心功能不全護(hù)理查房3頁

1、心功能不全的護(hù)理查房主辦單位：xxx內(nèi)科 日期：2016.05.29 19：00主持人：xxx護(hù)士長 報(bào)告人：xxx護(hù)師參加人員：全科護(hù)士（除值班外）護(hù)士長：今天我們內(nèi)科進(jìn)行一次全院性護(hù)理查房，查房的內(nèi)容是心功能不全，31床，xxx，女，75歲，住院號 5586，介紹病例前，讓我簡單介紹一下心功能不全的相關(guān)知識(shí)。心功能不全是指由心臟病變而導(dǎo)致心排血量不能滿足全身機(jī)體組織代謝需要時(shí)的臨床病理生理綜合征，也稱為充血性心力衰竭(簡稱：心衰)。病因：心肌受損，心臟負(fù)荷過度。誘因：感染，心律失常，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，過度勞累與情緒激動(dòng)，妊娠和分娩，失血與貧血，輸血輸液過多過快等。臨床表現(xiàn)：一、左心功能

2、不全1、呼吸困難是左心功能不全最突出的癥狀。 2、咳嗽、咳痰多于勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)為重，主要為肺淤血及支氣管粘膜淤血性水腫所致，若有繼發(fā)感染，則咳嗽加重。 3、咯血一般為痰中帶血。 4、其他癥狀由于心排血量減少，可有疲倦、乏力、嗜睡、尿少等癥。二、右心功能不全主要為體循環(huán)（包括門靜脈系統(tǒng)）靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。癥狀主要為各器官慢性淤血而發(fā)生的功能改變。除原有心臟病體征外，可出現(xiàn)：心濁音界向左、右兩側(cè)增大，頸靜脈充盈，肝腫大，水腫，紫紺，晚期病例可有顯著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡液質(zhì)。下面請責(zé)任護(hù)士介紹本次護(hù)理查房的病歷及相應(yīng)的護(hù)理問題與護(hù)理措施xxx：患者，xxx，女，75歲，住院號 55

3、86，于08-05-19 15：20急診平車送入院。主訴：反復(fù)活動(dòng)后氣促、心悸20余天，加重3天。T36.1， R22次/分，BP122/78mmHg。神清，頸軟，頸靜脈未見曲張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯見，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音和干羅音，右下肺明顯。心前區(qū)無震顫，心濁音界左下擴(kuò)大，HR 平均80次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可及4/6級收縮期海鷗樣音。P70次/分，可及脈搏短絀。入院后查血常規(guī)示正常，凝血：APTT52.3秒。生化：ALB33.1g/L，余未見明顯異常。AFP、CEA正常。心電圖：心房顫動(dòng)（平均75次/分）。肺部CT平掃：左上肺陳舊性病變，雙上肺炎癥性病變，雙側(cè)

4、少量胸腔積液。心影增大。心彩超：左心增大，左室松弛減退，收縮正常下限，右房增大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動(dòng)脈高壓。入院處理：一級護(hù)理，監(jiān)測生命征，記24小時(shí)尿量。予完善各項(xiàng)檢查，治療上先予強(qiáng)心、抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。入院后予強(qiáng)心、利尿、抑制心肌重構(gòu)、平喘、營養(yǎng)心肌和華法林抗凝等處理，氣促、心悸明顯好轉(zhuǎn)，偶爾有咳嗽、咳少許白色痰。查體雙肺未及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛。復(fù)查凝血INR1.93，APTT53.3S,PT22.1S。血常規(guī)正常。予辦理出院。針對上述病例我提出以下護(hù)理診斷和護(hù)理措施：1、心排出量減少 與心肌結(jié)構(gòu)改變和/或功能降低，通氣血流比例失調(diào)致心排血量減少

5、有關(guān)2、氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)3、活動(dòng)無耐力 與機(jī)體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)4、個(gè)人應(yīng)對無效 與活動(dòng)能力下降、生活方式改變、機(jī)體功能減弱和害怕死亡有關(guān)5、恐懼絕望 與機(jī)體功能減弱狀態(tài)難以改變有關(guān) 6、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動(dòng)少，長期臥床有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)8、有洋地黃中毒的危險(xiǎn) 與心肌對洋地黃耐受性降低有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 栓塞護(hù)理措施：病情觀察注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)立即準(zhǔn)備配合搶救。嚴(yán)密觀察病

