持續(xù)腎臟替代治療(CRRT )

1、精選課件1 持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展精選課件2Nomenclature CAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 AVSCUF 動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 CAVHD 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 CAVHDF 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過 CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過 CHFD 連續(xù)性高通量透析連續(xù)性

2、高通量透析 HVHF 高容量血液濾過高容量血液濾過精選課件3雙向比較雙向比較HDHF HDF精選課件4CBP的命名的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來(lái)，近年來(lái)，CRRT技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其技術(shù)日趨成熟，臨床療效評(píng)價(jià)日益肯定，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替

3、代治療的局各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際這一名詞似乎尚不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際內(nèi)容內(nèi)容 精選課件5CBP的命名的命名 20002000年中國(guó)專家共識(shí)，將年中國(guó)專家共識(shí)，將CRRT更名為連續(xù)性血液更名為連續(xù)性血液凈化凈化 （Continuous Blood Purification） CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（漿置換，體外肺膜（ECMO） ，分子吸附循環(huán)系，分子吸附循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng) （MARS），連續(xù)血漿分離吸附），連續(xù)血漿分離吸附 （CPFA）

4、但是但是CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)精選課件6CBP的作用機(jī)制的作用機(jī)制精選課件7CBP的作用機(jī)制的作用機(jī)制彌散對(duì)流吸附500Da 5000Da50000Da精選課件8血液濾器結(jié)構(gòu)血液濾器結(jié)構(gòu)精選課件9彌散彌散 Diffusion 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜腹膜、透析器的中空纖維膜 均是半透膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（應(yīng)用

5、于透析（dialysisdialysis）中）中精選課件10對(duì)流對(duì)流 Convection 在跨膜壓（在跨膜壓（TMPTMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過中應(yīng)用于血液濾過中精選課件11吸附吸附 Adsorption 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果炭及吸附樹脂上

6、，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療治療精選課件12CBP的特點(diǎn)的特點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì) 利于營(yíng)養(yǎng)支持利于營(yíng)養(yǎng)支持 精選課件13CBP清除物質(zhì)的范圍清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換精選課件14CBP清除物質(zhì)的范圍清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子

7、中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換精選課件15CBP清除物質(zhì)的范圍清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換精選課件16CBP清除物質(zhì)的范圍清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換精選課件17CBP的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥腎臟疾病腎臟疾病非腎臟疾病非腎臟疾病精選課件18腎臟疾病腎臟疾病 急性腎衰急性腎衰 慢性腎

8、衰維持性血液透析慢性腎衰維持性血液透析 少尿患者需要大量補(bǔ)液少尿患者需要大量補(bǔ)液 慢性液體潴留慢性液體潴留 酸堿和電解質(zhì)紊亂酸堿和電解質(zhì)紊亂精選課件19非腎臟疾病非腎臟疾病 SIRS MODS ARDS 擠壓綜合征擠壓綜合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 SAP 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝功能不全肝功能不全 中毒中毒 風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病精選課件20CBP時(shí)機(jī)的選擇時(shí)機(jī)的選擇 血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒 素，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平素，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。衡免疫系統(tǒng)。 治療指征已超越腎功能衰

9、竭的范疇，涉入非腎病治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。領(lǐng)域和炎性疾病。 毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的毋庸置疑，正確的選擇適應(yīng)癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時(shí)機(jī)也是治療成功的關(guān)鍵。前提，但適宜的治療時(shí)機(jī)也是治療成功的關(guān)鍵。精選課件21慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī) 根據(jù)根據(jù) 臨臨 床床 實(shí)踐和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，慢性腎功能衰竭患實(shí)踐和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，慢性腎功能衰竭患者肌酐清除率小于者肌酐清除率小于15ml/min15ml/min即可建立透析血管通即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于道，肌酐清除率小于10 ml/min10 ml/min時(shí)就

