第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、項目編號口 口 口 口口第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱:安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院申請技術：人工關節(jié)置換術申請日期：2014.4.10受理機構：受理日期：填寫說明一、申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要 清晰易辨。二、本申請書一式10份，用a4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）2、醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員 情況、設備和技術條件情況等）3、本機構醫(yī)學倫理審查報告4、本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、 專業(yè)、職務、職稱等情況）5、與本項目相關的管理制度和質量保障措

2、施6、與本項目相關的知情同意書模板7、開展本項目的風險評估與應急預案8、札i關的臨床試驗研究報告一.醫(yī)療機構基本情況名稱安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院性質綜合性醫(yī)院科醫(yī)院其它：頁院等級二級甲等其它：單位地址安徽省合肥市屯溪路372號郵政編碼230022聯(lián)系電療機構負責人尹宗生聯(lián)系電目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電子郵箱hbmagw 傳占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應 診療 科口 登記 情況應室置況 相科設情主要技術人員情況1.項目人員總體情況職 稱總 計 人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技

3、術人員正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱屮 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱副 高 級 職 稱屮 級 職 稱初 級 職 稱正 高 級 職 稱副高 級 職 稱中級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱11231210學 歷 學 位總計人數(shù)1専士碩士學士 /本科?？破渌?055主 要 人 員情 況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專業(yè)從事本 專業(yè)時間馬廣文男1964-08碩士主任醫(yī)師骨科20王清男1964-10本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男196812本科主治醫(yī)師骨科102.項目負責人簡況姓名馬廣文性別男iii生年月1 9 6 4 0 8學歷、學位碩士職稱

4、主任醫(yī)師職務科 主 任匕業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病的診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電子郵箱hbmagw 1 2 6 c o m1何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1999年在安徽省淮北市人民醫(yī)院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：1993-1999 年b）地點：上海華山醫(yī)院0）指導醫(yī)師：姜建元d）操作例數(shù)：50例轆關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e）參與例數(shù):100例轆關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況人1987年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學，曾在復旦大學上海華山醫(yī)院、北京大

5、學第三醫(yī)院進修、學 習。對脊柱、關節(jié)及周圍神經(jīng)疾病的診療有豐富經(jīng)驗，在國內外核心期刊發(fā)表論文10余篇。3.主要工作人員簡況a姓名工清性別男出生年川1 9 6 4 - 0 8學歷、學位本科職稱副主任醫(yī)師職務科副主任專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書編號聯(lián)系電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：1995-1999 年b）地點：北京積水潭醫(yī)院c）指導醫(yī)師：田偉d）操作例數(shù)：50例髓關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e）參與例數(shù):100例髓關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，

6、20例肩關節(jié)置換f）其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況人1986年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學院醫(yī)療系，1998年在北京積水潭醫(yī)院進修創(chuàng)傷、關節(jié)置換和手外 科，在國內外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。4.主要工作人員簡況b姓名尹勇性別男出生年川1 9 6 8 -12學歷、學位本科職稱主治醫(yī)師職務專業(yè)骨科專長脊柱 關節(jié)疾 病 診 治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書編號聯(lián)系電話05562872617電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：2000-2001 年b）地點：安徽醫(yī)科大學第一附屈醫(yī)院c）指導醫(yī)師：尹宗生d）操

7、作例數(shù)：物e）參與例數(shù)：50例髓關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，10例肩關節(jié)置換f）其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：從事骨科工作10多年，對骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關節(jié)置換手術，在 國內外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。5.主要工作人員簡況c姓名性別出生年川學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間:b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況人三、項目所在科室的專用設備、設施及工

8、作基礎場 所 情 況獨立病區(qū)1個其它場所悄況（包括專用實驗室等） 名稱; 名稱； 名稱； 名稱；總面積平方米設 備 情 況名稱必備設備骨科專用c臂機應有設備相關診 療項目常規(guī)開展曲、膝及肩關節(jié)置換手術綜 合 技 術 情 況已開展項目開展時間髏關節(jié)置換手 術20083()膝關節(jié)置換手 術200820啟關節(jié)置換手 術200810獨立病床25張平方米。 平方米。 平方米。 平方米。型號及產(chǎn)地臺數(shù)plx7200，普朗，產(chǎn)地中國1工作量（例/年）手術成功率（%）備注（存活情 況）100全部存活100全部存活100全部存活手術室工作用房而積200平方米衛(wèi)生標準ii類主要相關 設備無菌手術室，c臂x線機參與

