肺癌2013放療進展

1、肺癌2013年放療進展(轉載) 非小細胞肺癌（NSCLC）約占所有肺癌病例的84%，待臨床確診時34%為期和期，28%為期，38%為期。在各臨床分期的NSCLC患者治療中，放療是重要的局部治療手段。文獻顯示，60%70%患者在治療的不同時期需要接受放療。如何規(guī)范化實施放療，進一步提高NSCLC患者療效是目前臨床研究的重要內容。 -期非小細胞肺癌 對于早期NSCLC，體部立體消融放射治療（SABR）可以作為不能手術或拒絕手術患者的標準治療；可以作為臨界手術者楔形切除外的另一選擇。但是在可手術患者中，其價值尚待期臨床試驗進一步驗證。 無法手術或拒絕手術者 &

2、#160;對于因內科疾病而無法接受手術或者拒絕手術的早期患者，SABR可以作為標準治療。2010年，Timmerman等報道了RTOG-0236試驗的3年研究結果。該研究納入59例因合并其他疾病不能進行手術的期（T12N0M0）NSCLC患者，中位年齡為72歲?；颊?年原發(fā)腫瘤控制率為97.6%，3年總生存（OS）率為55.8%。而既往納入相似患者的研究報道顯示，常規(guī)分割放療后患者的2年及3年OS率為10%30%。因此，該研究結果提示，SABR可以提高早期不能手術NSCLC患者的局部控制率和生存率。 臨界手術者  SABR可以作為臨界手術患者楔形切除外的另一選擇。

3、來自美國的一項研究比較了SABR和楔形切除術治療期NSCLC的療效。該研究入組124例不能接受肺葉切除術的T12N0M0期患者，給予楔形切除術（69例），或SABR治療（58例），SABR總劑量在4860Gy，共45次。中位隨訪時間為2.5年，兩組患者療效相似：SABR組患者局部復發(fā)風險低于楔形切除術組（4%與20%，P<0.05）；楔形切除術組患者的2年OS率高于SABR組（87%與72%，P=0.01）；但是，兩組遠處轉移率和疾病特異生存率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究提示，無論SABR還是楔形切除，均是不能接受肺葉切除患者的有效治療手段。 可手術者

4、0; SABR治療可手術患者的價值尚待期臨床試驗進一步明確。一項來自日本的多中心研究分析了87例可手術治療但是拒絕手術的期患者接受SABR治療后的療效，中位隨訪時間為55個月。T1期局部控制率為92%，T2期為73%，A、B期5年生存率分別為72%、62%；大于級的放射性肺部損傷僅1例。研究提示，適用于手術治療的患者接受SABR治療安全、有效。 期非小細胞肺癌 期NSCLC主要分為可切除和不可切除兩大類。對于可切除的N2期患者，目前的治療策略有兩種，一是手術參與的N2綜合治療。新證據(jù)提示術前新輔助治療宜采用化療聯(lián)合放療的同步治療方式，且較多的證據(jù)均支持術后病理確診

5、為N2期的患者需接受術后輔助放療，當然此手術不可以全肺切除為代價。另一選擇是同步放化療。對于不可切除的局部晚期NSCLC患者，同步放化療是核心治療手段，誘導化療和鞏固化療的作用沒有被證實，然而在新技術條件下的時間劑量分割值得研究。腦部預防性照射（PCI）對于局部晚期NSCLC患者僅降低了腦轉移發(fā)生風險，對生存無顯著影響。 術后放療價值得到證實 近年一些回顧性臨床資料支持，A（N2）期NSCLC患者手術完全切除后需要接受術后輔助放療。根據(jù)美國監(jiān)測、流行病學與最終結果（SEER）數(shù)據(jù)庫所提供的觀察性研究數(shù)據(jù)，對于術后病理診斷為N2期患者，術后放療能使患者5年OS率提高7%，與術

6、后未接受放療患者的生存率相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 ANITA臨床研究的分析也提示,按照術后淋巴結狀態(tài)分層分析，在術后病理診斷為N2期的患者，無論是觀察組還是術后化療的試驗組，術后放療均提高了N2期患者OS率，降低了局部復發(fā)率。 2010年意大利的一項研究回顧性分析了175例（N2）期完全切除術后患者的療效，結果提示術后輔助放療可以明顯降低局部復發(fā)率。 國內研究的回顧性分析的結果顯示，術后放療組與術后無放療組相比，（N2）期患者的5年生存率和局部控制率明顯提高，提示術后放療對（N2）期完全切除術后患者的價值。 新證據(jù)支持術前新輔助治療宜

