過(guò)伸型頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷的治療附36例分析

1、過(guò)伸型頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷的治療附36例分析姚愛(ài)明，劉林，馮斌，劉筱，張磊【摘要】 目的：探討過(guò)伸型頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷的治療策略和臨床效果。方法：回顧性分析我科自2006年1月-2012年12月收治的36例過(guò)伸型csciwfd患者,根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(j0a評(píng)分)和asia評(píng)分分析過(guò)仲型csciwfd患者治療的短中期療效.結(jié)果:全部患者隨訪6-24個(gè)月，平均12個(gè)月.30例患者釆取手術(shù)治療，術(shù)后3周和術(shù)后3月的j0a評(píng)分較術(shù)前有顯著性差異(pvo. 05),手術(shù)治療有效率90%, 6例采取保守治療患者治療3周和3月的joa評(píng)分無(wú)顯著性差異(p>0. 05),保守治療有效率33

2、. 3%.采用前路、后路手術(shù)或前后聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后joa評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0. 05) 結(jié)論:根據(jù)過(guò)伸型csciwfd患者的影像學(xué)結(jié)果,選擇合適的術(shù)式，盡早手術(shù)，可較好地改善頸脊髄功能，獲得較滿意的臨床療效?！娟P(guān)鍵詞】頸椎；無(wú)骨折脫位脊髓損傷；過(guò)伸型；治療在日常臨床工作中，頸椎骨折、脫位或者骨折脫位合并有頸脊髄損傷是很常見(jiàn)的損 傷，但是，當(dāng)頸椎外傷后有脊髓損傷表現(xiàn)，而x線檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎有骨折、脫位、或者骨折 脫位發(fā)生，這種脊髓損傷稱之為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，在臨床上也不少見(jiàn)，并且由于病情 隱匿，誤診、漏診時(shí)有發(fā)生，常危及患者生命或?qū)е陆K身殘疾。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷又 根據(jù)損傷力學(xué)

3、機(jī)制常分為五型，在這五型中，過(guò)伸型損傷最為常見(jiàn)，其力學(xué)機(jī)制是頸椎在顱 血部水平方向?yàn)橹鞯耐饬ψ饔孟禄蛘哳i椎揮鞭樣動(dòng)作導(dǎo)致頸椎過(guò)度后伸所致頸椎及英支持 結(jié)構(gòu)和脊髓的損傷。我科2006年1月2012年12月，共收治過(guò)伸性頸椎無(wú)骨折脫位性脊髓 損傷患者36例，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料與方法1.1 一般資料本組36例患者，男27例，女9例，年齢3275歲，平均45歲。其中酒醉后摔傷7 例，騎電動(dòng)自行車、自行車摔傷15例，行走時(shí)摔傷6例，汽車車禍傷5例，高處墜落傷3 例。有9例患者在外院市神經(jīng)科首診，誤診為腦梗塞，轉(zhuǎn)我院就診發(fā)現(xiàn)脊髓損傷。36例患 者自受傷至住院時(shí)間為2h21d,平均2.5d

4、o1.2臨床表現(xiàn)36例患者均有頸部疼痛，肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，其中29例合并有顱面 部皮膚外擦傷或挫裂傷，11例伴有鼻骨骨折，3例患者伴有顱腦損傷。1.3神經(jīng)功能評(píng)定 按照asia分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：a級(jí)2例，b級(jí)7例c級(jí)20例，d 級(jí)7例，其中27例為中央綜合癥。1.4影像學(xué)檢查 所有患者入院后均行頸椎正側(cè)位x線，ct, mri檢查，36例患者 x線均未見(jiàn)明顯骨折、脫位。ct示17例椎管矢狀徑小于13mm,23例x線顯示為頸椎退行 性變，5例后縱韌帶骨化。mri顯示27例相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)損傷，損傷部位分別為：c3/4椎 間盤(pán)損傷16例，c4/5椎間盤(pán)損傷7例，c5/6椎間盤(pán)損傷3例，c6/7椎間盤(pán)損傷1

5、例。 其屮，向前脫出8例，向后突出壓迫硬膜囊19例。7例患者脊髓信號(hào)改變明顯但硬膜囊無(wú) 明顯壓迫。2例為單純性的前縱韌帶斷裂。1.5治療方法1.5所有患者入院后給予頸圍外固定制動(dòng)，給予20%甘露醇150ml+地塞米松10mg 靜滴每口 2次脫水治療，給予唾液酸神經(jīng)節(jié)昔酯loomg靜滴每日1次促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)治療。 早期給予鹽酸氨浪索霧化吸入稀化痰液，給予奧美拉哩40mg iv預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。1.5.2 36例患者小30例行急診手術(shù)治療。手術(shù)方式 以患者的頸脊髓損傷的部位 和節(jié)段及其影像學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)，選擇合適的手術(shù)方式，包括頸前路、后路、前后路聯(lián)合手術(shù)。 其中16例單純單節(jié)段頸椎間盤(pán)損傷的患者行頸前

