三好一滿意量化表

1、三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)類另U主要內(nèi)容要點主責(zé)科室協(xié)助科室一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化 服務(wù)流程，不斷提升服務(wù) 水平，努力做到服務(wù)好”（一）普遍開展預(yù)約診療服務(wù)七土 口、興 掛號室門診部（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和 流程1合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程。 掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間< 10分鐘住院處七土 口、興 掛號室醫(yī)保辦 藥劑科2推行 先診療，后結(jié)算”模式。力爭達(dá)到使用先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%住院處醫(yī)保辦3超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間< 30分鐘。大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間< 4

2、8小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開 始到出具結(jié)果時間 < 30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目 自檢查開始到出具結(jié)果時間 W6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自 檢查開始到出具結(jié)果時間 W4天。術(shù)中冰凍病理自送檢到出 具結(jié)果時間< 30分鐘檢驗科 醫(yī)技科4.提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。除向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗結(jié)果報告單外，還可以提供現(xiàn)場、電話、短信、網(wǎng)絡(luò) 查詢中至少1項查詢方式檢驗科 醫(yī)技科（三）廣泛開展便民門診服務(wù)門診部1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面。全國三級醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服 務(wù)，50%的三級甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋50%以上的病房。護(hù)理部2合理配備醫(yī)院護(hù)士數(shù)量。

3、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不 低于95%。各病房依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房實際護(hù)床比 0.4:1護(hù)理部人事科9 / 199（四）推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)3護(hù)士收入分配與績效考核相結(jié)合。全院護(hù)士待遇公平公 正，體現(xiàn)勞動價值，新酬分配與工作的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)風(fēng) 險、患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。護(hù)理部績效辦4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)任務(wù)落實。落實責(zé)任制整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士 根據(jù)專科特點和患者需要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。簡化護(hù)理文件書寫， 減輕臨床護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)。護(hù)士每班書寫時間不超過30分鐘。護(hù)理部1臨床檢驗項目主要包括部分穩(wěn)定性較好，費(fèi)用較高的檢驗項目，出具

4、臨床檢驗報告時必須注明檢測方法學(xué)和參考值。 互認(rèn)項目至少要包括：（1） 臨床生化至少12項，包括：總蛋白、白蛋白、球蛋白、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、r-谷 氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。（2）臨床免疫至少5項，包括：甲狀腺功能測定、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA定量測定）、前列腺特異性抗原（PSA）、 丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）。（3）臨床微生物：細(xì)菌分型。（4）臨床血液、體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查?；フJ(rèn)檢查結(jié) 果需做到操作規(guī)范， 涂片質(zhì)量符合要求， 診斷明確，臨床無 異議。檢驗科（五）推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、 檢驗結(jié)果互認(rèn)2醫(yī)學(xué)

5、影像檢查項目主要包括部分穩(wěn)定性較好，費(fèi)用較咼的項目，互認(rèn)項目至少要包括：（1 ）普通放射線檢查，包括普通平片、CR、DR，片質(zhì)達(dá)到甲級。（2）使用甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備的檢查項目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像資料 應(yīng)做到檢查過程規(guī)范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、 質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求（具有時效性）。醫(yī)技科（六）深入開展志愿服務(wù)在醫(yī) 院”活動醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部團(tuán)委 工會（七）建立健全醫(yī)療糾紛第三 方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險制 度，認(rèn)真落實醫(yī)療投訴處理辦 法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管 理工作并實行首訴負(fù)責(zé)制

6、，二級以上醫(yī)院患者投訴的按時處 理反饋率>90%。醫(yī)院醫(yī) 療糾紛 調(diào)解委 員會三級醫(yī)院必須達(dá)到：1法定傳染病報告率100%。院感科臨床科室 門診2醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率> 9%。醫(yī)療事故處置 領(lǐng)導(dǎo)小組安全辦二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范 診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量，努力做到質(zhì)量好”（一）落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全的核心制度。3藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率 100%。夕卜科 臨床各科室 醫(yī)技科4完成政府指令性任務(wù)比例100 %。醫(yī)務(wù)科精防辦相關(guān)科室5院內(nèi)急會診到位時間 10分鐘。醫(yī)務(wù)科6急診留觀時間 48、時。門診部7急救物品完好率100 %。門急診

