丙戊酸鈉腦病

1、丙戊酸鈉腦病丙戊酸鈉腦病丙戊酸鈉(valproate, VPA)為一線抗癲癇 藥物，在臨床中應(yīng)用廣泛。丙戊酸鈉腦病自1979年就有報道，多因 進有血氨豊高，故稱為丙戊酸鈉相關(guān)性 高血氨癥腦病(vaI proateind uced hyperamm on emice ncephalopathy，VHE)發(fā)病時間士 VHE臨床特點VHE是VPA少見的一種副作 用，發(fā)生率不詳。通常在VPA治療后幾天到幾周內(nèi)岀現(xiàn)，也 有報道用藥20年后發(fā)生。小臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為急性或亞急性的意識水 平降低，意識模糊，甚至昏迷，有的表 現(xiàn)為食欲降低、嘔吐、眩暈、局灶性神 經(jīng)功能缺損、撲翼樣震顫及木僵等，可 有癲癇發(fā)

2、作頻率增加和（或）形式改變。絕大多數(shù)病例伴有血氨增高，一般增高4 倍以上，但無肝功能損害的證據(jù)。腦電圖、MR表現(xiàn)腦電圖特點為彌漫性慢波，主要為8波和 6波，可有癲癇樣放電增加，偶爾有三相 波出現(xiàn)。 MR表現(xiàn)有對稱的額葉、穎葉和島葉皮層 T2高信號，增強前后T1未見明顯異常， 還有報道雙側(cè)蒼白球和小腦白質(zhì)T2高信 號O病理生理 VHE與VPA的每日劑量、治療持續(xù)時間或 血漿濃度均無明顯關(guān)系。 VHE的意識障礙被認為與血氨增高，以 及與血氨相關(guān)的VPA抑制皮層作用放大有 關(guān)。腦內(nèi)氨濃度增咼引起星形膠質(zhì)細胞 對谷氨酸再攝取被抑制，星形膠質(zhì)細胞 腫脹，導(dǎo)致腦水腫，岀現(xiàn)腦病癥狀。病理生理士但VHE嚴重程

3、度與血氨增高程度無明顯 關(guān)聯(lián)。有人推測即使血氨正常但腦內(nèi)氨濃度可 能仍較高。高血氨的發(fā)生機制：VPA抑制氨基甲酰磷酸合成酶1(CPS 1)的活性，后者為尿素循環(huán)的第一 個催化酶，這就導(dǎo)致氨利用度降低，血氨升高。另一個可能的機制是VPA減少肝臟肉毒堿的水 平，使得肉毒堿的合成被抑制和腎臟排泄增加。 這種結(jié)果引起脂肪酸B氧化減少，代償性的氨 基酸氧化增加和隨后多余的氮的產(chǎn)生。VPA誘發(fā)高血氨的危險因素尿素循環(huán)的酶缺乏。素食、感染、外傷、懷孕。聯(lián)合用藥：妥泰、苯巴比妥、卡馬西平、 卩坐尼沙胺、拉莫三嗪、氯硝西泮或地西 泮等。妥毗酯(TPM)士 TMP是一弱碳酸酉干酶抑制劑或能抑制谷氨酰胺 合成酶，腎結(jié)石即可能是TPM抑制碳酸酉干酶所 致。碳酸酉千酶抑制可以降低肝線粒體尿素合成 使血氨增高，因為肝臟碳酸酹酶活性降低能損 害氨甲酰磷酸合成時HCO 的供給。此外，重復(fù)給與TPM可以抑制大腦谷氨酰胺合 成酶，而該酶是腦氨的解毒酶，它可以將谷氨 酸和氨轉(zhuǎn)化成谷氨酰氨。因此，TPM對碳酸酹 酶及大腦谷氨酰胺合成酶的抑制，有助于高血 氨的形成，并易化VPA / TPM腦病的發(fā)生。警示國內(nèi)目前VHE不足10例，原因之一為本 病發(fā)病率低，另外有可能是臨床醫(yī)生對 此病認