6、路椎間盤(pán)切除椎間植骨融合固定手術(shù)，7 例兩節(jié)段椎間盤(pán)突出患者行頸前路椎體次全切除椎間植骨融合固定，4例合并有椎管狹窄硬 膜囊受壓在三節(jié)段以上的患者行頸后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)，3例頸椎間盤(pán)突出明顯，同時(shí)合并有椎 管狹窄，黃韌帶肥厚，硬膜囊前后均有明顯壓迫者行頸前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后頸圍固定，脫 水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。1.5.3 36例患者中6例行保守治療。，男性4例，女性2例，平均45歲。其中2例 患者因年齡偏大拒絕手術(shù)，4例患者因害怕手術(shù)有加重病情風(fēng)險(xiǎn)，要求保守治療。保守治療 前asia分級(jí)如下：b級(jí)2例，c級(jí)3例d級(jí)1例。損傷類型：頸椎間盤(pán)損傷5例，c3/4 2 例，c4/5 3例，多節(jié)

7、段0pll1例。，方法包括：藥物以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，脫水治療為主，輔以頸椎 持續(xù)牽引，頭頸胸支具外固定。2結(jié)果2.1 一般情況兩組患者均未有脊髓損傷平面進(jìn)一步加重，呼吸衰竭死亡的情況發(fā) 生，有4例發(fā)生墜積性肺炎經(jīng)霧化吸入，協(xié)助排痰后治愈。2例患者存在一側(cè)上肢的放射性 神經(jīng)痛，經(jīng)止痛治療后好轉(zhuǎn)。2.2兩組患者隨訪吋間為4個(gè)月到24個(gè)月(平均12個(gè)月。末次隨訪asia分級(jí)情況 如下：b級(jí)2例，c級(jí)9例，d級(jí)6例，e級(jí)19例。手術(shù)組30例患者共有27病例神經(jīng) 功能上升超過(guò)1級(jí)，3例無(wú)明顯改善，有效率90%：保守治療組6例末次隨訪時(shí)asia分級(jí) 悄況如下：b級(jí)1例，c級(jí)2例，d級(jí)2例，e級(jí)1例，共有2例病例神

8、經(jīng)功能恢復(fù)1級(jí)以 上，4例無(wú)顯著改善，有效率33.3%。兩組患者神經(jīng)功能改善情況(joa評(píng)分)見(jiàn)表1。手術(shù)組(n=30)5.6±0.311.6±0.4'13.1 ±0.4保守治療組(n=6)5.7±0.36.5±0.4*6.8±0.3*注：手術(shù)組手術(shù)治療后3周與術(shù)前joa評(píng)分pvo.05；手術(shù)組手術(shù)治療后3周與術(shù)后3 月joa評(píng)分p<0.05o *手術(shù)組與保守組治療3周后joa評(píng)分pvo.05； *手術(shù)組與保守組治 療3月后joa評(píng)分p<0.05不同手術(shù)方法神經(jīng)功能改善情況(joa評(píng)分)見(jiàn)表2.手術(shù)方法入院時(shí)joa

9、術(shù)后3周術(shù)后3月前方入路(n=23)5.8±0.211.7±0.313.5±0.3后方入路(n=4)5.6±0.311.5±0.213.0±0.3前后聯(lián)合入路(n=3)5.5±011,6±013.2±0.2注：不同手術(shù)方法對(duì)過(guò)伸型csciwfd患考的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)顯著性差異，p>0.052.3影像學(xué)檢查36名患者在手術(shù)后和保守治療后均行mri檢查，結(jié)果顯示，手術(shù) 組椎管減壓徹底，硬膜囊膨脹良好，腦脊液冋流通暢，保守組硬膜囊受丿玉仍存在。有13例 患者相應(yīng)節(jié)段椎i、可盤(pán)后方脊髄信號(hào)改變，軟化灶形成

