中孕期產(chǎn)前超聲檢查教材

1、中孕期產(chǎn)前超聲檢查 超聲檢查的作用廣泛，應用范圍包括： 診斷正?；虍惓Ｈ焉?； 篩查和診斷胎兒畸形； 判斷和了解胎兒生長發(fā)育情況； 輔助產(chǎn)前診斷，篩查染色體異常； 診斷胎兒附屬物的異常； 輔助判斷胎兒宮內安危； 預測和診斷早產(chǎn)等。胎兒畸形的產(chǎn)前診斷包括各種技術，遺傳咨詢，醫(yī)學影像（超聲影像，核磁共振），生化免疫，細胞遺傳和分子遺傳學（羊水穿刺，臍血穿刺，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢查等） 超聲檢查是最常用的檢測方法，也是目前篩查胎兒結構畸形最有效的方法 產(chǎn)前超聲檢查是應用超聲的物理特性，對胎兒及其附屬物進行影像學檢查 由于其對胎兒無創(chuàng)傷，無致畸作用，無疊加效應，胎兒圖像清晰，診斷準確，安全性高。 胎兒畸形專

2、指胎兒期胎兒各器官結構存在的形態(tài)結構異常，合并或不合并功能異常 胎兒畸形的產(chǎn)前超聲聲像圖種類繁多，而且即使是同一畸形在不同的妊娠階段，其聲像圖也可能不同， 現(xiàn)代醫(yī)學對于很多出生缺陷的認識仍有局限，可能存在一定的漏診或者誤診 超聲醫(yī)師個人的經(jīng)驗和專業(yè)知識是有限的，再加上儀器的局限性和胎兒、母體的方面影響因素，胎兒畸形檢出率不能達到100%。 也不能對胎兒以后的發(fā)育做出預測，所以超聲診斷不能等同于臨床診斷 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（1993）：）：“不管使不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進行徹底的檢查，期望使讓最有名的專家

3、進行徹底的檢查，期望能夠將所有的胎兒畸形均能被檢測出是不能夠將所有的胎兒畸形均能被檢測出是不現(xiàn)實也是不合情理的現(xiàn)實也是不合情理的?！?超聲篩查胎兒畸形敏感性為13.3%82.4%，平均40.4%。 國內外文獻報道的部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率： 開放性脊柱裂為61%95%；胎兒唇腭裂為26.6%92.5%；單純腭裂為01.4%；膈疝為60.0%左右；房間隔缺損為05.0%；室間隔缺損為066.0%；法洛四聯(lián)征為14.0%65.0%；左心發(fā)育不良綜合征為28.0%95.0%；消化道畸形為9.2%57.1%；胎兒肢體畸形為22.9%87.2%。 有些出生缺陷沒有明顯的形態(tài)改變，不能夠“看”出來的 超

4、聲不能診斷的疾病： 1.智力障礙 2.聽力障礙 3.視力障礙 4.腦癱 5.代謝性疾病、遺傳性疾病不伴有胎兒結構異常。 超聲檢查內容和書寫規(guī)范要因人而異，因地而異，因時而異，因目的要求而異。 檢查醫(yī)師應明確每一次超聲檢查的目的和內容，嚴格按照要求執(zhí)行，避免盲從和漏診，做到有章可循。 對被檢查者應有詳盡的知情說明或知情同意，讓被檢查者明確：此次超聲檢查：醫(yī)師能看什么，醫(yī)師不能看什么,多做解釋，增進醫(yī)患之間的理解與溝通，從而減少不必要的誤會與糾紛 對于胎兒畸形的檢測，應有嚴格的時間性，不是所有孕周都進行胎兒畸形檢查的。 不能要求在孕早期診斷一些需在孕晚期才能出現(xiàn)的畸形， 不能要求每次超聲檢查均能對

5、所有胎兒畸形進行排除性診斷， 不能認為所有產(chǎn)科超聲檢查都是一樣的 級別不同，目的不同，收費也不同，檢查的解剖結構不同，儀器不同，要求和內容也不同。 檢查層次不同，內容不同，那么報告書寫也不同。 一定要強調實事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均應該按照每個級別的超聲檢查內容要求作詳細記錄。 有條件者應留存相應的圖片，以便下次復查比較。 當常規(guī)超聲檢查懷疑有異常，或胎兒畸形高危孕婦，均進行產(chǎn)前超聲檢查。 通過產(chǎn)前超聲檢查來減少胎兒畸形的漏診。 產(chǎn)前超聲檢查由于檢查的胎兒結構較多，幾乎對胎兒每一重要器官都要進行檢查，檢查時間長，且檢查費用較大，對檢查儀器要求高，對醫(yī)師的專業(yè)水平

