(精選)鎖定加壓鋼板臨床應(yīng)用指南

1、鎖定加壓鋼板臨床應(yīng)用指南摘要鎖定加壓鋼板（lcp）結(jié)合了 liss和philos的優(yōu)點(diǎn)，是一種需要適宜的手術(shù)技術(shù)和對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板 概念重新思考的新型鋼板。對(duì)于對(duì)這種新型內(nèi)植物概念尚不清楚的外科醫(yī)生們，需要遵循卜列原則以避免手術(shù) 失敗和可能的并發(fā)癥。為保證骨的活力不被t擾，需強(qiáng)調(diào)復(fù)位技術(shù)和微創(chuàng)鋼板的插入和固定的重要性。正確理解內(nèi)固定力學(xué)背景, 選擇合適的鋼板長(zhǎng)度、螺釘?shù)姆N類和數(shù)最，從而采取合理的固定方式較高的鋼板跨越比和較低的鋼板螺釘 密度。高鋼板跨越比可減少鋼板載荷，鋼板工作長(zhǎng)度較長(zhǎng)能夠依次減少螺釘?shù)妮d荷，從而僅需要擰入較少的螺 釘，保證了較低的鋼板螺何密度。理解螺釘?shù)膩A作長(zhǎng)度有助丁止確選擇

2、單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘。根據(jù)骨骼質(zhì)量來 選擇螺釘類型，尤為重要的是避免骨與螺紋界而有潛在的拔岀丿應(yīng)力而導(dǎo)致螺釘?shù)囊莆?。木章最示將講述i古i定的 關(guān)鍵性原則。關(guān)鍵訕 內(nèi)固定，接骨板，鎖定加壓鋼板，橋接鋼板，微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板。簡(jiǎn)介基于對(duì)骨的生理學(xué)、骨折固定的牛物力學(xué)、骨折愈合理解的進(jìn)步和對(duì)先前失敗的總結(jié)，近來骨折復(fù)位內(nèi)固 定發(fā)生了革命性進(jìn)展。內(nèi)植物設(shè)計(jì)的改進(jìn)在避免潛在并發(fā)癥，獲得骨折手術(shù)治療最初目標(biāo)等方面起到了重要作 丿1,如全面恢復(fù)受傷肢體的功能，恢復(fù)骨組織的生物學(xué)和力學(xué)完整性，將軟組織的活力和結(jié)構(gòu)以及損傷骨的剛 度和強(qiáng)度恢復(fù)至骨折前水平。不可能將新型植入物獨(dú)立于手術(shù)之外，新的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)將該種植入物

3、的潛能最優(yōu)化，能夠滿足骨折的力 學(xué)要求和保留受損組織的生物學(xué)完整性。這些改進(jìn)彩響了我們對(duì)hl前仍廣泛應(yīng)用的內(nèi)植物的理解。該過程需要 對(duì)外科手術(shù)的每個(gè)步驟仔細(xì)的分析，很多先前認(rèn)為正確的手術(shù)技術(shù)和理念已經(jīng)不再適用，需要廢除。鎖定加壓 鋼板正是內(nèi)固定鋼板中革命性進(jìn)展中的一種新型植入物。本文的任務(wù)是對(duì)該種鋼板和關(guān)技術(shù)的目前狀況給出一 些指導(dǎo)，同時(shí)我們也充分的認(rèn)識(shí)到，很快這些建議會(huì)受到批判，然后重新審定，再度校正。在我們?nèi)粘９ぷ麇?，?guī)章指導(dǎo)我們安全的應(yīng)用各種器械，避免因錯(cuò)課使用而導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥和危險(xiǎn)。下 面章節(jié)將描述使用內(nèi)固定器的技術(shù)細(xì)節(jié)，其力學(xué)和住物學(xué)背景信息將幫助提供正確的力學(xué)和生物學(xué)體系以獲得