9、項目 相關人員（13 人）姓名出生 年刀學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項目例數(shù)汪彩 芳女1970本科護理20100例競關 節(jié)，50例膝 關節(jié)，20例 肩關節(jié)重癥監(jiān) 護科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標準類設備條件（主耍相關設備）參與項日 相關人員（13 人）姓名*1別出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)相關實 驗室工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主耍相關設備）參與項目 相關人員（13姓名出生 年刀學歷 學位職務職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項 冃例數(shù)人）10影像檢 查科名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標準類設備條件 （主要相 關設備）參與項目 相關人員（1

10、3 人）姓名wj出生 年刀學歷 學位職務職稱從事專 業(yè)年限參與本項 冃例數(shù)其它相 關主要 科室名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標準類設備條件（主要相關設備）參與項目 相關人員（13人）姓名懺|j出生 年月學歷 學位職務 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木項目例數(shù)其它相 關主要 科室名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標準類設備條件 （主耍相 關設備）參與項目 相關人員（13 人）姓名*1別出生 年月學歷 學位職務職稱從事專 業(yè)年限參與本項 目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義自上世紀60年代初charnley提出低摩擦關節(jié)置換概念后，人工關節(jié)置換 手術廣泛開展，手術技術日趨完善，假體設計理念不

11、斷更新，新材料不斷應用于 置換假體，人工關節(jié)置換已成為治療嚴重關節(jié)病變和骨折的可靠而有效的手術治 療方法，我科現(xiàn)已常規(guī)開展競、膝及肩關節(jié)置換。2. 實施方案韻關節(jié)置換手術方案：1 體位 以選擇不同切口而定。用后外側切口時，病人側臥，患側在上。外側或 前外側切口，患者平臥，患側臀部墊高。2. 切口與顯露 切口選擇應依據(jù)髓關節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術者的經(jīng)驗和習 慣而定。選擇原則應能便于軟組織松解、關節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后 外側、前外側切口和顯露途徑。本文以前外側切口為例敘述。3顯露僦關節(jié)囊后，分離關節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及卜方，上至 轆臼周邊，下至大轉子基底，切除關節(jié)囊及滑

12、膜。將髏關節(jié)外旋、內收，使股骨 頭脫位，切除髄后方殘留的關節(jié)囊和滑膜。如髓關節(jié)強直，應先鑿斷股骨頸，然 后用競臼帶取出股骨頭。脫位后應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于 松解，直至競的各方向活動無阻礙為止。4切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔 見股骨頭置換術。用干紗布塞緊髓腔止 血，暫勿置入假體，以免影響轆臼的處理。5.清理髓臼 在髓關節(jié)周圍軟組織屮有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免 損傷，應用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在競臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周 圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髏臼。切除關節(jié)盂唇、圓韌帶、所冇 臼內軟組織及軟骨面。如杲骨質很硬，可用i員i鑿切除一層軟骨下

13、骨；如競臼緣有 過多骨贅，應予適當切除；如頭臼融合，應先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髏臼鑿 將頭部鑿除，形成一個假臼。用與靚臼大小適合的靚臼鋰加深加大靚臼，直至能 完全容納競臼后，再適當擴大，因人工競臼緣最多不能超出原臼緣0. 5cm,還必 須留出充填骨水泥的空間。用醜臼鋰時應注意方向，即外傾40°50°，閃傾 10°15°，以便人工離臼的安置。同時注意競臼外緣頂部的骨質不能去除太多, 以保持術后人工瓠臼的穩(wěn)定；又臼的內瞬較薄，鋰時注意不耍穿透，對骨質疏松 病人尤需注意。然后在骼、恥、坐骨上各刮一 0.8cn）直徑、1cm深的骨孔填入骨 水泥后可以強化骨水泥

14、的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊 和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血， 然后保持干紗布壓迫宜至應用骨水泥充填。6安放髓臼 術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥 均勻充填到干燥的競臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然后把髏臼壓放在髏臼 床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髏臼調位加壓 器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調位器的二臂，根據(jù)體位調正 和保持人工瓠臼于外傾45°和前傾10°15°位；同時，將瓠臼周圍溢岀的粘 固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加

15、壓直至粘固劑固化后，才可 去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨 或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨 水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復上述步驟, 用加壓器擠壓人工瓠臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不 會好，也應取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及 散在軟組織屮的骨片等。7股骨頭置換 必須保持人工股骨頭于130°140°的輕度外翻和前傾15° 位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇 有阻力應注意檢

