農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問題成因分析

1、農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問題成因分析摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是現(xiàn)在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容，但由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中的自愿參合、大病統(tǒng)籌及定點(diǎn)就醫(yī)原則導(dǎo)致了逆向選擇問題的出現(xiàn)。在這種情況下，國(guó)家可通過實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)、對(duì)門診進(jìn)行適當(dāng)保障、兩方著手解決定點(diǎn)就醫(yī)問題并借助政府力量來解決逆向選擇問題，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障作用。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇成因?qū)Σ咧袊?guó)是一個(gè)典型的農(nóng)業(yè)大國(guó)，三農(nóng)問題一直是關(guān)乎國(guó)家穩(wěn)定和發(fā)展的重大問題，而農(nóng)民的健康問題又是三農(nóng)問題中一個(gè)不可忽視的重要問題。故而，我國(guó)政府適時(shí)地提出了建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參

2、加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。在保障農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生水平、緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”方面發(fā)揮了重要的作用。逆向選擇是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論喬治阿克爾洛夫(georgeaklerlof)在1970年發(fā)表的文章“檸檬”市場(chǎng):品質(zhì)不確定性與市場(chǎng)機(jī)制中首次提出,阿克爾洛夫通過對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量信息不對(duì)稱的交易行為的影響分析,指出由于買賣雙方對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量信息的不對(duì)稱,可能會(huì)導(dǎo)致逆向選擇。同樣，逆向選擇理論也常用于保險(xiǎn)學(xué)范疇中，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，逆向選擇問題頻發(fā)，成為了制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的-瓶頸。本文將從我國(guó)現(xiàn)行

3、的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)出發(fā)，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇現(xiàn)狀的成因，進(jìn)而提出可行建議。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問題成因分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三方，毫無疑問，這三方都有發(fā)生逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)，但是相比而言，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)問題較大的是被保險(xiǎn)人即農(nóng)民群體的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，所以本文主要從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)來分析原因并探究對(duì)策。1.自愿參合原則。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相似的自愿參保原則，雖為了防范逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)了家庭聯(lián)保的機(jī)制，但是逆向選擇問題仍然極易發(fā)生。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療是自愿參保，導(dǎo)致了青壯年及身體狀況較好的

4、人群傾向于不參加保險(xiǎn)，而年老體弱者則愿意參保。這種自愿參保的原則雖然維護(hù)了農(nóng)民的自主選擇權(quán)，但卻極易導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金入不敷出的狀況。即使是有年老體弱者的家庭中，也存在著認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)作用不大的情況，產(chǎn)生不愿參合或退出狀況，也就導(dǎo)致了所謂的逆向選擇。2.大病統(tǒng)籌機(jī)制。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療并非遵循其他保險(xiǎn)的“廣覆蓋，低水平”原則，而是采取大病統(tǒng)籌的機(jī)制。國(guó)家制度設(shè)計(jì)的初衷是為了讓農(nóng)民面臨大病時(shí)，不至于無法支付醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致延誤治療，以及后續(xù)的因病致貧、因病返貧狀況的發(fā)生。但是，相對(duì)于比較常見的門診疾病，大病發(fā)生的概率是相對(duì)很小，加之人們常見的僥幸心理的作用，健康人群

5、不參加加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的幾率大大增加。而易發(fā)生大病或有病史的人群則更加愿意參合，或者人們?yōu)榱藞?bào)銷而小病大治，這無疑更加重了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇問題。而且，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以一年為期的自愿參保，且大多數(shù)地區(qū)是不設(shè)等待期的。對(duì)于許多大病來說，即使已得病在參保也是可行的，這就加劇了“選擇性進(jìn)入”及“選擇性退出”的風(fēng)險(xiǎn)。3.定點(diǎn)就醫(yī)原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是定點(diǎn)就醫(yī)的原則，即參合者必須在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。而我國(guó)基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平欠佳，人們?cè)诨疾r(shí)無論大小都傾向于到大型的醫(yī)院看病治療，在這種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇傾向下，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿就更加減弱了，不可否

6、認(rèn)，這也是一種逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在。同樣，這種逆向選擇下的道德風(fēng)險(xiǎn)同樣存在在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于患者的無法選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和服務(wù)質(zhì)量就更難以提高。更重要我國(guó)農(nóng)村存在大量外出務(wù)工人員，如果他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須返回參合地就醫(yī)，如在外地就醫(yī)則不給報(bào)銷。這種制度設(shè)計(jì)顯然對(duì)流動(dòng)人員是不公的，將我國(guó)大量的流動(dòng)人員排除在了體制之外，這種情況也加重了逆向選擇的發(fā)生頻率。二、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中逆向選擇問題的對(duì)策建議1.實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。無論是在國(guó)際上還是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)中，強(qiáng)制性都應(yīng)是社會(huì)保險(xiǎn)的最基本特征之一，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，覆蓋著我國(guó)很大部分的農(nóng)村人口，正是因?yàn)檫@樣，筆