4、骨折愈合。雖然在力學(xué)上兩者意義不同,但本文中“鋼板”和“螺釘”對(duì)應(yīng)為“內(nèi)固定器"和''錨'啲同義詞。定的概念i般說來，骨折內(nèi)固定冇兩個(gè)基本原則。對(duì)于骨創(chuàng)傷醫(yī)生來說，兩者都i分有用且占有相應(yīng)的地位。對(duì)于 簡(jiǎn)單骨折的各個(gè)骨折塊，加壓是一種安全、高穩(wěn)定性的固定方法。夾板是一種更為靈活的固定方法，但主要應(yīng) 用于長(zhǎng)骨骨干和干怖端復(fù)雜或粉碎性骨折。由于鋼板孔道的設(shè)計(jì)，鎖定加壓鋼板可以作為標(biāo)準(zhǔn)鋼板使用標(biāo)準(zhǔn)螺 釘，也可以作為內(nèi)固定支架使用鎖定螺釘。兩種理念的同吋應(yīng)用稱為聯(lián)合固定。內(nèi)固定支架的力學(xué)原理基本等 同于外固定支架的力學(xué)原理。鎖定加壓鋼板可以按不同力學(xué)原理作為不同的的內(nèi)

5、固定器械使用（表一）。原則技術(shù)螺釘類型骨折類型骨質(zhì)童加壓鋼板技術(shù)動(dòng)力加壓原理標(biāo)準(zhǔn)偏心和標(biāo)準(zhǔn)中性 標(biāo)準(zhǔn)偏心和鎖定主夏骨折塊全部 或部分接觸正常加壓裝置單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)鎖定標(biāo)準(zhǔn)和鎖定主要骨折塊全部 或部分接觸正常橋接鋼板技術(shù)復(fù)合技術(shù)distractor.fracture table標(biāo)準(zhǔn)中性主要骨折塊無接觸正常distractor.fracture table 劫力加莊療則和僑樓技術(shù)犧定標(biāo)準(zhǔn)偏心和鎖定主要骨折塊無接觸 節(jié)段性骨折一水平簡(jiǎn)單, 一水平粉碎骨折差或正常 正常或拉力螺釘在干旁或骨干段 魚力螺釘廚定吳書骨塊標(biāo)準(zhǔn)和鎖定簡(jiǎn)單斜形脅折正?；虿顦?biāo)準(zhǔn)和鎖定正?；虿顑煞N類型縹釘混合向鋼板復(fù)位鎖定和標(biāo)準(zhǔn)骨干

6、或干爺端骨折正常或才鋼板對(duì)骨紬線的移位鎖定和標(biāo)準(zhǔn)骨干或干輻端骨折正?；蛞?:用鋼板作內(nèi)固定的生物力學(xué)原則理念 技術(shù)螺釘類型骨折類型骨骼質(zhì)蚩加壓鋼板技術(shù)加壓原則標(biāo)準(zhǔn)的偏心和中立位嫖釘，標(biāo)準(zhǔn)的偏心、鎖定螺釘主骨折塊間全部或部分接觸正常張力帶單獨(dú)應(yīng)用標(biāo)笊螺釘；單獨(dú)應(yīng)用鎖定螺釘；聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺釘主骨折塊間全部或部分接觸正常橋接鋼板技術(shù)牽開器，骨折床標(biāo)準(zhǔn)中立位嫖釘主骨折塊間無接觸正常牽開器，骨折床鎖定螺釘主骨折塊間無接觸較差或正常組合技術(shù)加壓原則利橋接鋼板技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)偏心螺釘和鎖定嫖釘$段怦折：i段為簡(jiǎn)單型，一段為粉碎型正常或較差心骨干或飾端應(yīng)用拉力螺釘+鋼板標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘簡(jiǎn)單斜行丹折正?；蜉^差

7、在關(guān)節(jié)面骨折應(yīng)用拉力螺釘+鋼板標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘關(guān)節(jié)而骨折正?；蜉^差混合使用各種螺釘利用鋼板復(fù)位鎖定螺釘和標(biāo)準(zhǔn)螺釘骨干或干惱端骨折正?；蜉^差鋼板和骨干對(duì)位不良鎖定螺釘和標(biāo)準(zhǔn)螺釘骨干或干肺端骨折正?；蜉^差加壓鋼板通過張力帶或鋼板打入偏心螺釘獲得動(dòng)力加壓均可完成加壓作用。該力學(xué)理念的適應(yīng)癥為軟組織損傷小的 長(zhǎng)骨干怖端或骨干的簡(jiǎn)單橫行骨折或斜行骨折。橋接鋼板或非滑動(dòng)夾板技術(shù)夾板包括內(nèi)植物和損傷骨z間的連接。該復(fù)合系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于夾板的強(qiáng)度和夾板與骨z間的結(jié)合力。 利用該項(xiàng)技術(shù)可以使用各種類型螺釘來固定t術(shù)端或骨t部位的粉碎性骨折。使用鎖定螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)在于僅穿過 單層皮質(zhì)骨可以減短螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，以及使用

