，血容量大致正常的患者難以耐受該標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算所需的血漿。FFP或FP均有一定的擴(kuò)容作用，對于血容量正常，心功能不全、嬰幼兒和老年患者，容易導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重，應(yīng)嚴(yán)格控制血漿輸入量，最好選用更適合的凝血因子制品。（二）用法FFP或FP都應(yīng)在-20以下保存，使用前垂直放置在37恒溫水浴箱中，血漿袋連接口的上部應(yīng)高出水面，不斷輕輕搖動血袋加快融化速度，融化時間應(yīng)控制在10分鐘內(nèi)。水浴箱中的溫水應(yīng)足夠，至少淹沒血漿袋體的90%以上。如果水浴溫度高于37，則可能導(dǎo)致凝血因子活性破壞和血漿蛋白變性。血漿輸注前不要求進(jìn)行交叉配血，原則上應(yīng)選用ABO血型同型輸注

48、。血漿輸注時，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，其輸注速度應(yīng)從慢到快逐步調(diào)節(jié)，一般應(yīng)控制在10ml/min以內(nèi)。對于心功能不全老年患者嬰幼兒應(yīng)減慢輸注速度。對于失血性休克和嚴(yán)重血容量不足患者，輸注速度可加快，可以在補(bǔ)充凝血因子的同時起到迅速擴(kuò)容的作用。大手術(shù)過程中，在中心靜脈壓及血壓的動態(tài)監(jiān)測中，血漿的輸注速度可以大大加快。四、輸注血漿的療效判斷和不良反應(yīng)輸注PFP和FP的作用主要是補(bǔ)充一定量的凝血因子，由于輕度凝血因子缺乏伴出血患者，已達(dá)到止血的目的。但由于血漿中的凝血因子含量不確定，因此，療效判斷時主要是臨床觀察出血改善的表現(xiàn)情況。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的許可范圍內(nèi)，可加大血漿輸注量，否則應(yīng)及時改用凝血因子濃縮劑。血漿輸注的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、蕁麻疹、循環(huán)負(fù)荷過重、心功能不全、檸檬酸鹽中毒、同種免疫、同種