廖二元低磷血癥病例分析(福州廣州)

1、WHATS SEEN?廖二元廖二元2013-10-30中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科吳某，女，吳某，女，78歲，工人，住院號歲，工人，住院號0110255主訴：全身疼痛主訴：全身疼痛3年，加重半年年，加重半年2010-07因腰痛伴下肢乏力，因腰痛伴下肢乏力，A院診斷為腰椎管狹窄，院診斷為腰椎管狹窄，L4-5椎體融合術(shù)椎體融合術(shù)術(shù)后下肢乏力稍緩解，出現(xiàn)右脅背部疼痛，術(shù)后下肢乏力稍緩解，出現(xiàn)右脅背部疼痛，3月后加重，行走困難月后加重，行走困難A院復(fù)診，內(nèi)固定未見異常院復(fù)診，內(nèi)固定未見異常B院考慮骨質(zhì)疏松，院考慮骨質(zhì)疏松，2110-12-05唑來

2、膦酸鹽治療未見改善唑來膦酸鹽治療未見改善近半年癥狀加重，右脅背部雙髖疼痛加重，無法行走近半年癥狀加重，右脅背部雙髖疼痛加重，無法行走X線片示骨質(zhì)疏松、雙股骨頸骨折線片示骨質(zhì)疏松、雙股骨頸骨折2013-08-29住院，住院，2013-09-25轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科病史資料病史資料1入院情況入院情況全身多關(guān)節(jié)疼痛，右脅背部全身多關(guān)節(jié)疼痛，右脅背部/ /雙髖雙髖/ /右肩疼痛為主右肩疼痛為主臥床休息，無法行走臥床休息，無法行走腹脹，進食少，睡眠差，小便偏多腹脹，進食少，睡眠差，小便偏多既往史既往史2010-07 L4-52010-07 L4-5椎體融合術(shù)椎體融合術(shù)腸息肉摘除術(shù)腸息肉摘除術(shù)小腸疝氣修補術(shù)小腸疝氣修

3、補術(shù)全宮雙卵巢切除術(shù)全宮雙卵巢切除術(shù)2 2型糖尿病型糖尿病/ /高血壓病高血壓病(190/100mmHg, (190/100mmHg, 絡(luò)活喜絡(luò)活喜/ /安博維安博維) )無抗癲癇藥物治療史，無糖皮質(zhì)激素治療史無抗癲癇藥物治療史，無糖皮質(zhì)激素治療史自服曹清華膠囊自服曹清華膠囊1 1周周病史資料病史資料2無過敏史無過敏史無飲酒無飲酒/咖啡咖啡/抽煙抽煙年輕工作環(huán)境陰暗年輕工作環(huán)境陰暗/少曬太陽少曬太陽平素不食瘦肉平素不食瘦肉/進食青瓜進食青瓜/魚肉類魚肉類/蔬菜少蔬菜少/辣椒代菜辣椒代菜近近3月進食明顯減少月進食明顯減少/無運動無運動每天間斷坐立每天間斷坐立/8月后不能坐起月后不能坐起/完全臥床

4、完全臥床子子1女女1病史資料病史資料3體格檢查資料體格檢查資料多關(guān)節(jié)疼痛多關(guān)節(jié)疼痛/右脅背部右脅背部-雙髖雙髖-右肩壓痛明顯右肩壓痛明顯腹部脹滿腹部脹滿/無壓痛反跳痛無壓痛反跳痛/腸鳴音正常腸鳴音正常右上臂及左前臂皮下突起物右上臂及左前臂皮下突起物(骨折后骨痂骨折后骨痂)1.51.5cm胸廓胸廓-雙髖雙髖-右肩壓痛明顯右肩壓痛明顯/左下肢未能伸直左下肢未能伸直雙下肢未見雙下肢未見“O”型彎曲型彎曲/雙膝關(guān)節(jié)增生變形雙膝關(guān)節(jié)增生變形四肢肌肉萎縮四肢肌肉萎縮/雙下肢感覺雙下肢感覺/肌力差肌力差入院后處理入院后處理低鈣低鈣/低磷低磷/低鉀低鉀/25羥維生素羥維生素D低低鈣爾奇鈣爾奇/蓋三淳蓋三淳/降