10、。圖1、2、3、4所示為1例c6/7椎間 盤(pán)損傷向前突出的無(wú)骨折脫位脊髓損傷患者的術(shù)前mri,術(shù)屮切除的損傷i、可盤(pán)，術(shù)后頸椎 正側(cè)位x片情況。3討論無(wú)骨折脫位型頸脊髄損傷，是指x線等影像學(xué)檢查無(wú)骨折、脫位，臨床上卻有神經(jīng)系 統(tǒng)受損表現(xiàn)的一類脊髓損傷，由于病情隱匿，常易漏診（，210根據(jù)損傷力學(xué)機(jī)制分類一般 分為5型：1、過(guò)伸型損傷；2、屈曲壓縮過(guò)仲性損傷；3、一過(guò)性脫位損傷；4、脊柱牽拉 傷；5、缺血性損傷。在5型屮，又以頸椎過(guò)伸性無(wú)骨折脫位脊髓損傷在臨床上最常見(jiàn)。頸椎過(guò)伸型無(wú)骨折脫位脊髓損傷的損傷力學(xué)機(jī)制，多為頭面部受應(yīng)力作用，頭向背后 側(cè)方向作背伸運(yùn)動(dòng)，軀干部受慣性以及自身重量或外力作用

11、阻擋不能同向同速運(yùn)動(dòng)，使頸部 過(guò)伸呈弓狀，椎管前方的前縱韌帶、椎間盤(pán)、后縱韌帶，受張力作用，發(fā)生前、后縱韌帶斷 裂、間盤(pán)撕裂并根據(jù)受不同應(yīng)力方向分別向前、后脫出，后部椎弓骨性結(jié)構(gòu)不變形，形成骨 性突起，黃韌帶發(fā)生皺褶聚集，椎管前后徑變窄，使過(guò)度牽拉并后移z脊髓受到撞擊、受壓, 引起脊髓損傷。本組36例患者有29例合并有額面部外傷，說(shuō)明了患者受到由前向后的應(yīng) 力作用，導(dǎo)致頸椎過(guò)伸性損傷。本組30例手術(shù)患者中有8例患者的mri顯示椎間盤(pán)向前脫 出，8例患者額部均有明顯外傷，經(jīng)行頸前路手術(shù)，術(shù)中證實(shí)前縱韌帶撕裂嚴(yán)重，椎間盤(pán)撕 裂伴髓核向前脫出，與受力損傷機(jī)制相符。morishitay等通過(guò)大樣本統(tǒng)計(jì)

12、分析得岀，59.9% 的過(guò)伸型無(wú)骨折脫位脊髓損傷的損傷間盤(pán)為c3/4間盤(pán)，本組27例間盤(pán)損傷患者有16例 為c3/4間盤(pán)損傷，比例為59.2%,與其比例大致接近。黨耕町等認(rèn)為，無(wú)骨折脫位頸脊髄損傷的發(fā)病基礎(chǔ)是椎管狹窄，而外部應(yīng)力是導(dǎo)致脊 髓損傷的直接原因。當(dāng)椎管狹窄時(shí)，椎管內(nèi)的空間明顯小于正常，頸髓的移動(dòng)度受限， 椎管的儲(chǔ)備間隙減少，頸脊髓己處于高危狀態(tài)，當(dāng)頸椎受到突然外力作用，椎管產(chǎn)生明顯變 形，雖未達(dá)到椎體骨折脫位程度，但由于脊髓無(wú)有效的儲(chǔ)備間隙，可沖擊或擠圧脊髓或其他 血管引起損傷。本組36例頸椎過(guò)伸性無(wú)骨折脫位脊髄損傷患者小，17例ct示椎管矢狀徑 小于13mm,23例x線顯示為頸椎退

13、行性變，5例后縱韌帶骨化，充分佐證了，椎管狹窄導(dǎo) 致椎管儲(chǔ)備空間減小也是過(guò)伸型頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷的發(fā)病基礎(chǔ)。本組36例病人絕 大多數(shù)是低能量損傷，高能量損傷較少，符合無(wú)骨折脫位脊髓損傷的受力特點(diǎn)。在對(duì)過(guò)伸型頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷患者的輔助檢查屮,mri對(duì)其準(zhǔn)確診斷相當(dāng)重要, mri可以直接顯示，頸脊髓損傷后的脊髓及其周圍組織的各種改變，包括頸椎前后縱韌帶 的撕裂、出血、腫脹，椎間盤(pán)的前、后突出，椎體的移位，脊髄硬膜囊受壓，脊髄的挫傷、 水腫、髓內(nèi)出血等情況，以及頸后韌帶肌肉組織的損傷情況叫 刈7例醉酒后受傷患者進(jìn) 行分析，發(fā)現(xiàn)7例均為青壯年男性，酒醉后摔傷，面部外傷明顯，且市于醉酒所致神志

