單病種付費(fèi)和臨床路徑管理

1、1會計(jì)學(xué)單病種付費(fèi)和臨床路徑管理單病種付費(fèi)和臨床路徑管理濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院位于濟(jì)寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開放床位1813張，一級監(jiān)護(hù)病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬人次，年出院病人6.4萬余人次，年病房手術(shù)2.5萬人次。醫(yī)院自2004年實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例。一、醫(yī)院情況簡介 1999年5月27日，我院成功完成了山東省首例同種異體原位心臟移植手術(shù),填補(bǔ)了山東省在心臟移植領(lǐng)域的空白，患者術(shù)后結(jié)婚育子，成功存活7年余。2002年12月13日魯西南地區(qū)首例肝臟移植患者兒科王教

2、授我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復(fù)出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。2009年王教授查房的工作照 醫(yī)院改革工作我們的指導(dǎo)思想是有學(xué)歷論而不唯學(xué)歷論，重在能力、貢獻(xiàn)。執(zhí)行和落實(shí)好國家的按勞分配政策，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人員傾斜，貢獻(xiàn)突出的予以重獎。堅(jiān)持人事制度和分配制度改革。實(shí)行年薪制、績效制、老工資制等，(人事代理制度從2000年開始實(shí)行，2001年開始實(shí)行評聘分開。 )只動增量，不動存量，不執(zhí)行提高工資的政策。崗位實(shí)行雙向選擇及待崗、停崗制，限期調(diào)出等制度。尊重知識、尊重人才、尊重創(chuàng)造。2002年以來重獎科

3、技人才30人次。 不下達(dá)任何工作指標(biāo)，藥品收入不計(jì)入科室收入電子病歷入院記錄書寫頁面 PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖 三、質(zhì)量和效益管理（一）質(zhì)量管理（立體質(zhì)量概念）1、全員嚴(yán)格培訓(xùn)、訓(xùn)練2、檢查：隨時(shí)查、定期查，重視投訴3、考核：理論和操作（二）效益管理1、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2、加強(qiáng)成本管理3、提高醫(yī)療質(zhì)量4、增加疑難復(fù)雜病人和手術(shù)病人5、增加工作量 二、我院管理終極目標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量和效益。醫(yī)院收入與每個(gè)病例的診斷直接相關(guān)，而與治療這種疾病的實(shí)際成本（實(shí)際醫(yī)療服務(wù)資源消耗）無關(guān)。 這是一種付費(fèi)工具，目的在于有效規(guī)范診療行為，提高質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 （二

4、） 臨床路徑(Clinical Pathways，CP)1、 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時(shí)間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。2、實(shí)施臨床路徑的作用、目的和目標(biāo)： （1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為； （2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式（適量DRGS-PPS） ； （3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用； （4）加快患者康復(fù)過程，縮短患者住院天數(shù) 。 最基本的工作（含管理）其實(shí)是最重要的工作，但是，又是最難做好的工作，因?yàn)樗钊菀妆蝗藗冚p視。（三） 循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Me

5、dicine,EBM)即：遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗(yàn)1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用示意圖:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)） 完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖 2、 循證醫(yī)學(xué)的作用： （1）促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐； （2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等； （3）不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益； （4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。發(fā)展和落實(shí)循證醫(yī)學(xué)將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。綜合ICU一區(qū)DRGs（政府）CP（醫(yī)院）E

6、BM（專家）DRGs、CP、EBM的關(guān)系五、我院實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)背景（一）投訴劉先生劉先生 呂先生呂先生 年齡年齡 3131診斷診斷 急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎 治療費(fèi)用治療費(fèi)用 2923 元4770元西藥費(fèi)西藥費(fèi)935元1954元住院天數(shù)住院天數(shù) 4天天6天天治療費(fèi)治療費(fèi) 309元824元住院費(fèi)住院費(fèi) 60元140元化驗(yàn)費(fèi)化驗(yàn)費(fèi) 63105元檢查費(fèi)檢查費(fèi) 170元170元（二）規(guī)范診療行為，尋求提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的措施（一）學(xué)習(xí)DRGs、CP及EBM的基本理論和使用方法 1. 健全組織和教育；崇高的職業(yè)道德教育和遵守規(guī)章制度的思想教育；宣傳