5、鈣素降鈣素靜滴唑來膦酸注射液靜滴唑來膦酸注射液(密固達密固達)靜推葡萄糖酸鈣靜推葡萄糖酸鈣/果糖二磷酸鈉果糖二磷酸鈉磷酸氫鉀磷酸氫鉀/氯化鉀氯化鉀塞來昔布塞來昔布/帕瑞帕瑞/昔布鈉昔布鈉/芬太尼止痛芬太尼止痛治療后治療后(09-25)鈉鈉/氯氯/鉀鉀/鈣鈣/鎂正常鎂正常血磷血磷0.56mmol/L中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷痹證（肝腎虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷1. 電解質(zhì)紊亂查因，骨軟化病2. 骨質(zhì)疏松并病理性骨折（肋骨、雙股骨頸骨折）3. 高血壓病4. 2型糖尿病5. 腸息肉切除/L4-5融合/疝氣修補/全宮切除后B院診斷院診斷實驗室檢查實驗室檢查WBC 6.78109/L NEUT%69.6%

6、LYM%22.7% RBC4.76109/LHB143g/L PLT269109/L尿常規(guī)正常尿常規(guī)正常尿氯尿氯/尿鈉尿鈉/尿鈣偏低尿鈣偏低尿本周蛋白陰性尿本周蛋白陰性ALT11U/L AST20U/L TP74.5g/L ALB44.7g/LTBA12.6 umol/L 尿素尿素6.42 mmol/L Cr35 umol/LUA381 umol/L TC6.38 mmol/L TG2.13 mmol/L自免自免12項正常項正常血管炎抗體血管炎抗體3項正常項正常風濕風濕3項正常，項正常，ESR正常正常肺癌肺癌3項正常項正常Ca724/153/199/125/CEA/AFP正常正常P1NP 58

7、.6ng/ml 0.3ng/ml N端骨鈣素端骨鈣素 12.4ng/mlPTH 170470pg/ml (正常正常輕度輕度中度升高中度升高)25-羥維生素羥維生素D 8.5ng/ml竇性心動過速竇性心動過速腹部、泌尿系腹部、泌尿系B超正常超正常心臟彩超：高血壓心臟病改變心臟彩超：高血壓心臟病改變高血壓高血壓4項基本正常項基本正常甲狀旁腺彩超未見異常甲狀旁腺彩超未見異常實驗室檢查實驗室檢查全部影像檢查全部影像檢查A院影像會診閱片院影像會診閱片 結(jié)論結(jié)論 骨質(zhì)疏松診斷明確骨質(zhì)疏松診斷明確 骨軟化癥診斷不成立骨軟化癥診斷不成立 理由理由 1. 1. 診斷為骨質(zhì)疏松診斷為骨質(zhì)疏松 普遍性骨密度下降普遍

8、性骨密度下降 骨皮質(zhì)松化和邊緣清晰考慮骨質(zhì)疏松骨皮質(zhì)松化和邊緣清晰考慮骨質(zhì)疏松 2. 2. 骨軟化癥標志骨軟化癥標志 骨盆片改變不明顯，無骨盆片改變不明顯，無“三葉狀三葉狀” 變形變形 沒有骨小梁模糊改變沒有骨小梁模糊改變血鈣變化趨勢圖血鈣變化趨勢圖血磷變化趨勢圖血磷變化趨勢圖血鎂變化趨勢圖血鎂變化趨勢圖血鉀變化趨勢圖血鉀變化趨勢圖血血PTH1-84 變化趨勢圖變化趨勢圖對也不對對也不對-不對也對不對也對大雨落幽燕，大雨落幽燕，白浪滔天，白浪滔天，一片汪洋都不見，一片汪洋都不見，知向誰邊？知向誰邊？張說張有理，張說張有理，李說李有理，李說李有理，張李都有理，張李都有理，到底誰有理？到底誰有理？