8、白鉆螺釘無需測(cè)量螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。骨骼質(zhì)量正常時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定 螺釘均可使用。在骨質(zhì)疏松病例屮，推薦使用雙皮質(zhì)骨拉力螺釘。二組合技術(shù)本節(jié)討論使用-塊鋼板聯(lián)合使用加壓和夾板技術(shù)的牛物力學(xué)原理。下列情況可使用組合技術(shù)：多段骨折屮一部分為簡(jiǎn)單骨折，另一部分為粉碎骨折，骨折端加壓技術(shù)用于穩(wěn)定簡(jiǎn)單骨折，而橋接鋼板技術(shù) 用于穩(wěn)定粉碎骨折。打入拉力螺釘和鋼板對(duì)干怖端或骨干的簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行加壓，根據(jù)骨骼質(zhì)量選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘或拉力螺釘。-對(duì)于累計(jì)關(guān)節(jié)而的骨折，打入拉力螺釘和鋼板在骨圖處對(duì)骨折間進(jìn)行加壓。此外，聯(lián)合（雜交）使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘和拉力螺釘需要考慮以下情況：使用鋼板復(fù)位僅應(yīng)用于骨折殘余少量對(duì)線不般為冠狀而對(duì)線不良。-鋼

9、板與長(zhǎng)骨軸線對(duì)線不良：當(dāng)鋼板與骨t的長(zhǎng)軸對(duì)線不是非常理想時(shí)，如按鋼板木身的螺釘方向擰入鎖定螺 釘可能會(huì)導(dǎo)致鋼板末端螺釘無法打入骨皮質(zhì)。1 鋼板類型的選擇鎖定加壓鋼板的橫截面和力學(xué)特性與鈦合金冇限接觸動(dòng)力加壓鋼板一致。因此，對(duì)于特定的骨折塊和骨折 類型，町以使用同類型的植入物。我們推薦下列內(nèi)植物和骨折區(qū)域（表2）。値入物適慮癥4.5/5.0 lcp 大肱骨和股骨干紜-骨干骨折 脛骨皆不連4.5/5.0 lcp 小脛骨千鶻-骨干骨折個(gè)體小的女性肱骨干劭-骨干骨折骨盆后環(huán)骨折（前后位）4.5/5.0 lcp 千葫端脛骨遠(yuǎn)端干朋-骨干骨折伴遠(yuǎn)揣短骨折塊或脛骨平臺(tái)骨折 肱骨遠(yuǎn)端干驅(qū)-骨干骨折4.5/5.

10、0 lc戸審建鋼板時(shí)骨聯(lián)合骨折4.5/5.0 lcp t和l形f岡扳股骨遠(yuǎn)端單般骨折脛骨近端干朋端（外）骨折3.5lcp諭普干歸茁干哥折-肱骨遠(yuǎn)端或近端干關(guān)端（夕卜）骨折 骨盆后環(huán)骨折（前后位）3.5lcp干霸鐫肱骨遠(yuǎn)端和橈骨遠(yuǎn)端干肺端（處）骨折，虧嗎胥折3.5lcp審建肱骨透端干弱端（殲）骨折-恥骨聯(lián)合骨折，贛臼骨折表2：鋼板類型的正確選擇口/ / l j植入物適應(yīng)癥4.5/5.0鎖定加壓鋼板（大型）股骨和朧骨的干怖端和骨干骨折脛?dòng)?jì)骨不連4.5/5.0鎖定加壓鋼板（小型）脛骨的t価端和骨干骨折個(gè)頭越小女性的腮骨干師端和骨干骨折討盆后環(huán)的骨折塊（經(jīng)就后入路血可）4.5/5.0鎖定加壓鋼板（干値

11、端型）有一短的遠(yuǎn)端骨折塊的脛骨遠(yuǎn)端干浙端或骨干骨折，脛骨平臺(tái)骨折眩骨遠(yuǎn)端干怖端或骨干骨折4.5/5.0鎖定加壓鋼板（重建型）恥骨聯(lián)合骨折4.5/5.0鎖定加壓鋼板（t型或l型鋼板）脛骨近端骨舒端骨折股骨遠(yuǎn)端單糅骨折3.5鎖定加壓鋼板前臂骨干和干臨端骨折眩骨遠(yuǎn)瑞或近端故后端骨折骨盆后環(huán)骨折塊（經(jīng)前后入路均可）3.5峨定捌壓鋼板（骨干型）噸骨遠(yuǎn)端、撓骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴骨浙端骨折35鎖定加壓鋼板（巫建型）眩骨遠(yuǎn)端骨怖端骨折恥骨聯(lián)合,骸臼骨折2螺釘類型的選擇lcp有四種不同的螺釘：標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘，自鉆螺釘和口鎖螺釘。兩種標(biāo)準(zhǔn)螺釘遵循lc-dcp和dcp應(yīng)用原則已經(jīng)舉世皆知。推薦在需要調(diào)整