16、查方向是否有誤，以免穿出皮質骨。有一點必須指出，人工髓關 節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具止常張力），過緊易磨損競臼，過松則不穩(wěn)，也易 損毀髓臼。這也與假休頸長度的選擇、安放的位置有密切關系。8縫合 用1 ： 1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹 底止血，關節(jié)附近放入負壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外， 然后分層縫合傷口，加壓包扎。膝關節(jié)置換術手術步驟：一、手術切口膝關節(jié)皮膚切口周圍的血液循環(huán)比較差，容易出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥，因此要特 別小心。1、初次置換術可以選擇膝關節(jié)正中縱切口。2、有既往手術切口瘢痕時應該選擇和同切口。3、有多條既往手術切口瘢痕時要選擇最外

17、側的切口。二、伸膝位應完成的步驟1、外側皮下軟組織潛行剝離至離骨外緣。2、廡骨內緣切開進入膝關節(jié)。3、部分切除離下脂肪墊。4、部分切除濮上滑囊。5、脛骨碟內側骨膜和側副韌帶的骨膜下剝離。一般來說，如果手術前內翻畸形 小于10。，剝離骨膜的長度不應超過3cm。6、如果廡骨周圍竝增生嚴重，翻轉廡骨困難，此吋應使用電刀做廡骨周圍松 解，并將骨贅切除。7、切斷濮股韌帶，翻轉或滑移濮骨，屈曲膝關節(jié)。三、屈膝位完成的步驟1、極度屈曲膝關節(jié)，并極度外旋脛骨傑。2、切除內、外側半月板。3、骨刀切除股骨內探、脛骨內探和股骨探間窩周圍的骨贅，切除后交叉韌 帶。4、對于膝內翻的病人來說，切除內側骨贅和脛骨內碟骨膜下

18、剝離基本上可以達 到內側軟組織平衡的的5、在脛骨髓外定位桿的幫助下根據(jù)x線片所設計的切骨平面以及假體所需耍的 后傾角度進行脛骨平臺的切骨。脛骨平臺切下后的關節(jié)面其冠狀面和形態(tài)應該與 術前x線片所設計的形同。6、股骨碟間窩開髓。開髓點多位于股骨碟間窩最高點與股骨除骨滑車最低點z 間，少許偏內側。需要按照術前x線片股骨縱軸與傑間窩交點的位置調整。之 后將股骨髓內定位桿插入股骨髓腔內。如果髓內定位桿順利完全插入，說明入髓 點止確。建議采用5。外翻切除股骨遠端關節(jié)面。7、在做股骨碟前方切骨時要注意防止其切骨而進入股骨干前方骨皮質而引起負 覽。股骨假體旋轉軸應該與膝關節(jié)股骨內、外上傑連線一致。8、清理關

19、節(jié)后方軟組織并取出關節(jié)后方增生的骨贅和游離體。9、使用關節(jié)間隙測塊在屈膝90。位和伸膝位時測量屈伸間隙是否平衡。在內、 外翻應力下屈曲90。位或伸直位的內、外側張口程度不應超過2mm.10、股骨和脛骨假體試模復位。觀察：a）下肢伸貞位軸線是否滿意；b）脛骨平臺試模的中心點是否與脛骨平臺中點一致；c）膝關節(jié)是否能夠完全伸直；d）濮骨軌道是否滿意；e）屈曲度位和伸直位手指觸摸內側副韌帶是否過緊。11、按照廠商提供的器械完成脛骨平臺的操作，在打樁前要標記脛骨平臺中點（脛骨結節(jié)中內1/3處）。四、濮骨內側支持帶的松解如果試模復位后濮骨軌道不滿意，應該在邊松解邊測試的條件下做濮肯內側支持 帶的松解，盡量

20、保持滑膜層的完整。五、清理離骨下方和上方的軟組織，防止手術后的擠壓和彈響肩關節(jié)置換術手術步驟：1. 切口自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點，長約 10cm。2. 用頭靜脈來確認胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點切 開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側，切開胸大肌 止點的上1/3。如胸人肌攣縮，可將其止點完全切斷，但需注意勿傷及其下方的 肱二頭肌長腱。與胸人肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。 結扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動脈肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內 側。3切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可

