醫(yī)院評(píng)審與二甲醫(yī)院指標(biāo)分解

1、博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則指標(biāo)分解 趙秀娟博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生目錄 什么是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。 醫(yī)院評(píng)審目的及評(píng)價(jià)辦法。 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)分解。 33條核心條款詳解。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生醫(yī)院評(píng)審的定義 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生醫(yī)院評(píng)審的原則、方針 評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并

2、舉、重在內(nèi)涵，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生醫(yī)院評(píng)審的目的 通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法的轉(zhuǎn)變 過去傳統(tǒng)的醫(yī)院評(píng)審主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法進(jìn)行，評(píng)審者不能在評(píng)審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性。忽略了以病人為中心，而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向。 在新一輪的醫(yī)院評(píng)價(jià)中，實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審過

3、程中出現(xiàn)的一些負(fù)面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面： 首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。 其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度。 最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生追蹤方法學(xué) 由評(píng)價(jià)者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評(píng)價(jià)者觀察構(gòu)成的動(dòng)態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。換句話

4、說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生追蹤方法學(xué) 上述程序意味著評(píng)價(jià)者將會(huì)花更多的時(shí)間來詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供或監(jiān)護(hù)者。通過評(píng)估醫(yī)療、護(hù)理或服務(wù)流程，評(píng)價(jià)者將僅花少量時(shí)間來檢查醫(yī)療文件。 評(píng)價(jià)者將利用超過50-60%的時(shí)間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個(gè)案，評(píng)估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生如何進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審？ 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期定點(diǎn)檢查。 周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)

5、審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生 周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)（自評(píng)）、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場評(píng)價(jià)（專家評(píng)價(jià)）、和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)價(jià)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生應(yīng)對(duì)評(píng)審的步驟 成立領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室、責(zé)任人。 各級(jí)人員熟讀二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則。 按評(píng)審細(xì)則逐條整理評(píng)審材料，文件夾按細(xì)則順序編號(hào)。 不斷召開協(xié)調(diào)會(huì)，從系統(tǒng)角度逐一解決問題。 按程序申報(bào)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置 二級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)

6、準(zhǔn)，用于自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類 基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有綜合醫(yī)院。 核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到的、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。 可選項(xiàng)目：指由于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制需要申批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第一至六章條款分布名 稱節(jié)條款核心條

7、款第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)23141 322 13第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 531531第六章 醫(yī)院管理1160105 7合計(jì)63321 583 33博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生評(píng)審表達(dá)方式 （一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 評(píng)定原則是：要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚

8、德濟(jì)生厚德濟(jì)生標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如右圖：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行。PDCAPDCPD僅P或全無博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第一至六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目 類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60%20%100% 70%20%乙等80%50%10%100% 60%10%博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)

9、生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制。 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)。 四、應(yīng)急管理。 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研。 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）。 二、門診流程管理。 三、急診綠色通道管理。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理。 六、保障患者合法權(quán)利。 七、投訴管理。 八、就診環(huán)境管理。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程

10、序、步驟。 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生 六、臨床“危急值”報(bào)告制度。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 十、患者參與醫(yī)療安全。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

11、。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)。 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)。 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）。 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）。 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。（可選）。 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系。 二、護(hù)理人力資源管理。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)。 四、護(hù)理安全管理。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。博學(xué)精術(shù)博學(xué)精術(shù) 厚德濟(jì)生厚德濟(jì)生第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制。 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。 四、人力資源管理