12、螺釘角度以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 或使用偏心螺釘使骨折端獲得加壓時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘。對(duì)骨骼質(zhì)量?jī)?yōu)界的長(zhǎng)骨t骨折塊使用自鉆螺釘作為單皮質(zhì)螺釘。當(dāng)骨髓腔細(xì)小吋應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端 皮質(zhì)的骨螺紋，因其很容易穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。當(dāng)打入單皮質(zhì)自攻螺釘，螺釘帽鎖定于鋼板上時(shí)，如果螺釘尖端 接觸骨皮質(zhì)，即使是最矩的螺何也會(huì)毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似悄況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)口攻螺釘至少在對(duì)側(cè)骨 皮質(zhì)獲得把持力。fig 1: danger of insertion of a nionocortical selftapping screw. in a low diameter bone the tip of the screw ca

13、n contacts the opposite bone cortex before the screw head engages in the plate hole thread this leads to the destmc- tion of the bone thivad in the near cortex and complete loss of anchorage of the screw （a）. the situation can be solved by inserting a selftapping bicortical screw gainrng anchors the

14、 opposite cortex （b）.圖1： a：打入單皮質(zhì)骨自攻螺釘?shù)奈ｋU(xiǎn):在直徑較小的骨骼中，螺釘頭鎖入鋼板孔前螺釘尖端接觸對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。這導(dǎo)致近端骨皮質(zhì)骨螺紋的毀壞，螺釘把 持完全喪失。b：該種悄況通過打入雙皮質(zhì)口攻螺釘解決，在對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)獲得螺釘?shù)陌殉至?。?dāng)計(jì)劃使用雙皮質(zhì)骨嫖釘，自攻螺釘可以應(yīng)用于骨飾端、干師端和骨干骨折。由于沒有切割頭，自攻螺釘?shù)拇┏鰧潅?cè)骨皮質(zhì)的長(zhǎng)度要短于自鉆螺釘（圖2）。 為了在雙側(cè)骨皮質(zhì)獲得此好的螺釘把持力，即使是自攻螺釘也應(yīng)該輕度的穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨皮質(zhì)通常很薄。此時(shí)小皮質(zhì)骨螺釘工作長(zhǎng)度減少，因此即使是鎖定螺釘所提供的把持力也是不夠的（圖3）。該問題

15、可能導(dǎo)致螺釘把持力的 完全喪失從i佃引起內(nèi)固定的不穩(wěn)定。該問題主要發(fā)生在骨折承受扭曲應(yīng)力時(shí)（如朧骨）。對(duì)于所有合并骨質(zhì)疏松的骨折，推薦在骨折塊間使用雙層骨皮質(zhì) fl攻嫖釘以提高嫖何效用長(zhǎng)度，避免竹與螺釘界而的潛在問題（圖4）。5- -l - 一一二 n.-,a)sticking out lengthsticking outlengthfig. 2: e>iffeient sticking out length of the different screw.the different amount of sticking out length of a bicorticalselfdril

16、liiig (a) and a bicortical selftappiiig screw (b) is important to know in case o£ neurovascular struutiiregi対i逹型 in close vicinity to the opposite bone cortex圖2：不同螺釘不同的穿出長(zhǎng)度a：雙層骨皮質(zhì)自鉆螺釘穿出長(zhǎng)度；b：雙層骨皮質(zhì)自攻螺釘穿岀長(zhǎng)度。必須了 解對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)臨近區(qū)域血管神經(jīng)情況kg. 3： importance of cortical thickness on the working length of monoco

17、rtical screws. the working length of monocortical screws depend on the thick new of the bone cortex 【n nomul bone this working length is sufficient (a), in osteoporotic bone the cortex regularly is very thin and thus, the working length of a monocortical screw is insufficient (b).this difference of

18、the working length is important when osteoporotic bones mainly loaded in toixque have to be stabilised, such as the humerus. in normal bone the length of anchorage of the screw thi wd is good enough to withstand rotational displacement (c). in case of osteoporosis this working length is very short d