9、會診意見會診意見1：基本診斷與主要矛盾：基本診斷與主要矛盾1. 存在引起絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松多種病因存在引起絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松多種病因,可做出可做出骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松診斷診斷2. 目前主要問題不是骨質(zhì)疏松而是目前主要問題不是骨質(zhì)疏松而是低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥 老年骨質(zhì)軟化癥老年骨質(zhì)軟化癥 病程短，無骨骼畸形、病程短，無骨骼畸形、O型腿、型腿、X型腿、青肢骨折或型腿、青肢骨折或“三葉狀三葉狀”骨骨畸形畸形 長期低磷血癥導(dǎo)致骨質(zhì)軟化，沒有影像依據(jù)也可做出診斷長期低磷血癥導(dǎo)致骨質(zhì)軟化，沒有影像依據(jù)也可做出診斷3. 本例本例低磷血癥低磷血癥的病因的病因 腫瘤性低磷血癥腫瘤性低磷血

10、癥(可能性極大可能性極大)； 維生素維生素D缺乏癥缺乏癥(可做出診斷可做出診斷)； 營養(yǎng)不良癥營養(yǎng)不良癥(可做出診斷可做出診斷)； 骨饑餓綜合征骨饑餓綜合征(可做出診斷可做出診斷)。4. 低磷血癥使用二膦酸鹽后最易發(fā)生低磷血癥使用二膦酸鹽后最易發(fā)生骨饑餓綜合征骨饑餓綜合征 同時應(yīng)用大劑量活性維同時應(yīng)用大劑量活性維D 故不發(fā)生急性低鈣血癥和嚴重神經(jīng)興奮癥狀故不發(fā)生急性低鈣血癥和嚴重神經(jīng)興奮癥狀會診意見會診意見2：引起：引起TIO的病變的病變 良性腫瘤良性腫瘤 血管瘤 皮膚纖維瘤 血管外皮細胞瘤 骨巨細胞瘤 軟組織巨細胞瘤 非骨化性纖維瘤 骨化性纖維瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 纖維血管瘤 混合性結(jié)締組織

11、病變異型 惡性腫瘤惡性腫瘤 乳腺癌 小細胞型肺癌 多發(fā)性骨髓瘤 骨肉瘤 肉瘤 血管肉瘤 惡性纖維性組織細胞瘤 軟骨肉瘤 惡性神經(jīng)細胞瘤 惡性schwann細胞瘤 非腫瘤疾病非腫瘤疾病 表皮痣 神經(jīng)纖維瘤病 McCune-Albright綜合征 Paget骨病 纖維性骨增生不良癥會診意見會診意見3：TIO診斷問題診斷問題 骨痛骨痛/肌無力肌無力/血磷低血磷低/ALP高高骨質(zhì)硬化癥骨質(zhì)硬化癥 PTH顯著升高不支持顯著升高不支持TIO診斷診斷 TIO腫瘤遍及全身任何部位腫瘤遍及全身任何部位 常見部位常見部位 頭部頭部/ /頸部頸部 骨骼骨骼/ /軟組織軟組織 TIO腫瘤多為良性腫瘤多為良性/體積小體

12、積小/不易發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn) MRI(MRI(腫瘤均來源于軟組織腫瘤均來源于軟組織) ) 111111In-In-奧曲肽奧曲肽 PET-CTPET-CT掃描掃描會診意見會診意見4：進一步檢查：進一步檢查 體查體查 體重體重/身高身高/BMI 血氣分析血氣分析 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 Fanconi綜合征綜合征 失鉀性腎病失鉀性腎病 X線片與骨密度測定線片與骨密度測定 骨折部位肋骨骨折骨折部位肋骨骨折 外周骨與中軸骨外周骨與中軸骨BMD差異差異 血血ALP/血糖血糖/HbA1c/尿糖尿糖/尿氨基酸尿氨基酸 判斷骨轉(zhuǎn)換水平判斷骨轉(zhuǎn)換水平 腎臟病變性質(zhì)腎臟病變性質(zhì) 糖尿病病情與并發(fā)癥糖尿病病情與并發(fā)癥

