母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可

1、受理編號(hào)：魯衛(wèi)母嬰申字（）第號(hào)受理日期：年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文件字（）第號(hào)山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表 2-1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）年第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表2-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表2-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表2-2服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、附表2-2法定代表人醫(yī)療保

2、健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表 2-3 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表 2-3 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)只在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、附表 2-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、附表 2-4 人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表 2-5 設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照產(chǎn)前診斷管理辦法配套文件規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。12、

3、附表 2-6 填寫所有從事產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的人員情況。附表 2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )所有制形式：(1)全民(2)集體 (3)私人(4)中外合資合作(5)其他 ()隸屬(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟 )屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市(5)縣（旗）屬(6)其他 ()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì) +境外人員設(shè)置地址：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：聯(lián)系人：電話：傳真：姓名性別男女姓名性別男女法出生年月專業(yè)主出生年月專業(yè)定要代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表最高學(xué)歷責(zé)最高學(xué)歷人人身份證號(hào)碼身份證號(hào)

4、碼服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注附表 2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)備情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a診療科目備注代碼診療科目備注01婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科01.05婦女營(yíng)養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其他 02. 02.01 02.02 02.03 02.04 02.05 02.06 02.0703 03.01 03.0204 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 05. 05.01 05.02 05.03 0

5、5.04 05.05 05.06 05.07 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢?？颇行曰闄z婦性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼級(jí)小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其他 10.11121314 15. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 16. 17. 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 18. 19.

6、口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科 (手術(shù)室 )醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)內(nèi)分泌檢驗(yàn)臨床免疫遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn)其他病理科醫(yī)學(xué)影像科X 線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他附表 2-4人員情況婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆?男女 男女 男女 男女 男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)嚎七z傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢

7、驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士檢驗(yàn)科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技士科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)附表 2-5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（產(chǎn)前診斷技術(shù)）產(chǎn)前診斷設(shè)備數(shù)量產(chǎn)前診斷設(shè)備數(shù)量B 超室倒置顯微鏡附顯微照相設(shè)備B 型超聲儀附穿刺引導(dǎo)裝置熒光顯微鏡彩超分析天平超聲工作站（圖文管理系統(tǒng)）恒溫培養(yǎng)箱其它普通天平其它設(shè)備細(xì)胞遺傳室項(xiàng)普通雙目顯微鏡生化免疫室目三筒研究顯微鏡附顯微照相酶標(biāo)儀名設(shè)備稱超凈工作臺(tái)化學(xué)發(fā)光分析儀二氧化碳培養(yǎng)箱其它普通離心機(jī)恒溫干燥箱分子遺傳室自動(dòng)純水蒸餾器PCR 儀恒溫水浴箱其它普通電冰箱注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)附表 2-6提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）附表 2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、委領(lǐng)導(dǎo)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日委領(lǐng)導(dǎo)核批簽字：年月日附表 2-8登記號(hào)：核準(zhǔn)登記事項(xiàng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：附表 2-9核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展