顱腦損傷的護理查房59939學(xué)習教案

1、會計學(xué)1顱腦損傷的護理查房顱腦損傷的護理查房59939第一頁，編輯于星期三：五點 十一分。病史簡介病史簡介相關(guān)知識相關(guān)知識護理診斷護理診斷護理措施護理措施小結(jié)小結(jié)第1頁/共26頁第二頁，編輯于星期三：五點 十一分。第2頁/共26頁第三頁，編輯于星期三：五點 十一分。第3頁/共26頁第四頁，編輯于星期三：五點 十一分。第4頁/共26頁第五頁，編輯于星期三：五點 十一分。第5頁/共26頁第六頁，編輯于星期三：五點 十一分。第6頁/共26頁第七頁，編輯于星期三：五點 十一分。第7頁/共26頁第八頁，編輯于星期三：五點 十一分。第8頁/共26頁第九頁，編輯于星期三：五點 十一分。第9頁/共26頁第十頁

2、，編輯于星期三：五點 十一分。第10頁/共26頁第十一頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標護理措施護理措施 患者意識障礙未加重患者意識障礙未加重11-04患者意識較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為朦朧評評 價價密切觀察神志、瞳孔及生命征變化注意觀察有無嘔吐等顱高壓征象保持頭部引流管引流通暢保持呼吸道通暢，防止腦血氧第11頁/共26頁第十二頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標護理措施護理措施患者生命體征平穩(wěn)?；颊呱w征平穩(wěn)。11-01患者生命征正常，皮膚彈性好，尿量、尿色正常。評評 價價迅速補充血容量，監(jiān)測生命體征。觀察患者病情變化，準確記錄24h出入量。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?；颊?0

3、-31血紅蛋白低（78g/L），予輸懸浮少白紅細胞2u。11-01血紅蛋白上升106g/L.第12頁/共26頁第十三頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標11-03患者呼吸道通暢，血氧正常 患者呼吸道通暢-血氧正常護理措施護理措施保持呼吸道通暢有效吸保持呼吸道通暢有效吸痰痰 保持室內(nèi)適宜的溫濕度，加保持室內(nèi)適宜的溫濕度，加強氣道濕化強氣道濕化做好呼吸機相關(guān)護理做好呼吸機相關(guān)護理 遵醫(yī)囑使用化痰藥予霧化吸入遵醫(yī)囑使用化痰藥予霧化吸入11-01行纖支鏡吸痰行纖支鏡吸痰 評評 價價第13頁/共26頁第十四頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施嚴密監(jiān)測生命體征、瞳

4、孔及意識嚴密監(jiān)測生命體征、瞳孔及意識狀態(tài)的變化狀態(tài)的變化體位：抬高床頭體位：抬高床頭15-30度。度。保持引流管引流通暢。保持引流管引流通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥。 患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生患者未發(fā)生并發(fā)癥 11-04患者者未發(fā)生并發(fā)癥評評 價價避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素。第14頁/共26頁第十五頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施定時監(jiān)測體溫定時監(jiān)測體溫保持呼吸道通暢，加強肺部及保持呼吸道通暢，加強肺部及呼吸機管道護理呼吸機管道護理保持頭部切口敷料干燥保持頭部切口敷料干燥 患者體溫正常或者患者體溫高時能及時處理，使體溫正常

5、。11-04患者出現(xiàn)發(fā)熱，但及時處理。評評 價價嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作用藥護理第15頁/共26頁第十六頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施定時監(jiān)測體溫。定時監(jiān)測體溫。采取物理降溫，出汗較多時及采取物理降溫，出汗較多時及時更換衣褲，整理床單位。時更換衣褲，整理床單位。加強皮膚護理及口腔護理加強皮膚護理及口腔護理Q6h。 遵囑給予靜脈補液，合理調(diào)節(jié)遵囑給予靜脈補液，合理調(diào)節(jié)補液速率。補液速率。 患者體溫正?；蛘呋颊唧w溫高時能及時處理，使體溫正常。11-04患者體溫正常，無繼發(fā)感染。評評 價價第16頁/共26頁第十七頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理

6、目標護理目標 護理措施護理措施病情允許時，及時予腸內(nèi)營養(yǎng)病情允許時，及時予腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化遵囑予靜脈輸液，補充電解遵囑予靜脈輸液，補充電解質(zhì)，補充能量。質(zhì)，補充能量。 患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好11-03患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好，未發(fā)生營養(yǎng)不良。評評 價價第17頁/共26頁第十八頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施q2h翻身。翻身。使用氣墊床。使用氣墊床。保持床單位及患者皮膚整潔。保持床單位及患者皮膚整潔。 患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。11-04患者

7、皮膚完整，在我科未發(fā)生壓瘡評評 價價病情允許時，及時予補充營養(yǎng)。病情允許時，及時予補充營養(yǎng)。第18頁/共26頁第十九頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施 患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生11-04患者臥床期間生活需要得到滿足無壓瘡、墜床及并發(fā)癥發(fā)生。評評 價價做好患者基礎(chǔ)護理。保持皮膚及床單位整潔。協(xié)助患者翻身、叩背，每2 h1次。隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢注意注意約束處皮膚?；颊吲P床期間生活需要得到滿足第19頁/共26頁第二十頁，編輯于星期三：五點 十一分。護理目標護理目標 護理措施護理措施保持病人肢體于功能位，防止保持病人肢體

8、于功能位，防止足足下垂。下垂。每日予行肢體功能鍛煉每日予行肢體功能鍛煉 患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生患者未出現(xiàn)活動受限引起的并發(fā)癥11-03患者未出現(xiàn)廢用綜合征評評 價價第20頁/共26頁第二十一頁，編輯于星期三：五點 十一分。 重型顱腦損傷病人需全面地觀察病情，及早及時發(fā)現(xiàn)疾病變化情況，并迅速采取有效措施，同時應(yīng)加強臨床護理，這是搶救病人生命的關(guān)鍵也是鞏固手術(shù)治療效果和促進病人康復(fù)、減少致殘率的重要步驟，在治療護理原發(fā)傷、同時保護和恢復(fù)腦功能的同時，要加強營養(yǎng)和功能鍛煉，提高病人自理能力降低致殘率。第21頁/共26頁第二十二頁，編輯于星期三：五點 十一分。第22頁/共26

9、頁第二十三頁，編輯于星期三：五點 十一分。睜眼反應(yīng) 評分語言反應(yīng) 評分運動反應(yīng)評分自動睜眼4正確對答5可按指令動作 6呼喚睜眼3 回答錯誤4能確定疼痛部位 5刺痛睜眼2病情介紹： 語無倫次 3對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4無反應(yīng) 1只有發(fā)音2疼痛刺激時肢體過屈3無反應(yīng) 1疼痛刺激時肢體過伸2疼痛刺激時無反應(yīng) 1第23頁/共26頁第二十四頁，編輯于星期三：五點 十一分。一般將肌力分為以下05級，共六個級別： 0級：完全癱瘓，無肌肉收縮。 1級：僅有肌肉收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)活動。 2級：肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。 3級：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。 4級：肢體能對抗較大的阻力，但較正常

10、者弱。 5級：肌力正常，運動自如。第24頁/共26頁第二十五頁，編輯于星期三：五點 十一分。1.清醒狀態(tài)：被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認識能力良好，包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。2.意識模糊：指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識；空間和時間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。 3.淺昏迷：淺昏迷一旦進人昏迷(coma)狀態(tài)患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射可有較少的無意識自發(fā)動作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達到皮層。4.中昏迷:是指對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反