7、者認(rèn)為實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的“檸檬定價(jià)”原則是不可取的，則會(huì)使新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分喪失社會(huì)保險(xiǎn)的互助互濟(jì)性。所以實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)是最好的選擇，這是從理論上的分析。從實(shí)踐過程中也可發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)歷史和現(xiàn)實(shí)原因?qū)е碌淖栽感栽瓌t不利于該制度的進(jìn)一步推行和發(fā)展，雖然有家庭聯(lián)保制度作為保障但畢竟不是真正的強(qiáng)制性。所以，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)是大勢(shì)所趨，能有效避免年輕力壯者參合自愿性、積極性低，而年老體弱者更愿參合的逆向選擇問題，增加制度的互濟(jì)性，使制度發(fā)展更可持續(xù)。2.對(duì)門診基本實(shí)行適當(dāng)保險(xiǎn)?！氨４蟛　钡脑瓌t降低了很多人參合的積極性尤其是健康人群的積極性，但是卻將許多常年患病特別是慢性病的人納入

8、了制度中，這種逆向選擇極不利于保障人們的基本就醫(yī)權(quán)益及制度的可持續(xù)發(fā)展。所以，建議將部分常見且花費(fèi)較高的門診疾病或門診大病納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷目錄，以擴(kuò)大政策的保障人群范圍。最好可以兼顧大病和門診疾病，在保大病的同時(shí)，報(bào)銷一定的門診費(fèi)用，這樣既易調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合積極性又可以有效規(guī)避小病大治及小病拖成大病的問題發(fā)生。同時(shí)，對(duì)參合人群設(shè)置一定合理時(shí)間的等待期，以免疾病發(fā)生時(shí)才參合的問題發(fā)生，以有效降低逆向選擇問題發(fā)生的概率。同時(shí)，除了病后治療之外，還應(yīng)加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在醫(yī)療保健方面的投入，改變一直以來重治輕防的問題，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障程度，以吸引更多人自覺自愿的加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的

9、體系之中。3.兩方著手解決定點(diǎn)就醫(yī)問題。對(duì)于現(xiàn)存的定點(diǎn)就醫(yī)問題，應(yīng)從兩方面著手加以解決：其一，要提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備和專業(yè)及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療衛(wèi)生人員，并加強(qiáng)對(duì)其服務(wù)態(tài)度的引導(dǎo)，以增強(qiáng)更多農(nóng)民參合的積極性；其二，可在大城市的醫(yī)療衛(wèi)生水平較高的醫(yī)院設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)口就醫(yī)處，以避免農(nóng)村醫(yī)療無法滿足農(nóng)民需求而在大醫(yī)院就醫(yī)有無法報(bào)銷的兩難局面，切實(shí)提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平，并有效規(guī)避逆向選擇問題。同時(shí)，對(duì)于流動(dòng)人員，應(yīng)提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次，如短期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)，也可采取在外出務(wù)工人員較多的城市的醫(yī)院設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)服務(wù)處的方式解決絕大多數(shù)外出務(wù)工人員的就醫(yī)問

10、題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在報(bào)銷時(shí)也應(yīng)相對(duì)放松異地報(bào)銷的要求，切實(shí)保障參合者的利益。4.充分發(fā)揮政府的保障作用。在上述提到的解決措施中，無一例外的需要政府的支持與投入。其一，造成逆向選擇的原因之一就是信息不對(duì)稱，面對(duì)這一情況，政府要做到的就是加大宣傳力度，讓民眾充分認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本質(zhì)，進(jìn)而有效解決信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇問題；其二，如要實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參合以及擴(kuò)大保障項(xiàng)目范圍，政府就必須加大財(cái)政投入，將更多的資金注入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療之中，以避免在擴(kuò)大范圍的情況下出現(xiàn)資金不足導(dǎo)致制度難以繼續(xù)的問題；其三，加強(qiáng)立法建設(shè)，在由新型農(nóng)村合作醫(yī)療由自愿參合到強(qiáng)制參與的過渡當(dāng)中務(wù)必要做到立法先行，以立法保障制

11、度的發(fā)展，充分做的法制；其四，由于農(nóng)村內(nèi)部的個(gè)人及家庭發(fā)展水平有很大差別，在短期內(nèi)做的一刀切式的強(qiáng)制參合難以實(shí)現(xiàn)，此時(shí)，政府就要采取措施通過醫(yī)療救助來幫扶因經(jīng)濟(jì)條件所限無法參合的人群。同時(shí)，政府也需做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)部制度銜接。除了上述四點(diǎn)以外，政府還需做到加強(qiáng)監(jiān)管，完善對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的評(píng)估機(jī)制等。不可否認(rèn)，我國(guó)現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相對(duì)已形成一定的體系，在實(shí)踐中發(fā)揮了一定的積極作用，但制度中仍存在著許多需要解決的問題，逆向選擇即其中不可忽視的問題。公認(rèn)的，科學(xué)的、合理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有利于合理利用社會(huì)資源，保障應(yīng)保障者的利益，一定程度解除其后顧之憂，所以，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有效規(guī)避逆向選擇是一個(gè)影響面很大的系統(tǒng)工程，