6、情變化，定時(shí)監(jiān)測生命征并記錄。一般為3060min1次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時(shí)調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，每分鐘 2030滴，急性肺水腫者應(yīng)控制在每分鐘1516滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。觀察并記錄24h出入液量，并定期作尿比重測定。二、對癥護(hù)理 吸氧：2-4L/min取半臥位休息，以減輕靜脈回流，擴(kuò)大胸腔容積。呼吸道感染注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳痰。栓塞鼓勵(lì)患者作床上肢體活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)腫脹時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查及早診斷處理。急性肺水腫的搶救配合及護(hù)理（1）立即通知醫(yī)師，

7、安置患者于監(jiān)護(hù)室，并安慰患者。（2）給患者半臥位或兩下肢下垂坐位。（ 3） 30-50乙醇濕化吸氧（與無菌水濕化交替）。酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂從而改善通氣（4）及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。（5）觀察記錄患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、藥物反應(yīng)情況。三、一般護(hù)理休息 根據(jù)心功能受損程度而定。心功能級，患者應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能級，應(yīng)增加休息，但能起床活動(dòng)。心功能級，限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。心功能級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限?；顒?dòng) 病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形

8、成。飲食 以高維生素、低熱量、低鹽、富有鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，禁煙酒，避免刺激性食物。保持大便通暢，囑咐患者不能用力排便。皮膚水腫患者，應(yīng)定時(shí)翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。還應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，并注意藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心率失常等。四、心理護(hù)理針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)，解釋心衰的原因及治療、護(hù)理措施，以解除病人的恐懼心理。盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重

9、要性。護(hù)理工作應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。 出院指導(dǎo)：休息 以臥床休息為主，逐漸增加活動(dòng)量，宜循序漸進(jìn)，2個(gè)月后可從事日常活動(dòng)。飲食 少食多餐，勿過飽，多食蔬菜、水果，每日攝取含鈉量小于5g，其他如味精、醬油等也應(yīng)控制。多吃魚、牛奶、豆制品等富含蛋白質(zhì)的食物，以增加機(jī)體抵抗力。按時(shí)服藥 不要隨意增減劑量，并注意藥物的副作用，如長期服用洋地黃類藥物，應(yīng)注意避免發(fā)生中毒反應(yīng)。保持大便通暢 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，勿過度用力。預(yù)防感冒 季節(jié)變化時(shí)，注意及時(shí)增減衣服；流感期間，勿到人群集中的地方。定期來院復(fù)查 出院后2-4周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后可2個(gè)月復(fù)查一

10、次，如有不適，及時(shí)來院就診。以上就是今天護(hù)理查房患者整體護(hù)理的情況，請給于指導(dǎo)。護(hù)士長：大家看看，有沒有什么地方需要補(bǔ)充的？xxx：該病人護(hù)理措施中沒有指導(dǎo)說要保持病房環(huán)境的安靜。護(hù)士長：很好！對，安靜的環(huán)境有利于病人身心的休息。所以應(yīng)該保持病室安靜及限制探視人員。護(hù)士長：今天護(hù)理查房準(zhǔn)備的得很充分，大家看看有沒有什么補(bǔ)充的？沒有的話我們針對今天講的內(nèi)容做個(gè)簡單提問。希望大家踴躍回答。心功能不全的定義及誘因？xxx：靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征誘因：1感染：最常見，尤呼

11、吸道感染2過度勞累與情緒激動(dòng)3心律失常 4電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)5妊娠與分娩 6失血與貧血7輸血輸液過多過快8某些抑制心肌收縮的藥物9麻醉與手術(shù)心功能的分級標(biāo)準(zhǔn)?xxx：心功能分四級：一級： 體力活動(dòng)不受限,日常活動(dòng)不引起心悸,呼吸困難,乏力等癥狀、二級： 體力活動(dòng)輕度受限,休息時(shí)無癥狀,一般日常活動(dòng)可引起上述癥狀,休息后很快緩解、三級： 體力活動(dòng)明顯受限,輕于日常的活動(dòng)可出現(xiàn)明顯的癥狀,休息較長時(shí)間可緩解、四級： 不能從事任何體力,休息時(shí)即有癥狀,稍活動(dòng)后明顯加重洋地黃類藥物的病人護(hù)理xxx：1、給藥前，仔細(xì)了解病人的基本臨床資料；2、觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況；3、觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)：每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于60次分，兒童低于100次分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒；4、識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素；5、教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化，嚴(yán)格按處方服藥。心衰病人如何限制水和鈉的攝入？xxx：限制水分。進(jìn)行性心衰的病人，24小時(shí)的飲水量不可超過600-800毫升，應(yīng)根據(jù)病人情況