7、各臨床科室8合格病歷率 9%。醫(yī)務(wù)科9平均住院日 15天。醫(yī)務(wù)科臨床科室10.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。夕卜科嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師 查房、疑難病例討論、危重患 者搶救、會診、術(shù)前討論、死 亡病例討論、交接班等核心制 度，嚴(yán)格落實病歷書寫基本 規(guī)范和手術(shù)安全核對制度， 規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對 工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全。11.病床使用率 85 93%。醫(yī)務(wù)科 各臨床科室12病床周轉(zhuǎn)次數(shù)> 1飲/年。醫(yī)務(wù)科各臨床科室13.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 > 9%。護(hù)理部 各臨床科室14.危重患者護(hù)理合格率 > 9%。護(hù)理部 各臨床科室15.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。護(hù)

8、理部供應(yīng)室16.手術(shù)安全核查率100%。夕卜科17.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。醫(yī)務(wù)科 各臨床科室18.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 本院醫(yī)師比例> 6%。醫(yī)務(wù)科門診部（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控 制體系。醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并開展質(zhì) 控工作。衛(wèi)生部要求的常見重點病種病例信息登記比例不低 于 95%。醫(yī)務(wù)科（三）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為， 推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合 理治療1認(rèn)真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促 進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展， 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。（1）臨床路徑管理覆蓋范圍。不少于本轄區(qū)50%的三級甲

9、等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展 5個病種臨床路徑管理。醫(yī)務(wù)科(2)臨床路徑管理入組比例。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑 管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者 入組率不低于50%，入組后完成率不低于 70%。醫(yī)務(wù)科(3)質(zhì)量管理與控制。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均 住院日較前縮短或持平。 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)： 臨床路徑管 理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院 率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降 或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。醫(yī)務(wù)科(4)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。加強(qiáng)對單病種總費(fèi)

10、用的監(jiān)控。臨床 路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平。住院處 醫(yī)保辦各臨床科室(5)門診人次和住院人次增長率相對穩(wěn)定合理。門診和住 院均次醫(yī)藥費(fèi)用增長不咼于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內(nèi)。門診部2落實臨床技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)章達(dá)到：(1)入出院診斷符合率 > 9%。醫(yī)務(wù)科各臨床科室(2)手術(shù)前后診斷符合率 > 9%。醫(yī)務(wù)科(3)臨床主要診斷、病理診斷符合率> 6%。醫(yī)務(wù)科(4) CT檢查陽性率> 7%。門診部CT室各臨床科室(5) MRI檢查陽性率> 7%。無無11 / 1911(6)大型X光機(jī)檢查陽性率

11、 > 70o無無(7)急危重癥搶救成功率 > 8%。醫(yī)務(wù)科各臨床科室(8)治愈好轉(zhuǎn)率> 9%o醫(yī)務(wù)科各臨床科室(9)清潔手術(shù)切口甲級愈合率> 9坯。夕卜科(10)清潔手術(shù)切口感染率 < 1.%。夕卜科(11)麻醉死亡率< 0.0%。麻醉科(12)處方合格率>9%。醫(yī)務(wù)科 藥劑科各臨床科室(13)醫(yī)院感染現(xiàn)患率 < 1%。院感科各臨床科室(14)醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率> 9%。院感科(15)臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VISW 120)。檢驗科(16)血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù) DI W2)。檢驗科(17)免疫室間質(zhì)評全年平均