13、前臂皮下突起物性質(zhì)前臂皮下突起物性質(zhì) 骨痂分泌骨痂分泌PTHrP PET-CT或或111In-奧曲肽掃描奧曲肽掃描 尋找和定位腫瘤尋找和定位腫瘤 FGF23/PTHrP測定測定會診意見會診意見5：診斷意見：診斷意見 慢性腎性低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥慢性腎性低磷血癥性骨質(zhì)軟化癥 TIO (TIO (腫瘤性低磷血癥腫瘤性低磷血癥) ) 維生素維生素D D缺乏癥缺乏癥 骨饑餓綜合征骨饑餓綜合征 排除腎小管病排除腎小管病 老年性老年性-絕經(jīng)后絕經(jīng)后-營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松癥營養(yǎng)不良性骨質(zhì)疏松癥 卵巢切除卵巢切除 多發(fā)性病理性骨折多發(fā)性病理性骨折 骨折愈合不良骨折愈合不良 骨饑餓綜合征骨饑餓綜合征 繼發(fā)性甲旁亢

14、繼發(fā)性甲旁亢老年綜合征老年綜合征 虛弱虛弱 - -肌萎縮肌萎縮 - -營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 - -內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定 - -多病并存多病并存 綜合征綜合征2型糖尿病與高血壓病型糖尿病與高血壓病 手術(shù)后狀態(tài)手術(shù)后狀態(tài)腸息肉切腸息肉切/L4-5融合融合/疝氣修補疝氣修補/全宮切除后全宮切除后會診意見會診意見6：關(guān)節(jié)疼痛與止痛問題：關(guān)節(jié)疼痛與止痛問題 資料中反復(fù)提及患者全身性關(guān)節(jié)疼痛資料中反復(fù)提及患者全身性關(guān)節(jié)疼痛 不是關(guān)節(jié)疼痛而是不是關(guān)節(jié)疼痛而是骨骼骨骼-肌肉疼痛肌肉疼痛 影像資料無關(guān)節(jié)病變影像資料無關(guān)節(jié)病變 泛發(fā)性骨骼肌肉酸痛是骨質(zhì)軟化的顯著特點泛發(fā)性骨骼肌肉酸痛是骨質(zhì)軟化的顯著特點 關(guān)節(jié)活動

15、關(guān)節(jié)活動+ 負重導(dǎo)致近關(guān)節(jié)骨面疼痛加重負重導(dǎo)致近關(guān)節(jié)骨面疼痛加重 解痛關(guān)鍵是解痛關(guān)鍵是糾正低磷血癥糾正低磷血癥/磷缺乏癥和提高骨量磷缺乏癥和提高骨量會診意見會診意見7：骨折問題：骨折問題急性急性-亞急性亞急性-慢性骨質(zhì)軟化的骨骼表現(xiàn)不同慢性骨質(zhì)軟化的骨骼表現(xiàn)不同慢性骨質(zhì)軟化：慢性骨質(zhì)軟化：Looser線線/下肢彎曲下肢彎曲/骨盆變形骨盆變形急性急性-亞急性骨質(zhì)軟化：骨量降低亞急性骨質(zhì)軟化：骨量降低/骨痂肥厚骨痂肥厚合并骨質(zhì)疏松：多發(fā)性長骨脆性骨折合并骨質(zhì)疏松：多發(fā)性長骨脆性骨折合并維生素合并維生素D不足不足/缺乏缺乏骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 會診意見會診意見8：低鈣：低鈣-低鎂血癥問題低鎂血癥問題長期

16、而反復(fù)骨饑餓長期而反復(fù)骨饑餓低鈣血癥低鈣血癥/低鎂血癥低鎂血癥維生素維生素D不足不足/缺乏缺乏低鈣血癥低鈣血癥/低鎂血癥低鎂血癥骨饑餓病因骨饑餓病因甲狀旁腺與礦物質(zhì)代謝性疾病甲狀旁腺與礦物質(zhì)代謝性疾病原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性甲旁亢手術(shù)后乳腺癌骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)后前列腺癌骨轉(zhuǎn)移三發(fā)性甲旁亢手術(shù)后妊娠PTHrP相關(guān)性高鈣血癥甲狀旁腺素抵抗綜合征神經(jīng)性厭食低磷血癥藥物與醫(yī)學(xué)干預(yù)藥物與醫(yī)學(xué)干預(yù)維生素D缺乏癥二膦酸鹽低鎂血癥/鎂缺乏癥西那卡塞特（cinacalcet）慢性腎病-礦物質(zhì)骨病腎移植后內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病血液透析或腹膜透析甲亢131I治療后馬沙骨化醇（maxacalcitol）甲狀腺切除術(shù)

