2014NASS退變性腰椎滑脫診療推薦指南,唯醫(yī),allinmd（精編版）

1、2014nass退變性腰椎滑脫診療推薦指南,唯醫(yī) ,allinmda. 診斷與影像學(xué)哪些病史和體格檢查最支持退變性腰椎滑脫的診斷?目前尚無(wú)充分證據(jù)就這一問(wèn)題加以說(shuō)明。工作組共識(shí)在影像學(xué)檢查提示退變性腰椎滑脫的患者中，其臨床特征如下：僅偶發(fā)的背痛 ;慢性下腰痛伴或不伴神經(jīng)根癥狀以及伴或不伴體位變化誘發(fā)疼痛;神經(jīng)根癥狀伴或不伴神經(jīng)功能缺失;以及神經(jīng)性間歇性跛行。未來(lái)研究方向：推薦 1 ：進(jìn)行充分有力的觀察性研究來(lái)評(píng)價(jià)在體格檢查的診斷價(jià)值。推薦 2 ：為了更好地理解與退變性腰椎滑脫診斷相關(guān)的患者的特性或臨床表現(xiàn)的重要性，進(jìn)行大樣本的多中心研究是必要的。最佳的診斷性檢查有哪些?推薦：側(cè)位平片是判斷退變

2、性腰椎滑脫最佳的，無(wú)創(chuàng)性的檢查。推薦等級(jí)： b工作組共識(shí)在缺少可靠證據(jù)時(shí)，(工作組 )建議盡可能行站立位側(cè)位平片檢查。工作組共識(shí)mri是判斷伴有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫最佳的、無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢查。推薦：仰臥位 mri顯示小關(guān)節(jié)滲出液>1.5mm提示可能存在退變性腰椎滑脫。應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，包括站立位的平片。推薦等級(jí)： b推薦：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或不推薦在退變性腰椎滑脫的診斷中直立坐位mri檢查的價(jià)值。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)推薦：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或不推薦應(yīng)用軸向負(fù)荷mri檢查來(lái)評(píng)價(jià)腰椎退變性滑脫合并椎管狹窄患者的硬膜囊橫截面面積。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)推薦：對(duì)于退變性腰椎

3、滑脫、特別是mri檢查禁忌的患者， 平片脊髓造影或ct 脊髓造影是評(píng)價(jià)椎管狹窄的有效方法。推薦等級(jí)： b工作組共識(shí)對(duì)于合并有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫患者，如果 mri檢查禁忌或無(wú)確定結(jié)果，推薦ct脊髓造影檢查作為明確椎管狹 窄或神經(jīng)根侵及的最佳檢查方法。工作組共識(shí)對(duì)于合并有椎管狹窄的退變性腰椎滑脫患者，如果mri和ct 脊髓造影檢查均為禁忌，無(wú)確定結(jié)果或不相符的，推薦ct 作為明確椎管狹窄或神經(jīng)根侵及的最佳檢查方法。未來(lái)研究方向：工作組推薦前瞻性研究來(lái)更好的評(píng)價(jià)仰臥位，軸向負(fù)荷以及體位 mri 檢查在觀察和評(píng)估退變性腰椎滑脫患者椎管狹窄的價(jià)值。哪些是診斷穩(wěn)定vs不穩(wěn)定的最佳診斷或體格檢查方法?

4、 由于缺少不穩(wěn)定限定的統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有足夠證據(jù)推薦診 斷退變性腰椎滑脫患者穩(wěn)定或不穩(wěn)定的最佳診斷或體格檢查方法。沒(méi)有公認(rèn)的診斷穩(wěn)定與不穩(wěn)定腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)。許多研究利用站立或側(cè)臥位屈伸平片來(lái)評(píng)價(jià)不穩(wěn)定;然而，關(guān)于不穩(wěn)定的界定非常寬泛。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向推薦 1 ：未來(lái)研究需要建立可普遍被接受的、一致的與臨床癥狀相關(guān)的不穩(wěn)定的參考標(biāo)準(zhǔn)。推薦 2 ：不穩(wěn)定的診斷需要結(jié)合臨床癥狀嚴(yán)重程度，預(yù)后及治療效果來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)。動(dòng)態(tài) mri和/或動(dòng)態(tài) ct脊髓造影檢查 (包括站立位和軸負(fù)荷位)是有助于退變性腰椎滑脫的診斷檢查嗎?mri和動(dòng)態(tài) ct脊推薦： 沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦在動(dòng)態(tài)