7、動員（組織及宣傳）; 2. 病例調(diào)研工作; 3.制定臨床路徑; 4.測試成本及定價(jià); 5.制訂相關(guān)文件及實(shí)施方案（人事制度和分配制度）; 6. 試行。六、我院實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)案例 （二）跟蹤管理，嚴(yán)格獎懲 1.對出院病人全程監(jiān)控、檢查； 2.動態(tài)觀察統(tǒng)計(jì)藥品應(yīng)用情況，隨時(shí)處理異?，F(xiàn)象； 3.確定醫(yī)院的用藥目錄。綜合ICU二區(qū)（四）我院遇到的問題及解決方案 1.科主任擔(dān)心影響科室人員獎金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項(xiàng)工作。 解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問題，闡明實(shí)行臨床路徑將對科室及醫(yī)院發(fā)展帶來的益處。對于依然我行我素的科主任、護(hù)士長，醫(yī)院采取

8、組織措施。 2.醫(yī)生擔(dān)心實(shí)施臨床路徑后會束縛住自己的手腳，無法開具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個(gè)人的利益。 解決方案：對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績效分配中給予獎勵，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖?，醫(yī)生更樂于接受。 3.醫(yī)生擔(dān)心費(fèi)用花超了要自己負(fù)擔(dān) 解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑，是因?yàn)椴∪藗€(gè)體差異造成的費(fèi)用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔(dān)。 4.病人擔(dān)心費(fèi)用降低了質(zhì)量是否有保證 解決方案：與病人簽訂單病種限價(jià)知情同意書，明確告知病人費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院的大致時(shí)間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒有治愈，病人不會同意出院的。同時(shí)醫(yī)院實(shí)施全方位質(zhì)量控制，有計(jì)劃的進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，加強(qiáng)內(nèi)

9、外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。 金額工作量收入線盈虧平衡點(diǎn)虧損盈利固定成本（間接成本）線性盈虧平衡分析圖變動成本（直接成本，包括檢查、藥品、耗材等）結(jié)余成本線金額工作量收入線盈虧平衡點(diǎn)虧損盈利固定成本（25%，房屋、設(shè)備折舊等）變動成本（70%,其中藥品50%，耗材10%、檢查5%，其他5%）結(jié)余（5%）成本線金額收入線結(jié)余（30%）固定成本(25%)變動成本（45%，其中藥品30%，耗材7.5%、檢查2.5%、其他5%）盈虧平衡點(diǎn)工作量盈利虧損成本線400。300。 節(jié)余收入支出 （每出院病人費(fèi)用出院病人數(shù)）（每門診病人費(fèi)用門診病人數(shù)）支出 節(jié)余率節(jié)余/收入100% 如果

10、每出院病人費(fèi)用降低10%，并且保持醫(yī)院節(jié)余不變，有以下三種渠道： (1)出院病人數(shù)增加，增長11%左右。 (2)減少支出（主要指日常管理費(fèi)用支出），每降低1.3%左右，節(jié)余率提高約3%。(3)出院病人結(jié)構(gòu)變化。高技術(shù)含量的病人增加，收入不會降低。如：手術(shù)病人增長3%左右，即可彌補(bǔ)。1.增加節(jié)余的措施0123病種名稱病種名稱平均每例收費(fèi)平均每例收費(fèi)結(jié)余率結(jié)余率按項(xiàng)目收按項(xiàng)目收費(fèi)病人費(fèi)病人臨床路徑管臨床路徑管理收費(fèi)病人理收費(fèi)病人按項(xiàng)目收按項(xiàng)目收費(fèi)病人費(fèi)病人臨床路徑管臨床路徑管理收費(fèi)病人理收費(fèi)病人先天性動脈導(dǎo)管未閉先天性動脈導(dǎo)管未閉11224 11224 8674 8674 -12.3%-12.3%

11、9.9%9.9%先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損17154 17154 10000 10000 8.6%8.6%14.3%14.3%先天性肺動脈瓣狹窄先天性肺動脈瓣狹窄15416 15416 10000 10000 0.3%0.3%15.2%15.2%先天性室間隔缺損先天性室間隔缺損16900 16900 10000 10000 9.0%9.0%14.6%14.6%2. 心臟外科臨床路徑管理前后效益對比項(xiàng)目收費(fèi)臨床路徑和病種付費(fèi)方式1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式），通過多消耗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源（高投入帶來的高產(chǎn)出）獲取利益（藥費(fèi)難降），醫(yī)院效益不高。2、把付費(fèi)方的錢看作無限資源。付費(fèi)與診斷無關(guān)，與