7、采用放化療同步治療 日本西部胸部腫瘤協(xié)作組（WJTOC）的一項期多中心隨機臨床研究提示，術前新輔助化療聯(lián)合放療的同步治療模式的應用可以提高降期率和療效。 該研究共納入60例2000年12月至2005年8月術前病理分期為pN2的期NSCLC患者，且臨床CT提示縱隔淋巴結短徑1cm，多學科討論提示腫瘤具有可切除性的患者，隨機分為術前新輔助化療組和新輔助放化療組。術前新輔助化療方案采用兩個周期的多西他賽聯(lián)合卡鉑，術前新輔助放化療組同時于化療的第1天即開始同步的胸部放療，放療劑量是每4周40Gy，共20次。對于新輔助治療后評估疾病無進展的患者，一般情況允許時，按照規(guī)定在新輔助治療后

8、34周后進行根治性手術切除。術后兩組患者均未接受鞏固化療。 結果顯示，兩組患者均沒有發(fā)生治療相關性死亡，不良反應可耐受。兩組主要治療不良反應均為級白細胞或中性粒細胞減少，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前新輔助化療組相比，術前新輔助同步放化療組降期率明顯提高（40%與21%）。治療后縱隔淋巴結分期有降期的患者相比未降期患者，中位無進展生存（PFS，55.0個月與9.4個月）和中位OS（63.3個月與29.5個月）均顯著延長。 因此，WJTOC9033研究提示，誘導治療中加入放療能提高腫瘤局部控制率，且不增加治療相關不良反應。通常情況下，誘導治療后腫瘤降期有利于

9、提高OS。 放化療同步治療是多數(shù)期患者的標準治療 GALGB39801試驗是比較同步放化療和誘導化療后同步放化療的期臨床研究，未證明誘導化療對于局部晚期患者有生存獲益。 2012年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上一項研究匯總分析了局部晚期NSCLC同步放化療后鞏固化療能否帶來獲益的文獻報道。該研究通過Pubmed系統(tǒng)檢索1995年1月1日至2011年10月31日發(fā)表的評價同步放化療治療局部晚期NSCLC生存的期試驗，共檢索到41項研究。其中期研究7項、期研究34項；鞏固化療25組（1707例），無鞏固化療20組（1740例）；兩組患者性別、中位年齡、體力狀態(tài)、組

10、織學類型、臨床分期均具有可比性。本項匯總分析證明，鞏固化療未能改善局部晚期NSCLC的總生存。因此在目前的臨床實踐中不應推薦同步放化療后的鞏固治療。出乎意料的是，整個治療過程中，兩組的不良反應可比，可能的解釋是實際鞏固化療的周期數(shù)低于預計。結果還提示，根據(jù)基因改變將分子靶向治療結合到該治療模式中可能是未來臨床研究的方向。 最近一項關于比較改變時間劑量分割模式的放療與傳統(tǒng)模式放療治療局部晚期肺癌患者的單病例薈萃分析，提示其可能具研究價值。該分析納入了10項對比不同時間劑量分割模式與傳統(tǒng)模式放療治療非晚期NSCLC患者療效的臨床試驗。結果顯示，改變時間劑量分割模式的放療可以明顯提高NSC

11、LC患者的總生存。在不良反應方面，研究主要觀察到在急性食管損傷發(fā)生率增加，基本耐受。因此，同步放化療中，如果改變時間劑量分割特別是縮短總療程時間高強度的放療模式，對于局部晚期NSCLC可提高臨床療效。 腦部預防性照射對局部晚期患者的作用 腦轉移是局部晚期NSCLC的常見治療失敗表型，也嚴重影響著患者的生存期和生活質量。既往幾項關于局部晚期NSCLC的PCI研究結果顯示，PCI能明顯降低患者腦轉移的發(fā)生率，但未顯示生存獲益。2011年發(fā)表的一項臨床期研究也證實了該結果。 RTOG0214試驗是探討局部晚期NSCLC患者PCI價值的臨床期研究，入組A或B期根治性治療取

12、得完全或部分緩解或穩(wěn)定者?；颊唠S機分層進入PCI組和觀察組。PCI的開始時間是根治性治療后16周內。分層因素包括臨床分期（A/B）、病理類型（鱗癌/非鱗癌）、治療方式（手術/非手術）。計劃入組1058例，實際入組356例，因為入組慢而提前終止。356例患者中340例可以進行療效評價，結果發(fā)現(xiàn)PCI能降低局部晚期NSCLC的腦轉移發(fā)生率，但不能提高生存療效。 因此，PCI能夠明顯降低晚期NSCLC患者腦轉移發(fā)生率，但是由于缺少生存方面的獲益并可能有潛在毒性，并不推薦在局部晚期患者臨床綜合治療中常規(guī)使用PCI。 期非小細胞肺癌 在過去，放療對于期患者主要是姑息性治療手

13、段。最近，根治性放療在局限性轉移患者的價值日漸明確。隨著分子靶向藥物治療的開展應用，對表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變晚期患者進行放療或可提高臨床療效。全腦放療（WBRT）對13個腦轉移灶局部治療后的作用，以及在軟腦膜轉移患者中的應用均無明確價值。 局限轉移性患者的放療價值逐步明確 以往對于晚期NSCLC的治療方法主要包括化療、姑息性放療或靶向治療等，中位生存期約為8個月。然而期NSCLC是一個異質性非常明顯的疾病，隨著PET/CT等影像學技術的發(fā)展，很多局限性轉移患者（主要指轉移病灶數(shù)目5個）可被發(fā)現(xiàn)。 一項回顧性研究結果表明，轉移灶數(shù)目少、腫瘤體積小是期N