5、髓造影檢查的診斷價(jià)值。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：工作組推薦進(jìn)行前瞻性研究來(lái)證實(shí)動(dòng)態(tài)mri和/或動(dòng)態(tài) ct脊髓造影檢查的診斷價(jià)值。b. 藥物/介入治療與手術(shù)治療預(yù)后的評(píng)價(jià)退變性腰椎滑脫治療的最佳預(yù)后評(píng)價(jià)方法是什么?最新的文獻(xiàn)研究沒(méi)有指導(dǎo)性，更多的參考信息見(jiàn)nass推出的題為 compendium of outcome instruments forassessment and research ofspinaldisorders的出版物。c. 藥物治療和介入治療注射封閉在退變性腰椎滑脫治療中的作用是什么?推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦應(yīng)用注射封閉治療退變性腰椎滑脫。推薦等級(jí)：

6、 i(無(wú)足夠證據(jù)支持)工作組共識(shí)當(dāng)主要表現(xiàn)為椎管狹窄的神經(jīng)根癥狀時(shí)，在邏輯上更應(yīng)該著重治療椎管狹窄。未來(lái)研究方向：推薦 1 ：未來(lái)退變性腰椎滑脫的結(jié)果評(píng)價(jià)應(yīng)該包括每一種藥物/介入治療方法的結(jié)果，按患者癥狀分層的結(jié)果(例如僅有軸向背痛，軸向背痛合并神經(jīng)根病)。推薦 2 ：盡管缺乏退變性腰椎滑脫患者物理治療療效的研究， 工作組建議隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)比較優(yōu)先進(jìn)行物理治療的益處。這里面也應(yīng)包括治療偏好的研究，研究時(shí)應(yīng)注意測(cè)試者之間的可信度，因?yàn)橛形墨I(xiàn)指出在治療下腰痛患者時(shí)，臨床醫(yī)生的診斷和治療能力會(huì)影響其治療偏好。推薦 3 ：工作組推薦進(jìn)行大樣本多中心研究，長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)不同藥物 /介入治療方法的療效。d.

7、 手術(shù)治療單純減壓手術(shù)療效要優(yōu)于單純藥物/介入治療嗎 ?推薦：對(duì)于繼發(fā)于輕度退變性腰椎滑脫的癥狀性椎管狹窄患者，其癥狀經(jīng)藥物 /介入治療無(wú)改善， 可考慮行手術(shù)減壓治療。推薦等級(jí)： c推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦應(yīng)用手術(shù)減壓治療經(jīng)藥物/介入治療無(wú)改善、 繼發(fā)于輕度退變性腰椎滑脫的癥狀性椎管狹窄患者。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：由于缺乏對(duì)單純減壓的認(rèn)識(shí)，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究在邏輯和倫理上恐難以完成。工作組認(rèn)為以前發(fā)表的高質(zhì)量研究證實(shí)在應(yīng)用 rct研究對(duì)比北美患者手術(shù)與藥物/介入治療存在/介入治療療效本質(zhì)困難。 因此不太可能獲得關(guān)于手術(shù)與藥物比較的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。需要更大樣本的，獨(dú)立

8、的，回顧性的或前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步研究椎管減壓治療癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者 的潛在效果和微創(chuàng)手術(shù)方法(棘突間間隔器 )。此外，工作組推薦進(jìn)行廣泛的多中心研究來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)手術(shù)和藥物 /介入治療的療效。手術(shù)減壓腰椎融合伴或不伴內(nèi)固定療效要優(yōu)于單純減壓術(shù)嗎?推薦：與單純減壓術(shù)相比，應(yīng)用手術(shù)減壓融合治療癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者預(yù)后更佳。推薦等級(jí)： b推薦：對(duì)于癥狀性的單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者，如果滑脫為輕度 (推薦等級(jí)： b未來(lái)研究方向：由于缺乏對(duì)單純減壓術(shù)的認(rèn)識(shí)，大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究在邏輯和倫理上恐難以完成與減壓融合術(shù)的比較。工作組推薦進(jìn)行廣泛的多中心研究來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)各