12、資源消耗多少有關(guān)。3、制度是彈性的：有的人可不執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是被動的，不積極的。5、臨床醫(yī)療路徑長、彎曲、復(fù)雜多變，療效不確切。6、資源利用積極主動，浪費(fèi)嚴(yán)重，誘導(dǎo)需求，不考慮成本。7、行風(fēng)難以控制。8、藥費(fèi)、檢查費(fèi)難以控制，不利于改善醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。9、醫(yī)療行為不規(guī)范、隨意性強(qiáng)，不公平、不公正，不利于構(gòu)建和諧社會。1、經(jīng)營和服務(wù)理念（營利模式）：通過提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗獲取利益。2、付費(fèi)方的錢為有限資源。付費(fèi)與診斷有關(guān)，與資源消耗多少無關(guān)。3、制度是剛性的：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、流程任何人必須執(zhí)行。4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識是積極主動的。5

13、、臨床路徑短、直、簡潔，療效確切。6、資源利用控制嚴(yán)格，節(jié)約意識強(qiáng)，主動積極參與成本控制，講究療效確切。7、從源頭上治理亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)，行風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)。8、有效降低藥費(fèi)在業(yè)務(wù)收入中的比例，改善以藥養(yǎng)(毒)醫(yī)的不良局面。9、醫(yī)療行為規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會。容易操作調(diào)研和執(zhí)行過程工作量大3. 支付方式對比表20012009年藥占比和醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)表年度年度藥占比藥占比醫(yī)療糾紛例數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)/ /出院出院病人數(shù)病人數(shù)20012001年年36.40%36.40%18180.116%0.116%20022002年年32.25%32.25%17170.1

14、03%0.103%20032003年年34.79%34.79%24240.139%0.139%20042004年年33.90%33.90%31310.147%0.147%20052005年年37.34%37.34%34340.128%0.128%20062006年年33.13%33.13%39390.109%0.109%20072007年年32.03%32.03%42420.095%0.095%20082008年年32.41%32.41%25250.049%0.049%20092009年年30.24%30.24%29290.045%0.045%2003-2009年專業(yè)設(shè)備總值與資產(chǎn)總額變動情況

15、2009年資產(chǎn)總額較2003年增長193%，年平均增長20.2%。2009年設(shè)備總值較2003年增長152%，年平均增長17.3%。單位：萬元2009年業(yè)務(wù)收入較2003年增長466.76%，年平均增長33.7%。單位：萬元2003-2009年業(yè)務(wù)收入變動情況2009年門診人次較2003年增長189.51%，年平均增長20%。單位：人次2003-2009年門診人次變動情況2009年出院病人較2003年增長273%，年平均增長26.7%。單位：人次2003-2009年出院人數(shù)變動情況2009年病房手術(shù) 較2003年增長357.26%，年平均增長29.29%。 2003-2009年病房手術(shù)變動情況

16、單位：人次2009年床位數(shù)較2003年增長191%，年平均增長23.4%。單位：張2003-2009年醫(yī)院床位變動情況2003-2009年職工收入增長曲線圖單位：萬元2009年職工收入較2003年增長133.2%，年平均增長15.6%。 管理是一種實(shí)踐，其本質(zhì)不在于“知”,而在于“行”;其驗(yàn)證不在于邏輯,而在于成果;其唯一權(quán)威就是成就。心中有病人,腳下無難事。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院位于濟(jì)寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開放床位1813張，一級監(jiān)護(hù)病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬人次，年出院病人6.4萬余人次，年病房手術(shù)2.5萬人

17、次。醫(yī)院自2004年實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例。一、醫(yī)院情況簡介2002年12月13日魯西南地區(qū)首例肝臟移植患者兒科王教授我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復(fù)出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。2009年王教授查房的工作照PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖 2、 循證醫(yī)學(xué)的作用： （1）促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐； （2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等； （3）不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益； （4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。發(fā)展和落實(shí)循證醫(yī)學(xué)將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。 4.病人擔(dān)心費(fèi)用降低了質(zhì)量是否有保證 解決方案：與病人簽訂單病種限價(jià)