10、可以開始透析，時(shí)就可以開始透析，這樣患者容易通過誘導(dǎo)期過渡到維持性血液透析，這樣患者容易通過誘導(dǎo)期過渡到維持性血液透析，可以提高存活率，延長(zhǎng)生存期可以提高存活率，延長(zhǎng)生存期 但是由于種種原因，我國(guó)慢性腎功能衰竭患者開但是由于種種原因，我國(guó)慢性腎功能衰竭患者開始透析均為時(shí)過晚，即使開始透析也容易因各種始透析均為時(shí)過晚，即使開始透析也容易因各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，或者影響以后的生存質(zhì)量并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，或者影響以后的生存質(zhì)量 血液生化指標(biāo)不是開始透析的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而臨床血液生化指標(biāo)不是開始透析的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥同樣重要表現(xiàn)或并發(fā)癥同樣重要精選課件22慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī) 臺(tái)灣健保局規(guī)

11、定：臺(tái)灣健保局規(guī)定： 血清肌酐血清肌酐 8 mg/dl 8 mg/dl開始透析開始透析 血清肌酐血清肌酐 6 mg/dl 6 mg/dl如果伴有下列任何一種并發(fā)癥如果伴有下列任何一種并發(fā)癥( (心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經(jīng)癥心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經(jīng)癥狀、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質(zhì)狀、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質(zhì)以及重度氮質(zhì)血癥等以及重度氮質(zhì)血癥等) )也可開始透析也可開始透析精選課件23慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)日本厚生省制定的透析標(biāo)準(zhǔn)如下日本厚生省制定的透析標(biāo)準(zhǔn)如下: : 內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常

12、工作感到困難。內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。 具備下述、中兩項(xiàng)以上者，其中項(xiàng)中需有三條具備下述、中兩項(xiàng)以上者，其中項(xiàng)中需有三條以上以上: : 臨床癥狀臨床癥狀:A:A少尿或夜尿多少尿或夜尿多;B;B失眠、頭痛失眠、頭痛;C;C惡心，嘔吐惡心，嘔吐;D;D腎腎性貧血性貧血;E;E重度高血壓重度高血壓;F;F水儲(chǔ)留水儲(chǔ)留( (浮腫、心功能不全、心包積浮腫、心功能不全、心包積液液) )。腎功能腎功能: :肌酐清除率小于肌酐清除率小于10 ml/min10 ml/min 血肌酐大于血肌酐大于707.2mmol/L( 8 mg/dl) 707.2mmol/L( 8 mg/dl) 活動(dòng)

13、能力活動(dòng)能力: :日常工作有困難日常工作有困難精選課件24慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)慢性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)癥狀在癥狀在III級(jí)級(jí)以下以下腎功能在腎功能在B項(xiàng)項(xiàng)以下以下活動(dòng)能力在活動(dòng)能力在4級(jí)以下級(jí)以下可以開始透可以開始透析治療析治療美國(guó)心臟學(xué)會(huì)擬定的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)擬定的“腎臟疾病嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)腎臟疾病嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”精選課件25急性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)急性腎功能衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)公認(rèn)的開始透析標(biāo)準(zhǔn)為公認(rèn)的開始透析標(biāo)準(zhǔn)為: : 利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺水腫; ; 藥物治療難以控制的高血鉀藥物治療難以控制的高血鉀; ; 嚴(yán)重代謝性酸中毒

14、嚴(yán)重代謝性酸中毒; ; 出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥。 對(duì)于通常的對(duì)于通常的ARFARF，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在沒有出現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預(yù)防性透析是有益的是有益的精選課件26ADQI 的的ARF分級(jí)分級(jí) Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group 新近發(fā)布的新近發(fā)布的ARF分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)系統(tǒng)RIFLE Risk of renal failure Injury to the kidney Failure of kidney function Loss

15、 of kidney function End stage renal failure精選課件27ADQI 的的ARF分級(jí)分級(jí)精選課件28AKI (Acute Kidney Injury) 2005年年9月，月，Acute Kidney Injury Network中國(guó)專家組在中國(guó)專家組在RIFLE的基礎(chǔ)上重新詮釋了的基礎(chǔ)上重新詮釋了 ARF的定義，應(yīng)用了的定義，應(yīng)用了AKI作為新的名詞更好作為新的名詞更好地詮釋地詮釋ARF。 AKI的定義的定義：病程在：病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿，組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功尿，組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。能的異常。