19、ue to the thin cortex and under torque the bone throd soon will wear out aivi secondary displacement mid instability will occur (d).fig. 4： improvpracnt of the working length in osteopoiotic bone the standard use of biwrtical screws is recommended because of the longer working length lending to a mu

20、(®x丫 匚 n higher torque lesistance.圖4工作長(zhǎng)度的改進(jìn)骨質(zhì)疏松骨骼中推薦常規(guī)使用雙皮質(zhì)骨螺釘,其更長(zhǎng)的工作長(zhǎng)度可以耐受更大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。另一個(gè)問題是由于螺釘頭已經(jīng)進(jìn)入圓錐形螺紋鋼板孔，在螺釘打入和擰緊時(shí)手術(shù)醫(yī)生完全失去了對(duì)骨骼質(zhì)就的感覺。當(dāng)長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良時(shí)，在鋼 板遠(yuǎn)端末節(jié)經(jīng)皮向骨干打入短的單皮質(zhì)骨螺釘常發(fā)生這種危險(xiǎn)情況。盡管醫(yī)生感覺固定良好，但短螺釘并沒仔獲得把持力（圖5）。要技術(shù)上解決這個(gè)難題, 要么打入長(zhǎng)自攻螺釘，要么改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘（圖6）?？梢栽谑中g(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)該問題，通過使用簾鉆頭的中置螺釘以及在打入單皮質(zhì)自鉆螺釘前 感覺到骨皮

21、質(zhì)。fig. 5： malalignment between bon(? axis and plate malalignment between bone axis and plate leads to an eccentric platexn tion (a). at the fare end of the plate a monocortical scivw will not anchor in bone in such ciivunistances (b).圖5鋼板與骨骼長(zhǎng)軸對(duì)線不良a鋼板與骨骼長(zhǎng)軸對(duì)線不良導(dǎo)致鋼板偏心放置。b這種情況下鋼板末端的單皮質(zhì)骨螺釘未固定于骨骼中。圖6：偏心鋼板

22、中打螺釘?shù)倪x擇。為了解決鋼板偏心放世時(shí)單皮質(zhì)口鉆螺釘把持力不足的問題，推薦a使用長(zhǎng)的雙皮質(zhì)竹口攻螺釘b在鋼板孔內(nèi)改變角度 打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘。3 內(nèi)植物的位置標(biāo)準(zhǔn)的lc-dcp放置原則同樣適用于lcp,帶鎖定螺釘?shù)膬?nèi)固定物的功能不會(huì)更改我們的標(biāo)準(zhǔn)操作。4.lcp的長(zhǎng)度選擇適宜長(zhǎng)度的lcp是鋼板內(nèi)固定中最重要的步驟之一。其収決于骨折的類型和所使用內(nèi)固定的力學(xué)原fig. 6: screw insertion in eccentric plate position to overcome the problem of insufficient anchorage of a monocortical sel

23、fdrilling screw in case of eccentric plate position either insertion of a long bicortical selftapping screw (a) or of a standard screw allowing angulation in the plate hole (b出 ivcommended 理。在髓內(nèi)針系統(tǒng)中，髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度很少有爭(zhēng)議。髓內(nèi)針的 長(zhǎng)度差不多就等于整個(gè)骨從一個(gè)骨暢到另i個(gè)骨劭的長(zhǎng)度。 與髄內(nèi)針相反，接骨術(shù)屮鋼板長(zhǎng)度的爭(zhēng)議持續(xù)了很長(zhǎng)一段時(shí) 間。過去，一般選擇短鋼板（甚金過短）以避免切割過多的 皮膚和

24、軟組織。因此，由于沒有或很少的額外的生物學(xué)損傷, 可以只根據(jù)骨折穩(wěn)定所需的力學(xué)要求來選擇鋼板長(zhǎng)度。從力 學(xué)方面考慮，我們應(yīng)盡可能的降低鋼板和螺釘?shù)呢?fù)荷以避免其因循環(huán)負(fù)荷導(dǎo)致疲勞骨折。應(yīng)區(qū)分鋼板的三個(gè)部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部 分。鋼板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力?？缭焦钦鄣男￠g部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折 生物學(xué)反應(yīng)（間接愈合、直接愈合、不愈合）。理想的內(nèi)植物長(zhǎng)度取決于2個(gè)因素：鋼板跨越比和鋼板螺釘密度。鋼板跨越比是鋼板長(zhǎng)度與骨折長(zhǎng)度的比 值。從經(jīng)驗(yàn)上我們認(rèn)為鋼板跨度比在粉碎性骨折中應(yīng)大于23,對(duì)于簡(jiǎn)單骨折應(yīng)大于&9。鋼