21、用骨突切除或 mumford鎖骨切除術。一旦做了鎖骨外側端切除，需重建斜方肌及三角肌的止 點。上臂外展25°,將三角肌用紗墊保護后，進一步向外側牽開。切除部分肩峰 下滑囊壁，淸理肩峰下間隙。4將啟關節(jié)屈曲，外旋，結扎位于啟胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前, 屈肘90。，試將肩關節(jié)外旋。如外旋無受限，丁小結節(jié)內側1cm處切開肩胛下 肌腱及關節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動外旋30。， 則需延長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉向水平平面向內側切開至 腱肌結合部。將肩胛下肌牽向內側，沿關節(jié)盂內側切開關節(jié)囊，上至肩袖間隙 上界，必要時可延長至喙突基底部。保留關

22、節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延 長用。如此可延長肩胛下肌2.0cm,且不影響肩關節(jié)的前方穩(wěn)定性。5外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體,修整肱骨頭邊 緣的骨突，以確定關節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時，注意避免損傷腋神經(jīng)。 參照肱骨頭假體圍領的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸 成50。，過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成人結節(jié)的撞擊。人工肱 骨頭耍高于大結節(jié)且后傾30。40。（只有在陳i日性肩關節(jié)后脫位時，才可將肱 骨頭后傾角減少至中立位），以增加關節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向為肱骨外旋35°,垂 直于水平面，用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的

23、骨量不要太多，應僅 切除肱骨頭的關節(jié)面部分。這一過程屮，要避免損傷大結節(jié)及其前方的岡上肌腱、 肱二頭肌長腱。再進一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及 肉芽組織也耍清理。根據(jù)所使用的假體的工具進行擴髓和鋰髓，擴髓進針點應在 肱骨頭截面的偏外側，在肱二頭肌溝后1cn%多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨 折。插入試模，檢查假休高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度 匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。6上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切 除關節(jié)盂唇，但耍保留肱二頭肌長頭止點。在關節(jié)盂前方及下方安置darrach 拉鉤，以保護腋神經(jīng)并進一步顯露關節(jié)盂。

24、用cobb剝離器清除關節(jié)軟骨。7.檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破 壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具小備有關節(jié)盂 磨鋰，但對于較緊的關節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關節(jié)盂面。去除軟骨時應確保 不超過軟骨下骨，因為關節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體 是靠龍骨突還是栓i占i定于關節(jié)盂穹隆，假體都應放于喙突基底下的屮央，以減少 肩胛頸穿孔的危險。比如后緣磨損明顯時，如果前緣沒有降低，則假體將過度后 傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果啟胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨 頭上取骨松質填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經(jīng)造成熱

25、損傷。為 牢固固定和減少松動的危險，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上， 不能有任何搖擺，關節(jié)盂假體安放位置差時，不能用骨水泥調整。使用骨水泥前, 用脈沖沖洗清理關節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布 填入骨槽或釘孔內進行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把 紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復此過程34次，只在骨槽或釗-孔內 放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到 骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關節(jié)盂假休的加壓器械。如果肩胛盂有骨缺損，則需耍植骨。缺損分為輕型、小央型（較大的腔隙缺損）、 邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最

26、多見于類風濕關節(jié)炎，可在肩胛盂中央鉆一骨孔, 判斷肩胛盂頸的深度，深度1cm者必須植骨，通滋用取自肱骨頭的骨質進行 局部植骨。后側邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后 傾，使二者之和為30。40。，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣， 缺損較大時，可植骨或用大號假體。dutta等根據(jù)關節(jié)盂磨損的程度，提出了相 應的處理方法門2mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；35mm 的懶損，懶低較高邊緣，但后傾稍人，通過股骨假體前傾來調節(jié)；5mm的磨 損，植骨并用螺釘固定或用大號假體。如果用骨水泥固定，按標準方式準備肱骨髓腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水 泥槍和骨水泥塞

27、對骨水泥進行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力 弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復位后，肱骨頭應能在關節(jié)盂邊緣上前 后移動約肱骨頭真徑的50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用 的肱骨頭型號應使外旋達到滿意的程度。8檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊邊或端端縫合來修復。多數(shù)肩袖撕 裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進行充分游離，可將肩胛下肌上 半部及小圓肌腱向上轉移來閉合缺損。9肩關節(jié)復位。檢查肩關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應 指向肩胛盂屮心。如傾斜角適當，上僭應可外旋90。而無脫位或半脫位。牽引上 臂，以檢驗三角肌張力。徹底沖洗關節(jié)腔。1