9、種手術(shù)技術(shù)的療效，包括減壓術(shù)伴或不伴融合。手術(shù)減壓腰椎融合伴或不伴內(nèi)固定療效要優(yōu)于單純藥物/介入治療嗎 ?推薦：與單純藥物/介入治療相比，應(yīng)用手術(shù)減壓融合術(shù)伴或不伴內(nèi)固定治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者預(yù)后更佳。推薦等級(jí)： b推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦應(yīng)用手術(shù)減壓融合伴或不伴內(nèi)固定治療多節(jié)段退變性腰椎滑脫的預(yù)后優(yōu)于單純藥物/介入治療。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：工作組推薦進(jìn)行大量的前瞻性研究或多中心長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)比較各種手術(shù)技術(shù)包括手術(shù)減壓融合 (伴或不伴內(nèi)固定)和藥物 /介入治療治療單節(jié)段和多節(jié)段退變性腰椎滑脫的療效。手術(shù)減壓融合內(nèi)固定術(shù)療效要優(yōu)于單純手術(shù)減壓融合術(shù)嗎?推薦

10、：對(duì)于癥狀性的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，建議增加內(nèi)固定以改善融合率。推薦等級(jí)： b推薦：對(duì)于癥狀性的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，增加內(nèi)固定并不能改善預(yù)后。推薦等級(jí)： b未來(lái)研究方向：工作組推薦進(jìn)行大量的前瞻性研究或多中心長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)比較手術(shù)減壓融合使用或不使用內(nèi)固定的療效。手術(shù)減壓后外側(cè)融合與手術(shù)減壓360°融合的預(yù)后相比如何?推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦哪種融合方式治療退變性腰椎滑脫的預(yù)后更佳。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：工作組建議未來(lái)的研究應(yīng)關(guān)注于積累證據(jù)以便更進(jìn)一步評(píng) 價(jià)手術(shù)技術(shù)的效果，包括后外側(cè)融合和360°融合。 手術(shù)減壓360

11、6;融合術(shù)療效要優(yōu)于單純360°融合術(shù)嗎? 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)闡述上述問(wèn)題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對(duì)此作出推薦。未來(lái)研究方向：工作組推薦數(shù)據(jù)庫(kù)研究可為360°融合有無(wú)減壓的預(yù)后比較提供數(shù)據(jù)。彈性固定術(shù)療效要優(yōu)于非手術(shù)治療嗎?沒(méi)有發(fā)現(xiàn)闡述上述問(wèn)題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對(duì)此作出推薦。未來(lái)研究方向：推薦 1 ：工作組推薦進(jìn)行廣泛的多中心長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)比較手術(shù)治療包括彈性固定與藥物/介入治療的療效。推薦 2 ：工作組推薦前瞻性的研究來(lái)比較彈性固定與藥物/介入治療的長(zhǎng)期療效。棘突間間隔器置入療效要優(yōu)于藥物/介入治療嗎 ?推薦：沒(méi)有足夠的和相矛盾的證據(jù)推薦或不推薦哪

12、種治療方式的預(yù)后更佳。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：推薦 1 ：工作組推薦進(jìn)行廣泛的多中心長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)比較棘突間間隔器置入手術(shù)與藥物/介入治療的療效。推薦 2 ：工作組推薦未來(lái)對(duì)于治療單節(jié)段退變性腰椎滑脫的棘突間間隔器的評(píng)價(jià)除與藥物治療比較外還應(yīng)與手術(shù)減壓伴或不伴融合相比較。推薦 3 ：工作組推薦未來(lái)棘突間間隔器的評(píng)價(jià)應(yīng)包括長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)是否存在間隔器在可容許限度內(nèi)下沉并發(fā)癥的發(fā)生 率。復(fù)位 (手術(shù)復(fù)位 )融合術(shù)的作用是什么?推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦應(yīng)用復(fù)位融合術(shù)治療。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：工作組推薦進(jìn)行對(duì)比和多中心研究來(lái)評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位與原位融合。對(duì)