25、板螺釘密度是打入 鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。從經(jīng)驗(yàn)上我們推薦該值小于0.5-0.4,即少于一半的螺釘孔打入螺釘（圖7）。圖7：橋接鋼板技術(shù)中鋼板跨度比和鋼板螺釘密度比的垂要性。該簡(jiǎn)圖示怠下肢粉碎性骨干骨折介理力學(xué)固定模式。鋼板長(zhǎng)度與骨折長(zhǎng)度的比值稱為鋼板 跨越比。該病例中該比值達(dá)到3,己經(jīng)足夠大，提示鋼板長(zhǎng)度3倍與整個(gè)骨折區(qū)長(zhǎng)度。另一方血，鋼板螺釘密度在三個(gè)骨折端顯示：近端骨折端螺釘密度 為0.5, （3個(gè)螺釘占據(jù)6個(gè)螺訂孔），骨折端螺釘密度為0 （4個(gè)螺仙孔全部未打螺旬'）,遠(yuǎn)端骨折區(qū)螺釘:密度為0.75 （3個(gè)螺竹占據(jù)4個(gè)螺釘-孔）。骨折遠(yuǎn) 端區(qū)域較高的螺釘密度是由于解剖學(xué)因索，

26、該區(qū)無法減少嫖釘。該病例中整個(gè)鋼板螺釘密度為0.43 （14孔鋼板打入6顆螺釘）。螺釘數(shù)以前ao指導(dǎo)原則中各個(gè)骨折所需的螺釘數(shù)量或骨皮質(zhì)層數(shù)不再是在鋼板在骨折區(qū)獲得牢固固定的把持力 的唯一信息。如前所述，減少打入螺釘?shù)臄?shù)量更為重要，但需要增加鋼板長(zhǎng)度來減少螺釘所承受的應(yīng)力。單純從力學(xué)觀點(diǎn)考慮，兩個(gè)骨折端各2顆單皮質(zhì)骨螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)定的最低要求（圖8a-c）o當(dāng)一顆螺釘由 丁過載而斷裂或骨皮質(zhì)與螺釘螺紋界面出現(xiàn)骨吸收和松動(dòng)（拔出螺釘）吋，該系統(tǒng)則會(huì)失敗。就螺釘疲勞斷裂來考慮，各個(gè)骨折端使川2顆雙皮質(zhì)platescrewdensity0.43pu婷 screw density 0sctew cm

27、jrwty 0.6pimed.t5ilfracturelong thplatelengthdxy.cn骨螺釘也不能改善這種情況，但對(duì)于 不穩(wěn)定的螺紋-骨界而其確實(shí)改善了 系統(tǒng)的安全性。因此，該種系統(tǒng)僅能 用于骨質(zhì)良好，手術(shù)醫(yī)生確信所有螺 釘都正確打入的情況。對(duì)于大部分骨 折和從安全角度考慮，推薦最少使川 3顆螺釘。圖8牢固固定的最低要求。17歲患者使用3.5mmlcp治療前腎雙骨折。a為術(shù)前片，b 為術(shù)后片,c為術(shù)后15月x片。按穩(wěn)定固定的城低要求，每個(gè)骨折端2顆單皮質(zhì)骨螺釘治療 后骨折愈合，無內(nèi)周定失敗和后期移位。不背怎樣，該種固定僅能在特姝情況下使用。我們 推薦骨干骨折內(nèi)固定時(shí)每個(gè)骨折端使

28、用2顆以上螺釘以求安全。當(dāng)固定骨肪端或ttfi端骨折時(shí)，無法僅從力學(xué)要求來選擇鋼 板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)臄?shù)最，因?yàn)榫植康慕馄是闆r和骨師端骨折塊人 小會(huì)影響鋼板的位置和長(zhǎng)度。在這種情況下，推薦使川干怖端鋼 板以在骨折兩端獲得理想的把持力的平衡固定。5 聯(lián)合技術(shù)中打入螺釘?shù)捻樞虍?dāng)作為加壓鋼板使用時(shí)，應(yīng)首先在鋼板中段將標(biāo)準(zhǔn)螺釘査于 偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進(jìn)，可以在骨折的一端打入 1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得 加壓，或者使川張力帶原則。如此川鎖定螺釘完整接骨術(shù)。6 力學(xué)和生物學(xué)背景知識(shí)a鋼板反度對(duì)螺釘應(yīng)力的作用改變鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置影響螺釘?shù)膽?yīng)力。夾板越長(zhǎng)，由于螺釘作用