6、要求高。 因此不是每個醫(yī)院、每個超聲醫(yī)師都能夠進行這方面的檢查，也不可能對所有孕婦都進行這種檢查。 胎兒異常產(chǎn)前超聲序貫化篩查： 孕11-13+6周初步篩查 染色體異常超聲軟標記檢查 中孕期20-24周畸形篩查 晚孕28-32周補漏篩查和生長發(fā)育產(chǎn)前超聲分類 一.早孕期超聲檢查：（孕13w+6天以內） 1.早孕期普通超聲檢查 2.孕11w13w+6天NT超聲檢查 二.中孕期超聲檢查 1.一般產(chǎn)科超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 2.常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 3.系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 4.針對性產(chǎn)前超聲檢查（級產(chǎn)前超聲檢查） 三.有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅

7、對臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進行檢查。 產(chǎn)前超聲檢查對從事產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師的資質、儀器設備提出要求。 對各階段產(chǎn)前超聲檢查的時機、適應證、內容進行了規(guī)范。 未取得產(chǎn)前診斷技術服務資格的醫(yī)療保健機構在進行產(chǎn)前超聲篩查時，發(fā)現(xiàn)可疑病例應出具超聲報告，同時應將可疑病例轉診至開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構 人員要求人員要求 一級醫(yī)療保健機構，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以從事級產(chǎn)前超聲檢查。 從事級或以下產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 設備要求設備要求 開展一般產(chǎn)前超聲檢查（級）及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（級）的超聲科（室）應配備實時二維超聲診斷儀或彩色多普勒超聲診斷儀。 具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)

8、，供圖像分析和資料管理 推薦使用的超聲儀器至少具有以下功能：1、實時，灰階，2維超聲；2、有經(jīng)腹部和陰道探頭；3、可調節(jié)的聲能輸出及輸出顯示標準；4、有凍結圖像和放大功能；5、電子游標；6、可以打印或儲存圖像；7、經(jīng)常性的維修和保養(yǎng)服務產(chǎn)科超聲檢查四個層次 第一、二個層次的產(chǎn)前超聲檢查的目的主要是觀察胎兒的生長發(fā)育情況， 不以 檢測胎兒有無畸形為目的，但對產(chǎn)科臨床能提供一些有意義的診斷。第一個層次 一般產(chǎn)科超聲檢查（級） 條件較差的基層醫(yī)院，對胎兒進行粗略的生長發(fā)育評估。 條件較好的醫(yī)院已進行過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦，僅進行大致的生長發(fā)育評估的情況下所進行的超聲檢查。 檢查內容僅要求進行雙頂徑、股

9、骨長及腹圍的測量，判斷胎兒是否存活，胎盤位置及羊水情況等。 這一層次的超聲檢查不是以檢測胎兒畸形為目的超聲檢查。 第二個層次 產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查（級） 完成第一個層次的檢查內容。 對胎兒主要臟器進行形態(tài)學的觀察，如顱內某些重要結構、四腔心切面、腹腔內的肝、胃、腎等臟器的觀察， 對胎兒嚴重致死性畸形進行粗略的篩查。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術管理條例產(chǎn)前診斷技術管理條例所規(guī)定于妊娠所規(guī)定于妊娠18-24周應診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴重的周應診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴重的腦膨出、嚴重的開放性脊柱裂、嚴重胸、腹壁缺腦膨出、嚴重的開放性脊柱裂、嚴重胸、腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。

10、損內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。 第三個層次 系統(tǒng)胎兒超聲檢查（級） 此種檢查要求較高，對超聲醫(yī)師、儀器設備、檢查所需的時間、檢查內容、檢查時孕周大小均應嚴格要求。 不是所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都能進行此種超聲檢查的， 這種類型超聲檢查，應在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院、由取得產(chǎn)前超聲診斷資格的超聲醫(yī)師進行，但并不排斥其他醫(yī)院進行此種類型的超聲檢查。 通過這種系統(tǒng)胎兒超聲檢查，提高胎兒畸形的檢出率，降低嚴重缺陷胎兒出生，提高我國人口素質。 這種檢查使用的儀器要求分辨力高，圖像清晰，最好用高檔彩超檢查 系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（一）適應癥 1、所有孕婦，包括低危和高危孕婦，尤其適應于高危孕婦產(chǎn)前超聲檢查

11、。 2、35歲以上的高齡孕婦； 3、生育過染色體異常兒的孕婦； 4、夫婦一方有染色體平衡易位者； 5、生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形胎兒者； 6、性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者； 7、夫妻雙方有先天性代謝疾病，或有此類疾病生育史的孕婦； 8、在妊娠早期接受較大劑量化學毒劑、輻射 或嚴重病毒感染的孕婦； 9、有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦； 10、原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形和有新生兒死亡史的孕婦； 11、本次妊娠羊水過多，疑有畸胎的孕婦。 孕2024周胎兒系統(tǒng)性超聲篩查 中孕期系統(tǒng)超聲篩查包括 (1)胎兒數(shù)目； (2)胎方位； (3)胎心率； (4)胎兒生物學測