13、于接受后外側(cè)融合術(shù)的患者，自體骨移植療效要優(yōu)于骨移植替代品嗎 ?推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦哪種骨移植材料預(yù)后更佳。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：推薦 1 ：進(jìn)行多中心研究評(píng)價(jià)骨移植物(骨移植類型 )與自體骨移植的失敗率。推薦 2 ：進(jìn)行對(duì)比的成本分析研究來(lái)評(píng)價(jià)骨移植物與自體骨移植的成本效益。微創(chuàng)手術(shù)療效a. 要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放減壓術(shù)( 椎板切除 )嗎?b. 要優(yōu)于傳統(tǒng) (開(kāi)放)減壓融合術(shù)或減壓融合內(nèi)固定術(shù)嗎 ?推薦： 微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放減壓融合 (有或無(wú)內(nèi)固定 )術(shù)的預(yù)后均有顯著改善，但究竟何種手術(shù)技術(shù)預(yù)后更佳目前證據(jù)不一致。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持或相矛盾證據(jù)反對(duì))未來(lái)研究

14、方向：工作組推薦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照和前瞻性研究來(lái)比較微創(chuàng)手術(shù)與 開(kāi)放手術(shù)療效的有效性和持久性。值得引起重點(diǎn)注意的是因?yàn)槿鄙俳y(tǒng)一的關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的定義，因此微創(chuàng)手術(shù)的推薦具有復(fù)雜性 ;因此工作組推薦在未來(lái)研究中評(píng)價(jià)微創(chuàng)手術(shù)的效果時(shí)要對(duì)其做出清晰明確的定義。手術(shù)治療的長(zhǎng)期預(yù)后(4 年以上 )是什么 ?推薦：對(duì)于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，減壓融合術(shù)可能是顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后的治療方法。推薦等級(jí)： c未來(lái)研究方向：推薦 1 ：對(duì)于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，如倫理上可行，未來(lái)關(guān)于手術(shù)效果的長(zhǎng)期研究應(yīng)包括與當(dāng)前最佳藥物治療方法對(duì)比。對(duì)研究對(duì)象持續(xù)的隨訪可以獲得手術(shù)治療與藥物 /介入治療療效對(duì)比的高

15、質(zhì)量的數(shù)據(jù)。推薦 2 ：對(duì)于癥狀性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者，未來(lái)的長(zhǎng)期預(yù)后隨訪研究非常有必要比較不同手術(shù)技術(shù)的療效。哪些患者特有的特點(diǎn)會(huì)影響治療 (手術(shù)或其它 )療效 ?推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦或不推薦非原發(fā)疼痛可能會(huì)影響治療療效。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者年齡和3 種以上并存疾病對(duì)其治療療效的影響。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)推薦：沒(méi)有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)其治療療效的影響。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)推薦： 沒(méi)有足夠證據(jù)推薦關(guān)于患者肥胖(bmi>30)對(duì)其治療療效的影響。推薦等級(jí)： i(無(wú)足夠證據(jù)支持)未來(lái)研究方向：推薦：工作組推薦立足于人口的觀察性研究例如進(jìn)行多中心研究來(lái)調(diào)查與較差的藥物/介入治療或手術(shù)治療療效有關(guān)的患者的臨床特點(diǎn)。手術(shù)治療術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉(包括肢體訓(xùn)練，脊柱支具/手法治療或心理干預(yù))的效果怎樣 ?沒(méi)有發(fā)現(xiàn)闡述上述問(wèn)題的證據(jù)。由于相關(guān)資料的缺乏，工作組不能對(duì)此作出推薦。未來(lái)研究方向：推薦：進(jìn)行觀察性研究來(lái)評(píng)價(jià)各種術(shù)后康復(fù)鍛煉方法的效果。e. 治療的性價(jià)比沒(méi)有發(fā)現(xiàn)闡述上述問(wèn)題的證據(jù)。由于相