14、不清, mri檢查前有5例漏診。漏診的主要原因是，患者不配合體檢，醉酒掩蓋脊髓損傷體征，x 線上未見(jiàn)明顯骨折脫位。對(duì)7例醉酒后受傷患者行mri檢查，顯示主要以椎間盤(pán)損傷為主, 前縱韌帶斷裂，椎間盤(pán)破裂，髄核向前脫出，椎管狹窄不明顯，行手術(shù)治療后，術(shù)后恢復(fù)情 況較好，究其原因可能與患者年輕，椎管無(wú)明顯狹窄，椎管儲(chǔ)備間隙較大有關(guān)。對(duì)于無(wú)骨折脫位脊髓損傷的早期的藥物治療，臨床上以應(yīng)用大劑量的強(qiáng)的松龍沖擊治 療最為普遍，但是越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，甲強(qiáng)龍沖擊治療不一定有效，并且增加 了圍手術(shù)期肺炎、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。我院地處蘇、魯、豫、皖交界地區(qū)，患 者大都來(lái)自農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因此

15、，我們采用大劑量地塞米松靜滴，與神經(jīng)節(jié)苜酯聯(lián)合 應(yīng)用，替代甲強(qiáng)龍沖擊治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的脊髓損傷平面控制有效，既減少了患者甲強(qiáng)龍沖 擊的并發(fā)癥，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷的治療一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，非手術(shù)治療也能 取得不同程度的恢sz，但非手術(shù)效果不能令人滿意。隨著對(duì)無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷的病 理機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，積極手術(shù)治療是提高療效的根本保證，chen l等認(rèn)為早期積極手術(shù)， 解除脊髓壓迫因素，改善脊髓血供，穩(wěn)定頸椎，有利于患者脊髓功能的恢復(fù)，能終止脊髓的 繼發(fā)性損害過(guò)程l，k7|，8,o根據(jù)患者的脊髓受斥的頸椎節(jié)段以及頸椎的穩(wěn)定性情況，選擇頸前 路、頸后路、或者前

16、后聯(lián)合等不同的手術(shù)治療方法。對(duì)脊髓局限性圧迫在脊髓腹側(cè)的，如椎 間盤(pán)突出，骨贅，單節(jié)段opll,可行前路單節(jié)段椎間盤(pán)切除，或者行椎體次全切除植骨融 合固定。對(duì)3節(jié)段以上的多節(jié)段脊髓背腹側(cè)壓迫，如發(fā)育性椎管狹窄，多節(jié)段opll,等以后 路手術(shù)為主。如腹側(cè)冇巨大間盤(pán)突出，背側(cè)冇多節(jié)段的脊髓壓迫，宜行前后聯(lián)合手術(shù)。對(duì)過(guò) 伸型無(wú)骨折脫位性頸脊髓損傷的治療，也遵循積極手術(shù)治療原則，但不同的手術(shù)方式對(duì)脊髓 功能的恢攵無(wú)明顯相關(guān)性。本組30例手術(shù)患者，采用三種不同手術(shù)方式，術(shù)后3周和術(shù)后 3月的joa評(píng)分無(wú)顯著性差異，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)符合i7h81o本組36例患者中，6例因無(wú)手術(shù)條件，選擇保守治療，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)

17、恢復(fù)1級(jí)以上的僅2 例，4例無(wú)明顯變化，有效率33.3%,而30例患者手術(shù)后，27例神經(jīng)功能恢復(fù)超過(guò)1級(jí)以 上，3例無(wú)明顯恢復(fù)，有效率90%o保守治療效果差的原因可能為，非手術(shù)治療無(wú)法改變患 者椎管儲(chǔ)備間隙減少的實(shí)際，而椎間盤(pán)突出，椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、頸椎 機(jī)械性失穩(wěn)定等導(dǎo)致csciwofd的致病因素不會(huì)因保守治療而消失，保守治療沒(méi)有從根本 上解除脊髓損傷的壓迫以及解決頸椎的穩(wěn)定性問(wèn)題，從而導(dǎo)致脊髓的變性壞死，形成軟化灶 (7，810因此，非手術(shù)治療效果差。總z,過(guò)伸型無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷在臨床上常見(jiàn)，但易漏診，一旦明確診斷，早期 積極手術(shù)治療，選擇適合術(shù)式，為脊髓功能恢復(fù)提供

18、空間，術(shù)后總體預(yù)后較好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 morishita y,maeda t,naito m,et al.the pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation .j spinal cord ,2013 apr,51(4):331-32 鐘招明，江建明，王吉興等.成人無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的手術(shù)治療j創(chuàng)傷外科雜志, 2012, 14 (1)： 19-233 王雅婷，曹廣軍

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