12、成績在全國平均水平以上。檢驗科(18)細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率> 8%。檢驗科(19)藥品收入占醫(yī)療總收入比例< 4%。醫(yī)務(wù)科藥劑科13 / 1913(20)三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。藥劑科(21)同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類冋的復(fù)方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。藥劑科(22 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各

13、不超 過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種(一品兩規(guī)”)。藥劑科(23)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。二級以上醫(yī)院抗菌藥物目錄每次調(diào)整后應(yīng)當(dāng)在全院公示(公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格)，并向省級衛(wèi)生行政部門備案。藥劑科(24)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。藥劑科(25)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。門診部 藥劑科(26)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。藥劑科(27) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。夕卜科 藥劑科(28)住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30分鐘至2小時。夕卜科(29)I類切口手術(shù)患者預(yù)防

14、使用抗菌藥物時間不超過24小時。夕卜科(30)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。醫(yī)務(wù)科 檢驗科各臨床科室(31)開展成分輸血比例> 8%。夕卜科(32)輸血適應(yīng)證合格率 > 9%。各臨床科室3加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的二級以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入率100%。醫(yī)務(wù)科 設(shè)備科 夕卜科15 / 19154對口支援任務(wù)完成率 100%醫(yī)務(wù)科三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育， 大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅 行業(yè)紀(jì)律，努力做到 醫(yī)德 好”（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 力度。1繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對醫(yī)德

15、高尚、醫(yī)術(shù)精 湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度。結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點, 深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育。2在醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)職業(yè)道德、紀(jì)律法制和醫(yī)學(xué)倫理教育， 打牢醫(yī)學(xué)生思想道德底線。3繼續(xù)深入組織學(xué)習(xí)刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干 問題的意見，教育覆蓋面達(dá)到100%。（二）制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度 規(guī)范1制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范，并組織各地貫徹落實，醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)到 100%。2制定關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)的指導(dǎo)意見。黨辦醫(yī)務(wù)科 紀(jì)委 監(jiān)察室 紀(jì)委 監(jiān)察室紀(jì)委17 / 1916紀(jì)委 監(jiān)察室醫(yī)務(wù)科 紀(jì)委監(jiān)察室3研究制訂落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師

16、法等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中有關(guān) 罰則條款的實施辦法，切實加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域違法違紀(jì)行 為的懲戒處罰力度。4繼續(xù)認(rèn)真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵和約束機(jī)制。二級以上醫(yī)院100%實行醫(yī)德考評制度的內(nèi)容。績效辦（三）堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī) 療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件，嚴(yán) 肅行業(yè)紀(jì)律。嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、 收受或索要紅包”、收受回扣、 商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā) 揮辦案的警示作用。注意發(fā)揮 查辦案件的治本功能，推動完 善制度、堵塞漏洞，凈化醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革的社會環(huán)境。研 究制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違 紀(jì)違規(guī)冋題調(diào)查處理辦法。紀(jì)委監(jiān)察室四、深入開展行風(fēng)評議， 積極主動接受社會監(jiān)督， 努力做到群眾滿意” 要認(rèn)真開展患者滿意度調(diào) 查和出院患者回訪活動， 繼續(xù)以開展民主評議行風(fēng) 作為推進(jìn)衛(wèi)生糾風(fēng)工作、 維護(hù)群眾利益的重要載（一）職工對醫(yī)院管理組織機(jī) 構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 > 8%。紀(jì)委院行政科室體，積極組織、主動參與 民主評議行風(fēng)活動。繼續(xù) 發(fā)揮行風(fēng)監(jiān)督員的作用， 咼度關(guān)注并積極參與政風(fēng) 行風(fēng)熱線，認(rèn)真傾聽群眾 呼聲，及時解決群眾反映 的突出問題，努力讓社會 滿意。積極探索建立科學(xué) 的衛(wèi)生行風(fēng)評價機(jī)制，客 觀公正地反映衛(wèi)生行風(fēng)狀 況。全面推行醫(yī)院