16、精選課件29AKI的分級(jí)的分級(jí)精選課件30AKI 的治療時(shí)機(jī)的治療時(shí)機(jī) 根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標(biāo)是否達(dá)到了尿毒癥水平到了尿毒癥水平 血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點(diǎn)血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點(diǎn) 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當(dāng)時(shí)設(shè)備條件醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及當(dāng)時(shí)設(shè)備條件精選課件31ICU中中ARF進(jìn)行血液凈化治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行血液凈化治療的時(shí)機(jī) 少尿，尿量少尿，尿量200 ml/12 h;200 ml/12 h; 無(wú)尿，尿量無(wú)尿，尿量50 ml/12 h;6.7 mmo

17、l/L;6.7 mmol/L; 嚴(yán)重酸中毒，嚴(yán)重酸中毒，pH 7.1;pH 30mmol/L;BUN 30mmol/L; 肺水腫肺水腫; ; 尿毒癥腦病尿毒癥腦病; ; 尿毒癥心包炎尿毒癥心包炎; ; 尿毒癥神經(jīng)病變或肌病尿毒癥神經(jīng)病變或肌病; ; 嚴(yán)重的血鈉異常，嚴(yán)重的血鈉異常，NaNa115160mmol/L;160mmol/L; 高熱高熱 存在可透析性的藥物過量存在可透析性的藥物過量精選課件32MODS血液凈化治療時(shí)機(jī) 多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定決定CBP治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)槎?/p>

18、器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個(gè)重要因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?，只要有一個(gè)重要器官器官(如心、腎、肺或肝如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始衰竭就可以開始CBP 在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，治療，所謂預(yù)防性治療所謂預(yù)防性治療 還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細(xì)節(jié)。作的細(xì)節(jié)。精選課件33ARDS/ALI 血液凈化治療時(shí)機(jī)血液凈化治療時(shí)機(jī) CBP治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管治療急性肺損傷可能機(jī)制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺

19、泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥水壓和毛細(xì)血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等產(chǎn)生等 根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，一旦診斷根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，一旦診斷ARDS就可開始就可開始CBP治療，治療，最好采用最好采用HVHF精選課件34重癥急性胰腺炎血液凈化治療時(shí)機(jī)重癥急性胰腺炎血液凈化治療時(shí)機(jī) 采用血液凈化治療采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識(shí)已經(jīng)獲得廣大學(xué)者的共識(shí) 根據(jù)國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，根據(jù)國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗病例的經(jīng)驗(yàn)，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、

20、血出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始?jí)浩?、腹脹以及有胰性腦病癥狀時(shí)應(yīng)該開始 CBP治治療療 也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)四條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以開始可以開始CBP治療。治療。 多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過多數(shù)作者經(jīng)驗(yàn)，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始天開始CBP預(yù)后較好，一般預(yù)后較好，一般SAP維持維持CBP治療時(shí)間治療時(shí)間72小時(shí)小時(shí)精選課件35橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時(shí)機(jī)橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時(shí)機(jī) 橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎衰，發(fā)展快、橫紋肌溶解綜合征往往導(dǎo)致急性腎

21、衰，發(fā)展快、治療難度大、預(yù)后差治療難度大、預(yù)后差 肌紅蛋白分子量肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對(duì)流清除，適于對(duì)流清除 如果在發(fā)病早期可用如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的急性腎衰精選課件36心力衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī)心力衰竭血液凈化治療時(shí)機(jī) 對(duì)于單純水儲(chǔ)留的心衰患者，臨床有明顯的心衰對(duì)于單純水儲(chǔ)留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用癥狀一旦對(duì)強(qiáng)心藥和利尿劑反應(yīng)較差，應(yīng)及時(shí)用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受 對(duì)各種病因引起心肌

22、病變的腎衰患者，有明顯的對(duì)各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲(chǔ)留，藥物治療不敏感，開始透析時(shí)機(jī)應(yīng)該早水儲(chǔ)留，藥物治療不敏感，開始透析時(shí)機(jī)應(yīng)該早于通常的慢性腎功能不全于通常的慢性腎功能不全 選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的血液凈化方式精選課件37糖尿病腎病血液凈化治療時(shí)機(jī)糖尿病腎病血液凈化治療時(shí)機(jī) 糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)該開始透析，而不受腎功能指標(biāo)的限制透析，而不受腎功能指標(biāo)的限制 由于糖尿病患者大量水儲(chǔ)留，易出現(xiàn)高度浮腫、高由于糖尿病患者大量水儲(chǔ)留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊

23、效，此時(shí)不論腎功血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時(shí)不論腎功能如何，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的采用能如何，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的采用CBP療法緩解癥狀，其療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)過暫時(shí)治療能夠度過危險(xiǎn)的急性期，中有些患者經(jīng)過暫時(shí)治療能夠度過危險(xiǎn)的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。精選課件38CBP的治療劑量的治療劑量 替代腎臟治療的劑量替代腎臟治療的劑量 替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥 超濾率為超濾率為2035ml/kgh，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量 治療膿毒癥的劑量治療膿毒癥的劑量 通過對(duì)流及吸附清除在膿毒癥和通過對(duì)流及

24、吸附清除在膿毒癥和MODSMODS中起重中起重 要致病作用的炎癥介質(zhì)要致病作用的炎癥介質(zhì) 超過超過42.8ml/kgh，則可以認(rèn)為是大劑量，則可以認(rèn)為是大劑量* 超濾量超濾量60L/d，認(rèn)為是高容量血濾，認(rèn)為是高容量血濾* *Ronco等 2001年 *Bellomo等精選課件39CBP 時(shí)藥物劑量調(diào)整時(shí)藥物劑量調(diào)整 注意在進(jìn)行注意在進(jìn)行CBP治療的過程中，對(duì)溶質(zhì)的治療的過程中，對(duì)溶質(zhì)的清除相當(dāng)于清除相當(dāng)于GFR為為1521ml/min時(shí)腎臟對(duì)時(shí)腎臟對(duì)藥物的清除。藥物的清除。 當(dāng)當(dāng)Vd0.6和和/或藥物蛋白結(jié)合率大于或藥物蛋白結(jié)合率大于80，表明藥物通過表明藥物通過CBP清除的量很少。清除的量

25、很少。 所有應(yīng)用的藥物需要查閱相關(guān)資料，調(diào)整所有應(yīng)用的藥物需要查閱相關(guān)資料，調(diào)整在進(jìn)行在進(jìn)行CBP治療時(shí)藥物的應(yīng)用劑量。治療時(shí)藥物的應(yīng)用劑量。精選課件40CBP 時(shí)藥物劑量調(diào)整時(shí)藥物劑量調(diào)整頭孢類抗生素頭孢類抗生素 頭孢噻肟頭孢噻肟/唑肟唑肟/他啶他啶 透析后增加透析后增加1g用量用量 血濾時(shí)血濾時(shí)CrCl 1050劑量劑量 頭孢吡肟頭孢吡肟 透析后增加透析后增加1g用量用量 血液濾過時(shí)血液濾過時(shí)CrCl 1050劑量劑量 頭孢呋辛頭孢呋辛 透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量 血濾時(shí)，血濾時(shí)，1.5g首劑，首劑，750mg iv q24h精選課件41CBP 時(shí)藥物

26、劑量調(diào)整時(shí)藥物劑量調(diào)整碳青霉烯類碳青霉烯類 厄他培南厄他培南 血液凈化給藥劑量血液凈化給藥劑量CCR10 在透析前在透析前6小時(shí)給藥，可增加小時(shí)給藥，可增加150mg 亞胺培南亞胺培南 透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量 血濾時(shí)血濾時(shí)250mg q612h (CAVH=3L/h) 美羅培南美羅培南 透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量透析時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間，無(wú)需調(diào)整劑量 血液濾過時(shí)血液濾過時(shí)1g q12h (CAVH=3L/h)精選課件42CBP 時(shí)藥物劑量調(diào)整時(shí)藥物劑量調(diào)整糖肽類抗生素糖肽類抗生素 替考拉寧替考拉寧 透析時(shí)遵循透析時(shí)遵循CrCl10的用量的用量 萬(wàn)古霉素

27、萬(wàn)古霉素 透析時(shí)遵循透析時(shí)遵循CrCl10的用量的用量 血液濾過時(shí)血液濾過時(shí) 500mg/24-48h 建議測(cè)定血藥濃度建議測(cè)定血藥濃度精選課件43CBP 時(shí)藥物劑量調(diào)整時(shí)藥物劑量調(diào)整抗真菌藥物抗真菌藥物 CVVH CVVHD IHD 氟康唑氟康唑 200-400mg Q24h 400-800mg Q24h 透析后給藥透析后給藥 伊曲康唑伊曲康唑 CrCl30 停止用藥停止用藥 透析前給藥透析前給藥 兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體 3-5mg/Kg Q24h 伏立康唑伏立康唑 4mg/Kg po Q12h精選課件44注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相作為一種侵入性的

