上消化道出血護理查房

1、消化道出血護理查房患者郭峰，男， 18 歲入院診斷： 1、消化道出血2、糜爛性胃炎3、失血性貧血主訴：便暗紅色血便三次總量約300g 入院情況：患者于 2012 年 1 月 3 日 14:30 收入內(nèi)六科治療， 為進一步治療于21:00 轉(zhuǎn)入 icu，t 37 p 76 次/分 r 17 次/分 bp 113/56mmhg，平車推入病房， 神志清， 精神差， 面色蒼白，自訴口干、腹脹，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，rt hb 99g/l 入院處理：予止血，抑酸，禁飲食，補液，保持電解質(zhì)平衡，抗炎等對癥治療1、 消化道出血的概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出

2、血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的2 最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌3、上消化道出血與下消化道出血的區(qū)別上消化道出血既往史多曾有潰瘍病，肝膽疾患病史或嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。下消化道出血既往史多有下腹部疼痛及，便異常病史。便血史出血先兆多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史出血方式中、下腹不適或下墜，欲排大便便血特點便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可血塊4、失血估量大便潛血陽性（） ：出血量5ml 黑便

3、：出血量 50ml 嘔血：出血量 250ml 出血量癥狀血壓脈率血色素500ml 無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快 100次/分 不降低500-1500ml 心悸、尿少、暈厥100mmhg 100 次/分70-100g/l 1500ml 休克80mmhg 120 次/分70g/l 5、出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止6 消化道出血病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和

4、呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護嚴密觀察生命體征對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足， 表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮?。粚γ}搏的觀察： 脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應考慮出血后

5、誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。2.2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量消化道出血 60 ml 可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多， 血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。2.3 觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應正確觀察24 h 出入量。2.4 觀察神志、 四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。2.5 觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復，出血控

6、制后仍應觀察有否再出血，如患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。3.護理護理1 及時補充血容量迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。3.2 加強基礎護理體位護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24 h 后如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后， 指導患者要定時定量，少食多餐， 避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔

7、血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐， 同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物。3.3 心理護理心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)， 以達到其自身的最佳身心狀態(tài)，其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，并并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估1 ?；颊邔膊∪狈φ_認識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復出血者因反復住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫(yī)護人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感， 解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。健康教育健康指導向家屬宣教一些本病的常識，使之對治療過程有一定的了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關病證的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活， 增強體質(zhì)，應戒煙戒酒，在醫(yī)生指