29、的杠桿力臂的延長(zhǎng)，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越?。▓D9a-d）o因此，從力學(xué)觀點(diǎn)考慮應(yīng)使川盡量長(zhǎng)的鋼板。使川間接復(fù)位技術(shù)，微創(chuàng)插入固定lcp, 該種長(zhǎng)內(nèi)卅i物耒發(fā)現(xiàn)其生物學(xué)缺陷。使用帶鎖定螺釘?shù)膌cp作為內(nèi)固定物，螺釘主要承受彎曲應(yīng)力而非拔出 應(yīng)力。所有螺釘同吋受力，螺紋-骨界而失敗率會(huì)較低。盡管如此，內(nèi)固定物的工作杠桿力臂應(yīng)該保持較長(zhǎng)較 寬。dxycn圖9：標(biāo)準(zhǔn)螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力和鋼板的工作杠桿力愕使用較短的鋼板時(shí)，由于螺釘在各個(gè)方向和彎曲運(yùn)動(dòng)中較短的工作杠桿力臂，螺釘承受的應(yīng)力相對(duì)較高（a,c）o使用較長(zhǎng)的鋼板增加每個(gè)螺釘?shù)墓ぷ鞲軛U 力臂。因此，在給定的彎曲運(yùn)動(dòng)下，螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力也有所減少。pe:使

30、鋼板彎曲的外應(yīng)力；le：外力的力臂；fs：螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力：ls：螺釘?shù)牧Ρ?。b鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)栢物的局部應(yīng)變。而在一塊較長(zhǎng)骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng) 力局部應(yīng)變將會(huì)降低，從而對(duì)內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用（圖10a-d）o加壓鋼板由骨和鋼板來分擔(dān)應(yīng)力, 中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊 螺釘打入鋼板末端。對(duì)于骨干粉碎性骨折以非滑動(dòng)夾板技 術(shù)給予內(nèi)同定，佇折線兩端的兩個(gè)螺釘應(yīng)保持較長(zhǎng)的距離 以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長(zhǎng)的長(zhǎng)度和較低的彈性變 形。圖10：三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)中鋼板應(yīng)變。彎曲應(yīng)力的力矩取決左內(nèi)植物町恢復(fù)的形變程 度（

31、如可恢復(fù)的角度形變）當(dāng)彎曲的丹折塊短小時(shí)（圖a、b）,相對(duì)應(yīng)的形變（應(yīng) 變）則較高，內(nèi)植物就很容易疲勞失敗。當(dāng)鋼板跨越較氏的粉碎骨折區(qū)是（圖c、 d）,同樣的三點(diǎn)彎曲應(yīng)力導(dǎo)致鋼板相同的形變（角度。但該形變分散到較長(zhǎng)的距 離，從而降低了內(nèi)植物的應(yīng)變，提高了耐受疲勞失敗的能力。c鋼板長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響彈性固定允許承受應(yīng)力時(shí)骨折塊之間相互移位，外部 應(yīng)力僅導(dǎo)致夾板的可恢復(fù)性形變。祛除盈利后，骨折塊恢 復(fù)至先前的相對(duì)位置。當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致夾板不可恢復(fù)性形變吋, 骨折塊會(huì)持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱 為不穩(wěn)定性固定。似乎某些彈性同定最重要的機(jī)理是觸發(fā)和誘導(dǎo)骨痂， 持續(xù)的低組織應(yīng)變使肉芽組織安全

32、的分化為骨痂，此時(shí)穩(wěn) 定性為骨折愈合的第二要素。適度愈合的最關(guān)鍵前提條件是保證受損組織的活力。骨折端若無血運(yùn)將阻止骨痂 橋接骨折間隙。d內(nèi)固定原理對(duì)骨折愈合的影響內(nèi)i古i定器下方會(huì)殘留一段距離，因此即使是骨骼總接接觸內(nèi)植物，骨骼周邊間隙也會(huì)形成骨痂。骨痂形成 起始于未受損傷的冇活力的骨折和骨膜中直接的骨膜下骨骨沉積。這與標(biāo)準(zhǔn)的鋼板技術(shù)恰恰相反，后者通過摩擦作用傳導(dǎo)應(yīng)力，由于內(nèi)植物引起骨折塊無血運(yùn)，鋼板下骨骼愈合能力較旁以及骨皮質(zhì)長(zhǎng)期萎縮。當(dāng)內(nèi)植物移 移除，應(yīng)力提高時(shí)，該效應(yīng)帶來潛在的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，從生物學(xué)角度考慮，如果技術(shù)上可行鎖定鋼板原理更為優(yōu)越（圖lla-c）o圖11：內(nèi)固定下方骨痂愈