28、治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。關(guān)的并發(fā)癥。 CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對(duì)重癥感染或膿毒血表示水溶性抗生素丟失，這對(duì)重癥感染或膿毒血癥患者來(lái)說(shuō)十分危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以達(dá)癥患者來(lái)說(shuō)十分危險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整抗生素劑量，以達(dá)到有效血藥濃度。到有效血藥濃度。 CBP治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧委熯^程中需要一定的抗凝，這在重危患者中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少。中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少。 精選課件45重新認(rèn)識(shí)重新認(rèn)識(shí)CBP CBP對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)基本的治療工具，對(duì)危重患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械

29、通氣和營(yíng)養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應(yīng)與機(jī)械通氣和營(yíng)養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應(yīng)用的過程中，時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，目前國(guó)用的過程中，時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，目前國(guó)內(nèi)外的主導(dǎo)思想是在有適應(yīng)癥的時(shí)刻，內(nèi)外的主導(dǎo)思想是在有適應(yīng)癥的時(shí)刻， CBP的應(yīng)用越早越好的應(yīng)用越早越好 我國(guó)我國(guó)CBP技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣仍需要的發(fā)展與推廣仍需要ICU醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對(duì)提高我國(guó)危重患者共同協(xié)作，共同努力，對(duì)提高我國(guó)危重患者救治水平有重要意義。救治水平有重要意義。 精選課件46ARDS患者應(yīng)用患者應(yīng)用CBP治療治療精選課件47高膽紅素患者接受高膽

30、紅素患者接受CBP治療治療精選課件48CPFA的實(shí)際操作的實(shí)際操作精選課件49明確的觀點(diǎn)明確的觀點(diǎn)精選課件503R原則原則精選課件51仍然需要驗(yàn)證的問題仍然需要驗(yàn)證的問題 CBP治療療效的評(píng)估治療療效的評(píng)估 血液凈化的時(shí)機(jī)血液凈化的時(shí)機(jī) 治療劑量的選擇治療劑量的選擇 不同生物膜的影響不同生物膜的影響 精選課件52展望展望 目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持 成就了ELSS的夢(mèng)想精選課件53ELSSE Extracorporeal xtracorporeal L Life ife S Support upport S Systemystem CR

31、RT ECMO MARS IABP 精選課件54總結(jié)總結(jié) CBP技術(shù)所引發(fā)的ELSS系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應(yīng)用，為臨床醫(yī)生，尤其是ICU醫(yī)生治療病患的過程中，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件 ELSS系統(tǒng)雖然在臨床開始部分應(yīng)用，但是仍然不是非常成熟的技術(shù)，在方式選擇、技術(shù)應(yīng)用和預(yù)后等方面仍然存在很多未知的因素 ELSS系統(tǒng)將給ICU領(lǐng)域帶來(lái)一片 新的陽(yáng)光，讓ICU的生命支持工作 邁上一個(gè)新的臺(tái)階精選課件55CBP操作的內(nèi)容操作的內(nèi)容 建立血管通路建立血管通路 血泵應(yīng)用血泵應(yīng)用 血液濾過器血液濾過器 置換液置換液 抗凝抗凝 液體平衡的管理液體平衡的管理精選課件56CBP導(dǎo)管的放置導(dǎo)管的放置精選課

32、件57穿刺過程穿刺過程精選課件58穿刺過程穿刺過程精選課件59穿刺過程穿刺過程精選課件60 高通量膜（高通量膜（high-flux） 大孔徑透析膜大孔徑透析膜 修飾性修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜 合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜 低通量膜（低通量膜（low-flux） 小孔徑透析膜小孔徑透析膜 未修飾的纖維素膜未修飾的纖維素膜 修飾性修飾性/再生纖維素膜再生纖維素膜 合成膜合成膜血濾器膜的種類血濾器膜的種類精選課件61目前常用的血濾器膜種類目前常用的血濾器膜