17、后大劑量活性維生素D肢端肥大癥（GH瘤）會診意見會診意見9：PTH值波動問題值波動問題1. 維生素維生素D缺乏缺乏繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢2. 骨饑餓骨饑餓低鈣低鈣-低鎂血癥低鎂血癥繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢3. FGF-23 繼發(fā)性甲旁減繼發(fā)性甲旁減4. 低鎂血癥低鎂血癥繼發(fā)性甲旁減繼發(fā)性甲旁減5. 維生素維生素D應(yīng)用應(yīng)用抑制抑制PTH分泌分泌6. 1+2+3+4+5 PTH升高程度多變升高程度多變會診意見會診意見10：老年綜合征問題：老年綜合征問題 慢性炎癥慢性炎癥(Chronic inflammation) 認知障礙認知障礙 (Cognitive impairment) 虛弱虛弱 (Fra

18、ilty) 肌萎縮肌萎縮 (Sarcopenia) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 (Malnutrition) 內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定 (Homeostenosis) 多病并存多病并存 (Multiple morbidities) 會診意見會診意見11：治療建議：治療建議1. 蓋三淳蓋三淳0.25ug/次，次，23次次/d2. 普通維生素普通維生素D 1000U/d(活性活性D不貯存不貯存)3. 元素鈣元素鈣1000mg/d4. 2周后血磷仍降低，補充中性磷制劑周后血磷仍降低，補充中性磷制劑5. 血磷維持在血磷維持在0.81.0mmol/L為度為度6. 果糖二磷酸鈉靜滴補磷效果不佳果糖二磷酸鈉靜滴補磷效

19、果不佳(含量太低含量太低)7. 潘南金靜滴補鎂潘南金靜滴補鎂8. 不用塞來昔布止痛藥不用塞來昔布止痛藥9. 糾正低鈣低磷血癥前禁用唑來膦酸！糾正低鈣低磷血癥前禁用唑來膦酸！10. 停用降鈣素停用降鈣素11. 補鉀補鉀12. 糾正低磷血癥后仍骨骼疼痛，試用糾正低磷血癥后仍骨骼疼痛，試用PTH1-34會診意見會診意見12：補磷問題：補磷問題1. 蓋三淳蓋三淳0.25ug/次，次，23次次/d血磷血磷2. 普通維生素普通維生素D 1000U/d 血磷血磷3. 果糖二磷酸鈉靜滴補磷效果不佳果糖二磷酸鈉靜滴補磷效果不佳(含量低含量低, 1/15) 含含1,6-1,6-二磷酸果糖三鈉二磷酸果糖三鈉 正常人

20、正常人250mg/kg250mg/kg，半衰期，半衰期1010分鐘，水解出無機磷及果糖分鐘，水解出無機磷及果糖 不能糾正磷缺乏癥和嚴重低磷血癥不能糾正磷缺乏癥和嚴重低磷血癥4. 中性磷制劑中性磷制劑 含含11.5mgNa2HPO411.5mgNa2HPO4及及2.58mgKH2PO42.58mgKH2PO4 1ml 1ml含含0.1mmol0.1mmol（3.1mg3.1mg）元素磷）元素磷 0.08mmol/kg/0.08mmol/kg/次次 3535次次/ /天天(3060(3060天天, , 急性急性) ) W/O (W/O (慢性慢性) ) 血磷維持在血磷維持在0.81.0mmol/L0.81.0mmol/L為度為度5. 自然進食自然進食會診意見會診意見13：補充維生素：補充維生素D問題問題1,25-(OH)2D 0.25ug/0.25ug/次，次，2323次次/d/d 提高血磷血鈣提高血磷血鈣 提高肌力和平衡能力提高肌力和平衡能力 調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)免疫功能 提高提高BMDBMD抗骨質(zhì)疏松性再骨折抗骨質(zhì)疏松性再骨折普通維生素普通維生素D 1000U/d 活性活性D D不貯存，不能糾正缺乏狀態(tài)不貯存，不能糾正缺乏狀態(tài) 1000U/d1000U/d用于預(yù)防用于預(yù)防 2000U