33、合。19歲患者使用4.5/5.0lcp治療下肢骨折。術(shù)后前后位x片顯 示鋼板與骨無接觸（a）。4月后在骨折區(qū)該間隙擴(kuò)大,提示鋼板下骨痂形成（b）, 2年后內(nèi)植物 移除（c）時(shí)證明內(nèi)植物下有活力的骨和骨膜。7 復(fù)位技術(shù)新型內(nèi)固定器的主要原則仍未改變，如對(duì)于關(guān)節(jié)而骨折需解剖 復(fù)位和牢固固定，重建骨折的軸線、旋轉(zhuǎn)力線和骨骼的長(zhǎng)度?？赏?過肓接或間接復(fù)位達(dá)到這些目的。從生物學(xué)和度考慮，只要技術(shù)可 行應(yīng)行間接復(fù)位。對(duì)于干肪端骨折，股骨骨折為肌肉下放置鋼板 技術(shù)，脛骨骨折為皮下放置鋼板技術(shù)，恢復(fù)長(zhǎng)度主要靠牽引（人丄 牽引，骨折床，牽開器）。軸線對(duì)位需要通過兩個(gè)平而的術(shù)屮照片 或影像增強(qiáng)器來控制，旋轉(zhuǎn)對(duì)位卞

34、要通過臨床經(jīng)驗(yàn)控制。間接復(fù)位的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中最小的軟組織損傷和幾乎不會(huì)使骨折塊失血運(yùn)。這就使骨折愈合接近口然過程，有活力的骨折 塊整合入骨痂中支撐鋼板下的骨折區(qū)，從而預(yù)防內(nèi)植物的疲勞失敗。間接復(fù)位和閉合內(nèi)固定技術(shù)上要求高于切開手術(shù)，因此需要準(zhǔn)確的術(shù)前計(jì)劃來選樣合適的內(nèi)植物大小和長(zhǎng) 度，鋼板的形狀和螺釘孔，螺釘?shù)奈恢煤痛蛉腠樞颍?biāo)準(zhǔn)或鎖定螺釘）。&lcp的塑形傳統(tǒng)的鋼板要求內(nèi)植物與骨面確切的貼附以保持精確的復(fù)位，螺釘在鋼板骨界面提供加壓前負(fù)荷。骨折 塊被拉向內(nèi)植物，因此當(dāng)把lcp做傳統(tǒng)lc-dc鋼板使用時(shí)，應(yīng)確切翔形。應(yīng)力通過摩擦作用從一個(gè)主骨折塊 傳到另一個(gè)骨折塊。人部分鋼板介導(dǎo)的骨損傷

35、都處于鋼板與骨的直接接觸區(qū)域，主要與骨膜處血供破壞有關(guān)。當(dāng)將lcp作為內(nèi)固定支架使用，無需鋼板與骨表面的精確對(duì)應(yīng)。應(yīng)力通過鎖定螺釘傳導(dǎo)。一旦骨折塊對(duì) 線止確，在圓錐形螺紋孔中擰緊螺釘不會(huì)導(dǎo)致骨折的繼發(fā)移位和鋼板骨界面中軟組織的加壓。9 直的和彎曲的內(nèi)固定器為穩(wěn)定骨t的直的骨折塊應(yīng)使用直的內(nèi)固定器，這種情況下所有處于同一方向，螺釘應(yīng)力相同。在骨質(zhì)疏 松的骨骼這樣固定會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)。與philos鋼板類似，為避免所有的螺釘處于同一方向，訃內(nèi)固泄器輕微的彎 ih1 （前后方向多個(gè)波度）使螺釘在各個(gè)方向集中和分散，從而增強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬鰬?yīng)力。這種輕度冊(cè)形可以在 被稱為“雞蛋殼"的嚴(yán)垂骨質(zhì)疏松病例中應(yīng)用