28、0.縫合肩袖之前，須檢查啟胛下肌的滑動度。由于病變影響，啟胛下肌常在喙 突基底及頸部粘連。修復前，應松解粘連。一般僅修復肩胛下肌，不縫合關節(jié)囊。 如肩胛下肌攣縮可行z形延長?？p合肩袖時，應將上臂外旋40°,用不吸收縫線 閉合肩袖間隙，內翻縫合，使肩峰下間隙無線結。安置負壓引流管，縫合胸大肌 三角肌間隙。閉合切口六、本項目的基本情況1. 國內外應用情況口 charnley以后，人工關節(jié)經(jīng)過了近半個世紀的發(fā)展?？偲饋砜矗鄯e的 植入患者數(shù)量不斷增多、臨床遠期效果不斷提高、手術適應證有了不小的擴展、 常用假體置換的關節(jié)也有所增多。至今，人工關節(jié)置換術已被歸入外科手術史上 最成功的手術之列；

29、其緩解患者癥狀之迅速、恢復關節(jié)功能之良好、維持治療效 果之長久、療效價格比之優(yōu)異，均使其成為現(xiàn)今世界上最常用的外科治療手段之 一。每年全球范國內的關節(jié)置換手術例數(shù)超過300萬,在我國目前全競關節(jié)手術、 全膝關節(jié)置換術及肩關節(jié)置換術已經(jīng)成為治療髓膝關節(jié)嚴重疾病的常規(guī)治療方 式，越來越多的骨科醫(yī)生掌握了開展這一手術的技巧。2. 適應證1、轆關節(jié)原發(fā)性骨關節(jié)炎。2、股骨頭缺血性壞死。首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院骨科曾紀洲3、競關節(jié)發(fā)育不良或先天性競關節(jié)脫位繼發(fā)骨關節(jié)炎。4、類風濕關節(jié)炎。5、老年股骨頸骨折：股骨頸骨折有移位；股骨頸陳i口骨折不愈合或股骨頭 缺血壞死。6、老年轉了間骨折：轉了間骨折前僦關節(jié)

30、已有病變，如骨關節(jié)炎、類風濕關 節(jié)炎或股骨頭缺血壞死等；傳子間陳舊骨折不愈合。6、腕關節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)骨關節(jié)炎。7、強直性脊柱炎髓關節(jié)受累。7、轆關節(jié)感染、外科手術后殘留關節(jié)功能障礙。9、其他特殊疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病性關節(jié)炎、僦部腫瘤等。膝關節(jié)置換術手術適應癥：1、原則上，55歲以上的老年人，膝關節(jié)x線片上有嚴重的骨質破壞，因關節(jié)有 畸形和/或李縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝 關節(jié)置換術的手術適應癥者；2、手術的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。根據(jù)病 人的病情、年齡、職業(yè)、休重、精神狀態(tài)等情況，確定手術適應癥；廣東省屮醫(yī) 院骨科曹學偉3、

31、原發(fā)性骨關節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及其他一些非化膿性關節(jié)病 的后期；4、4060歲的男性骨關節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動，適于行截骨術或關 節(jié)融合術。同樣年齡的類風關患者，由于疼痛和畸形而活動障礙，為改善生活質 量，也是人工膝關節(jié)置換術的手術適應癥；5、股骨遠端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后， 用特殊假體作人工膝關節(jié)置換術。肩關節(jié)置換術手術適應癥:1. 骨性關節(jié)炎 包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因為89%95%病人的肩袖保持 完好，是人工肩關節(jié)置換的較理想適應證。2. 類風濕關節(jié)炎 當肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質缺損時，盡管人工 肩關節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功

32、能恢復往往不能令人滿意，應鼓勵病 人早期手術。3. 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 晚期具有與骨關節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、 關節(jié)囊的損傷及瘢痕，有吋還合并有血管、神經(jīng)損傷，應對患者的軟組織結 構條件進行仔細的評價。4. 肩袖損傷性關節(jié)病(cuff tear arthropathy)這是最難處理的關節(jié)病之 一。人工全肩關節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復，只能 進行有限的康復訓練(limited rehabilitation goals),以增加關節(jié)的穩(wěn)定性。5. 人工肩關節(jié)翻修包括肩胛盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入 的技術錯誤等。6. 其他 骨壞死、腫瘤、肩關節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感

