護理病歷書寫的PDCA實用教案

1、計劃(jhu) 1.存在的問題： 根據(jù)對病歷檢查發(fā)現(xiàn)，護理文書存在的主要缺陷為： 處理醫(yī)囑漏簽名； 體溫單上少每周血壓、體重等。 文書有涂改，字跡潦草無標(biāo)點符號； 單病種中醫(yī)辨證施護無體現(xiàn)； 護理記錄不及時、事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療護理效果(xiogu)； 需修改護理記錄重各班次人員末及時修改 。第1頁/共9頁第一頁，共10頁。計劃(jhu) 2.原因分析 (1)護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加之工作中非護理性的事務(wù)增多，每天忙于應(yīng)付各種治療，未能及時記錄，使記錄成為(chngwi)一種 “包袱” (2)為了體現(xiàn)醫(yī)護對病史采集的一致性，護

2、士往往根據(jù)醫(yī)生記錄來完成記錄，因各種原因醫(yī)生末能在下班前完成記錄，導(dǎo)致末及時記錄 第2頁/共9頁第二頁，共10頁。計劃(jhu) 2.原因分析 (3)由于專業(yè)知識層次和對新知識的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護士的記錄缺乏?？菩裕宦?，不能反映個體化病情。 (4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴(zh s)、給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。 (5)各護士性格、工作習(xí)慣不同，至使工作質(zhì)量參差不一。第3頁/共9頁第三頁，共10頁。計劃(jhu) 預(yù)期目標(biāo) 1.病歷書寫(shxi)評分大于90分。 2.病歷無涂改、無空項。第4頁/共9頁第四頁，共10頁。計劃(jhu) 4.

3、措施 (1)完善護理文書的質(zhì)控體系，由護士長和質(zhì)控護士組成質(zhì)量控制檢查組。護理文書管理小組，對科室護理文書工作進行動態(tài)質(zhì)量檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。責(zé)任護士對平時(pngsh)書寫存在問題進行督促改正。護士長對出科病歷進行全方面檢查。第5頁/共9頁第五頁，共10頁。計劃(jhu) 4.措施 (2)加強學(xué)習(xí)護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。 (3)加強法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。提高自我保護意識。 （4）對低年資、新進人員進行病歷書寫指導(dǎo)。 （5）做好護理資料采集、注重與醫(yī)生溝通(gutng)，保證文書書寫的及時性和有效性。第6頁/共9頁第六頁，共10頁。實施(shsh) 1、設(shè)立護理文書檢查記錄單，記錄單

4、上有醫(yī)囑單缺陷、體溫單缺陷、護理記錄缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等項 目，列出發(fā)生時間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。 2、護士長和病區(qū)質(zhì)控護士在檢查文書質(zhì)量時對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄在該記錄單上，限期改正(gizhng)并簽名。第7頁/共9頁第七頁，共10頁。實施(shsh) 3、由護理文書管理小組成員每周對環(huán)節(jié)病歷、每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士會上進行書面講評，為病區(qū)護士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。 4組織全體護士認真學(xué)習(xí)條例及相關(guān)的法律知識，讓護士明白正確書寫護理記錄單不僅是為了貫徹 條例，也是為了運用法律手段維護護患雙方(shungfng)的合法權(quán)益 。 5.將護理文書書寫指南放于護士站桌面上，供大家自我學(xué)習(xí)。 第8頁/共9頁第八頁，共10頁。感謝您的觀看(gunkn)！第9頁/共9頁第九頁，共10頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)計劃。(2)為了體現(xiàn)醫(yī)護對病史采集的一致性，護士往往根據(jù)醫(yī)生記錄來完成(wn chng)記錄，因各種原因醫(yī)生末能在下班前完成(wn chng)記錄，導(dǎo)致末及時記錄。(3)由于專業(yè)知識層次和對新知識的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護士的記錄缺乏?？菩?，千篇一律，不能反映個體化病情。(5)各護士性格、工作習(xí)慣不同，至使