12、量： 雙頂徑； 頭圍； 小腦橫徑； 股骨長度； 腹圍 (5)胎兒解剖結構： 胎兒頭顱：顱骨強回聲環(huán)、大腦半球、腦中線、側腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池； 胎兒顏面部：上唇連續(xù)性； 胎兒頸部：有無包塊、皮膚水腫； 胎兒胸部：雙肺、心臟位置； 胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，對可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進行胎兒超聲心動圖檢查； 胎兒腹部：腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口； 胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續(xù)性，必要時做冠狀切面及橫切面掃查； 胎兒四肢長骨 (6)胎兒附屬物： 胎盤及臍帶：胎盤位置、厚度、胎盤成熟度、臍帶血管數(shù)目； 羊水量：用羊水最大深度

13、或羊水指數(shù)評估羊水量；(7)孕婦子宮：宮頸內口，子宮肌瘤等情況。 胎兒心臟： 1.胎兒心臟面積占胸腔面積的13。 2.右心室最靠近前胸壁。 3.左心房離脊柱及降主動脈最近。 4.右心室內有調節(jié)束。 5.三尖瓣靠心尖較近。 6.左、右心室及左、右心房大小基本相等。 7.左室后壁與室間隔厚度相等。 8.卵圓孔壁的撲動在左心房內。 9.室間隔完整。 10.室間隔 房間隔=2 1 11.軸間長度 12心包腔內無積液 腹圍切面：胎兒腹部最大橫切面。該切面顯示腹部呈圓形或橢圓形（受壓時），脊柱為橫切面，胎胃及肝內門靜脈1/ 3段同時顯示。 超聲檢查（級）（包括胎兒超聲心動圖檢查）， 此針對性種檢查通常要在

14、前三種檢查的基礎上才能開展。 針對某一特殊要求或目的進行詳細檢查。 胎兒超聲心動圖檢查屬此范疇。 輔助判斷胎兒宮內安危 (一)生物物理評分 超聲可以通過生物物理監(jiān)測(BPP)評價胎兒在宮內的狀況，包括：胎兒的呼吸運動、肌張力、胎動、羊水量和胎兒反應性(胎心監(jiān)護)。 BPP評分與圍產(chǎn)兒患病率間存在明顯的線性負相關。輔助判斷胎兒宮內安危 (二)超聲多普勒血流監(jiān)測 母體子宮動脈、胎兒臍動靜脈、大腦中動脈、靜脈導管等血流的超聲檢測結果，有助于判斷胎兒宮內狀況。 子宮動脈多普勒波形出現(xiàn)切跡或阻力指數(shù)升高可能提示妊娠并發(fā)癥，如胎兒生長受限和子癇前期等。 臍動脈多普勒波形反映胎盤血供狀況，隨孕周增加、臍動脈

15、舒張末期血流增加、舒張末期血流的缺失或反向，均提示胎兒宮內缺氧。輔助判斷胎兒宮內安危 大腦中動脈血流的多普勒測定通常用于評價可疑生長受限胎兒的宮內狀況，大腦中動脈峰值流速(PSV)用于評價胎兒貧血，測值超過1.5倍中位數(shù)時，提示胎兒貧血。 早孕期靜脈導管心房收縮期反向血流與胎兒非整倍體疾病和心臟畸形有關，中、晚孕期靜脈導管波形異常往往提示胎兒嚴重宮內窘迫。 超聲多普勒血流監(jiān)測主要用于有妊娠合并癥或并發(fā)癥的高危孕婦胎兒的監(jiān)測。臍動脈血流S/D值 S/D值，臍動脈血流收縮期最大血流速度(S)與舒張期末期血流速度(D)的比(S/D)，與胎兒供血相關 當胎盤功能不良或臍帶異常時S/D比值會出現(xiàn)異常，觀

16、察 S/D比值的動態(tài)變化，可判斷胎盤的發(fā)育情況。 在正常情況下，隨孕周增加胎兒需要增加，胎盤逐漸增大.血管阻力逐漸減小，S/D比值逐漸減小，足月妊娠時S/D小于3 胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良，胎盤不增大，血管阻力不下降。故S/D比值不下降。 臨床上S/D不按規(guī)律下降，或反而升高，說明胎兒胎兒宮內缺氧，發(fā)育不良臍動脈血流S/D值 臍動脈S/D比值，從18周開始，隨著孕齡的增長而進行性下降，24周前有一增高，24周后急劇下降。 24周前S/D約3.55.5，一般不超過5.5; 2430周S/D=2.55.0，一般不超過5; 3036周S/D=2.54，一般不超過4; 3640周周S/D=1.73，一般不超過，一般不超過3臍動脈血流S/D值 臍動脈S/D比值異常升高的病因 胎盤阻力升高;臍