33、染等。如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關節(jié)軟骨只冇輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換3. 禁忌證骯關節(jié)置換術手術禁忌癥： 患者體內存在活動性感染灶； 神經(jīng)性關節(jié)疾?。?豔關節(jié)外展肌力喪失或不足4級； 伴有全身其他疾病或體質弱，不能耐受手術。膝關節(jié)置換術手術禁忌癥： 膝關節(jié)周圍肌肉痙攣；膝關節(jié)長期處于融和位 神經(jīng)性關節(jié)疾病；肩關節(jié)手術禁忌癥：1 近期或活動感染 盡管在擁冇第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，冇 些醫(yī)師已不將感染作為人工關節(jié)置換的禁忌證，但人多數(shù)醫(yī)師，在-般情況下仍 視其為禁忌。2. 三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功 能，缺少動力的人工肩關節(jié)置換是無

34、意義的。這種病人，如冇肩關節(jié)疼痛癥狀, 可選擇肩關節(jié)融合術。如為三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。3. 神經(jīng)源性關節(jié)病 尤其當病變尚輕微、穩(wěn)定時，手術將加速病程進展。4. 不可修復的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。5. 肩關節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關節(jié)置換術的禁忌證。6. 疼痛癥狀及功能障礙輕微者。4. 不良反應1. 股骨上段破裂。發(fā)生率為6.0%15.3% o發(fā)生原因：股骨頸截骨時, 骨刀太鈍，用力過大，造成對側骨皮質及小粗隆破裂。（2）股骨上段髓腔較細， 擴大不足，當人工股骨頭柄插入時，用力捶擊，因力大而致破裂。（3）柄太粗， 與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏犬，骨質疏松，骨皮質薄與骨破裂也有一定

35、關 系。2. 人工競關節(jié)脫位。人工競關節(jié)脫位是全競置換術的早期主要并發(fā)癥，其發(fā) 生率各家報道不同。人工醜關節(jié)置換術后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的 原因主要有：股骨距切除過多，髓周圍軟組織剝離、松解過大或高齡患者髓周軟 組織松弛等。術后搬運不當，或術后患肢體位放置錯誤也是原因之一。3. 嚴重疼痛。嚴重疼痛占4% ,原因與人工股骨頭過大、松動、移位，頸領 部刺激骼腰肌，關節(jié)內鈣化、骨化、感染和金屬刺激有關。早期負重是疼痛的原 因z-，一般認為輕度疼痛可自行緩解，小重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。4. 感染。感染發(fā)生率為2.1%10.3%o在現(xiàn)代人工關節(jié)置換手術中，感染 的發(fā)生率已降至1.0%以下

36、，但由于每年進行的人工關節(jié)置換手術的數(shù)目龐大, 故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌 及革蘭陰性桿菌。人工關節(jié)置換術后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn) 生嚴重后果，最終導致假體松動，手術失敗。感染的原因主要為無菌操作不嚴格、 手術操作粗暴、止血不徹底、術后引流不暢等。5假體松動。假體松動是人工關節(jié)置換失敗的最常見原因，也是術后返修術 的主要原因。據(jù)報道，假體材料選擇、設計、手術技巧、病人個體丼異、體重大 小及活動量，尤其骨水泥及其技術等均對thr術后松動有重要影響。松動的主 要原因是骨水泥機械性能差、假體與骨水泥分離。臨床實踐證明，通過提高骨水 泥技術，

37、改進假體材料及設計，注重手術技巧，個體選擇及生物相容性，應用藥 物治療等，松動是可以延期或預防的。膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥：1. 傷口感染2. 假體周圍骨折，假體松動3. 膝關節(jié)僵硬4. 膝關節(jié)疼痛5. 膝關節(jié)功能受限6. 關節(jié)感染，關節(jié)攣縮肩關節(jié)手術并發(fā)癥：1. 人工肩胛盂松動 多數(shù)人工肩關節(jié)置換病人術后x線片上可見人工肩胛盂周圍 有透光帶，但大多無癥狀或不加重，不需手術翻修。對于這一現(xiàn)象尚有不同認識。 因多數(shù)病人術后即刻x線片已有此透光帶，故強調用骨水泥固定肩胛盂假體之 前，應清除肩胛骨螢腔內的骨質并保證骨螢腔干燥。這在術中不易達到，可將一 塊骨水泥先填入骨髓腔內，在其變硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入 骨水泥。2. 肱骨骨折 由于病變固定，肱骨常有骨質疏松，擴大髓腔或插入假體可能使其 折斷。一旦骨折，可更換長柄人工肱骨頭來固定骨折。3脫位術后脫位可在全麻下進行閉合復位。4. 盂肱關節(jié)不穩(wěn)。5. 全肩關節(jié)置換術失敗的處理5. 技術路線6. 質量控制措施1