14、SCLC預后好的臨床指標。近期幾項回顧性研究也提示，局限性轉移的期NSCLC患者經(jīng)過針對原發(fā)病灶、轉移病灶行局部根治性放療可獲得明顯生存獲益。 2012年來自美國M.D.Anderson腫瘤中心的資料提示，在局限性轉移亞群的患者中采用針對原發(fā)病灶的根治性放療也可以得到生存獲益。該研究回顧性分析MDACC中心2000年1月至2011年6月收治的78例轉移NSCLC患者（轉移灶數(shù)目5個），原發(fā)灶接受劑量45Gy的放療，44例患者轉移灶接受放療。多因素分析顯示，原發(fā)灶接受63Gy劑量放療，患者一般情況（KPS評分）以及腫瘤的體積是提示局限性轉移NSCLC患者預后較好的獨立影響因素。另外一項

15、關于局限性轉移（中位轉移灶數(shù)目為2個）患者接受高劑量大分割放療的結果分析提示，部分患者可從圖像引導下的高劑量大分割治療中獲益。 可見，在局限性轉移NSCLC患者中局部放療價值逐步明確，而且放療需要以根治性劑量參與可能更有臨床價值。 EGFT基因敏感突變晚期患者的放療地位待證實 一項放療早期參與是否能提高酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療有效的B或期患者生存療效的研究，共入組25例（23例為期）對TKI治療有效的NSCLC患者。在TKI應用期間給予可見腫瘤灶的放療，針對每個腫瘤灶劑量為4050Gy，共1620次，應用設備為斷層螺旋放療系統(tǒng)（Tomo）。結果提示，對TKI

16、治療有效人群早期應用放療以控制可見腫瘤病灶是有價值的。治療不良反應可接受，但需要注意放療所致非放射性損傷風險。 一項觀察TKI與放療聯(lián)合應用治療晚期為主的NSCLC的研究，入組26例化療無效、進展或拒絕化療的患者，給予TKI藥物化療同步放療，根據(jù)腫瘤大小、位置及正常肺受量給予不同劑量照射。結果提示，TKI與放療聯(lián)合應用安全、有效。因此，在應用TKI晚期患者，局部放療有提高生存療效的作用，但確切臨床價值尚待前瞻性研究證實。 13個腦轉移病灶者全腦放療收益打折扣 對于多發(fā)性腦轉移而言，WBRT是首選的局部治療手段；但是對于單發(fā)或少發(fā)（13個轉移灶）的腦轉移患者，WBR

17、T參與其他局部治療（手術或立體定向照射）是否有價值仍不明確。根據(jù)目前得到的臨床結果來看，WBRT參與其他局部治療價值在手術切除或立體定向放療中表現(xiàn)類似，即WBRT基礎上加立體定向放療或手術有價值，而術后或立體定向放射后再輔助應用WBRT多數(shù)表現(xiàn)為局部控制率提高，但不一定帶來生存獲益。 近期發(fā)表的一項期臨床研究再次證實了WBRT的價值。該研究前瞻性隨機比較手術或立體定向照射后WBRT治療的價值，入組患者一般情況評分02分，全身疾病狀況穩(wěn)定，顱內轉移灶13個（單個病灶最大直徑35mm，多發(fā)轉移灶最大直徑25mm）；359例入組患者隨機分入單純手術切除或立體定向放射外科組與手術切除或立體定

18、向放射外科后輔助WBRT組，WBRT劑量為30Gy，共10次，立體定向放射外科劑量為轉移灶計劃治療腫瘤體積（可見轉移灶外放2mm）20Gy。結果顯示，兩組中位生存時間差異無統(tǒng)計學意義，WBRT降低顱內腫瘤復發(fā)率、顱內腫瘤病灶進展致死率，但未延長總生存時間。 因此，若腦轉移灶數(shù)目為13個，手術切除和立體定向放療起主要作用；手術切除和立體定向放療后是否需要輔助性應用WBRT，視患者情況確定。 軟腦膜轉移患者全腦放療無明確療效 最近發(fā)表的兩項研究結果提示，全腦放療在軟腦膜轉移NSCLC患者有應用價值。 一項研究將2002年1月至2009年12月125例腦膜轉移患者納入分析，患者的中位總生存是3個月（24個月），接受全腦放療組沒有明顯生存獲益，9例EGFR突變患者在TIK治療后中位生存期達14個月（128個月）。因此，該研究結果提示腦膜轉移患者預后非常差，WBRT治療對于腦膜轉移患者無明確價值，EGFR突變患者可以從TKI治療中獲益。 另一項關于軟腦膜轉移患者EGFR基