33、種類 Polysulfone 聚砜膜（聚砜膜（PS） Polyamide 聚酰胺膜（聚酰胺膜（PA） Polyacrylonitrile 聚丙烯腈膜（聚丙烯腈膜（AN69） Polyethersulfone 聚醚砜膜聚醚砜膜 精選課件62濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù) Filtration Fraction濾過分?jǐn)?shù)表示血液脫水的程度濾過分?jǐn)?shù)表示血液脫水的程度 FF(%) = (UFR * 100) / QP QP = BFR * (1-Hct) UFR = FFBFR (1-Hct) / 100*FF 在在35%50%為宜為宜*UFR （ultrafiltrate rate) 超濾速度超濾速度ml/min*

34、BFR 血流速度血流速度 ml/min精選課件63超濾系數(shù)與膜流量超濾系數(shù)與膜流量Ultrafiltration coefficient K Uf Low flux membrane : 6 ml/h.mmHg.m2 = K Uf Mid flux membrane : 15 ml/h.mmHg.m2 = K Uf High flux membrane : 30 ml/h.mmHg.m2 = K Uf精選課件64CVVH的模式圖的模式圖精選課件65前稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)前稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1 1 可確保濾液流量可確保濾液流量2 2 可清除紅細(xì)胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì)可清除紅細(xì)胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì) 3 3 抗凝劑

35、使用量小抗凝劑使用量小缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1 清除效率不佳；清除效率不佳；2 2 需要濾液量多；需要濾液量多；3 3 需要補(bǔ)液量大；需要補(bǔ)液量大；精選課件66后稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)后稀釋法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1 1 清除效率高清除效率高2 2 濾液量少也可達(dá)到清除要求濾液量少也可達(dá)到清除要求 3 3 補(bǔ)液量少也可滿足臨床要求補(bǔ)液量少也可滿足臨床要求缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1 1 血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2 2 不能清除結(jié)合在紅細(xì)胞或蛋白上的溶質(zhì)。不能清除結(jié)合在紅細(xì)胞或蛋白上的溶質(zhì)。 精選課件67CVVHD的模式圖的模式圖精選課件68CVVHDF的模式圖的模式圖

36、精選課件69置換液置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn)透析液的標(biāo)準(zhǔn)1.血漿濃度正常的血漿濃度正常的Na 、Cl 、糖應(yīng)接近生理濃度、糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如如:碳酸氫根、鈣、碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。液應(yīng)低于生理濃度。4.CBP過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分維持患者血液中的水分,電解質(zhì)電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。的平衡。精選課件70配方配方1Por

37、tA組：等滲鹽水組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化鈣氯化鈣10ml 50%硫酸鎂硫酸鎂1.6ml B組：組：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml鈉：鈉：143 mmol/L鈣鈣: 2.07mmol/L鎂鎂: 1.56mmol/L氯氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖糖: 11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。使用胰島素泵入也不容易糾正。精選課件712L為一組，交替使用為一組，交替使用 0.9 %NS 100

38、0 ml +10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氫鈉碳酸氫鈉50 mmol配方配方2Kaplan精選課件72配方配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml鈉：鈉：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.血糖容易控制血糖容易控制,無(wú)低血糖現(xiàn)象。無(wú)低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃

39、度基本合適。置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。不大。精選課件73配方配方4S/E ICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml鈉：鈉：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.無(wú)糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸無(wú)糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾

40、中，對(duì)血中電解質(zhì)影響在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。不大。精選課件74K+濃度調(diào)節(jié)濃度調(diào)節(jié) 10%KCl 15%KCl 鉀濃度（鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 精選課件75NaHCO3對(duì)對(duì)Na的影響的影響(4000 ml中中) 加入加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0精選課件76Na+濃度調(diào)節(jié)濃度調(diào)節(jié)10%NaCL(ml) 注射用水注射用水 Na+ 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3精選課件77循環(huán)抗凝循環(huán)抗凝 肝素抗凝：預(yù)沖量肝素抗凝：預(yù)沖量15-30 IU/Kg（持續(xù)模式不推薦）（持續(xù)模式不推薦） 維持量維持量3-12 IU/Kg/h 維持維持ACT在在200-250sec或或APTT在在70-100sec 局部抗凝，魚精蛋白中和肝素局部抗凝，魚精蛋白中和肝素 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