H型高血壓的規(guī)范治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1H型高血壓的規(guī)范治療型高血壓的規(guī)范治療H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓第1頁(yè)/共38頁(yè)高血壓與高Hcy協(xié)同危害051015202530對(duì)照組膽固醇吸煙高血壓 正常Hcy水平 高Hcy水平影響因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍H型高血壓第2頁(yè)/共38頁(yè)中國(guó)H型高血壓發(fā)生率* AHA,血漿thcy10umol/L* Beijin

2、g Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 第3頁(yè)/共38頁(yè)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室H型第4頁(yè)/共38頁(yè)1、高血壓分級(jí)2、男性55歲，女性65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高 （ 10mol/L ）第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)第7頁(yè)/共38頁(yè)卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)第8頁(yè)/共38頁(yè)使用有合法適應(yīng)癥的藥物 確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估 規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要持續(xù)治療3年以上才可有效

3、減少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中中國(guó)高血壓防治指南美國(guó)卒中指南歐洲卒中指南第9頁(yè)/共38頁(yè)Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction

4、generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocystein

5、e causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of

6、ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).第10頁(yè)/共38頁(yè)2010中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為10mol/L“依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生控制H型高血壓，更利于中國(guó)人群心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格

7、低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”治療H型高血壓第11頁(yè)/共38頁(yè)衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文：H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第14頁(yè)/共38頁(yè)NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics

8、 SystemChartbookHealth, United States, 2008.中美冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(shì)比較10,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211

9、.147China21113854第15頁(yè)/共38頁(yè)中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？第16頁(yè)/共38頁(yè)ACEI相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國(guó)患者的研究獲益更顯著 2001.1.1-2011.3.1年全球20項(xiàng)RCT研究共納入158998名研究對(duì)象的薈萃分析第17頁(yè)/共38頁(yè)P(yáng)ROGRESS研究：中國(guó)人群對(duì)ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群第18頁(yè)/共38頁(yè)各種降壓藥頭對(duì)頭比較，患者對(duì)依那普利這樣的藥物更敏感第19頁(yè)/共38頁(yè)Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對(duì)抗hcy對(duì)ACE的激活，是控制H

10、型高血壓的重要機(jī)制第20頁(yè)/共38頁(yè)* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 不是任何降壓藥與降hcy的藥物組合都有效！研究證實(shí)： 阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益 依那普利與降hcy聯(lián)合治療獲益顯著 ARB、CCB降hcy聯(lián)合治療能否獲益？ 待研究！WAFCUS研究再次證實(shí)：第21頁(yè)/共38頁(yè)ACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn)ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）第22頁(yè)/共38頁(yè)中國(guó)ACEI專家共識(shí)表1藥物藥物半衰期半衰期(h)(h)經(jīng)腎排泄經(jīng)腎排泄（）（）劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法腎功能衰竭時(shí)的腎功能衰竭時(shí)的劑量及標(biāo)準(zhǔn)給

11、藥方法劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法a a巰基類巰基類 卡托普利卡托普利 佐芬普利佐芬普利羧基類羧基類 貝那普利貝那普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 咪達(dá)普利咪達(dá)普利 賴諾普利賴諾普利 培垛普利培垛普利 喹那普利喹那普利 雷米普利雷米普利 螺普利螺普利 群多普利群多普利膦酸基類膦酸基類 福辛普利福辛普利2 24.54.51111101011118 812123-103-102-42-413-1713-171.61.616-2416-24121295956060888880808888707075757575606050503333505012.512.5100mg100mg，3 3次次/ /日日7

12、.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/ /日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日b b1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/ /日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日b b2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/ /日日5-40 mg5-40 mg，1 1次次/ /日日4-8 mg4-8 mg，1 1次次/ /日日10-40 mg10-40 mg，1 1次次/ /日日b b2.5-10 mg2.5-10 mg，1 1次次/ /日日b b3-6 mg3-6 mg，1 1次次/ /日日1-4 mg1-4 mg，1 1次次/ /日日b

13、b10-40 mg10-40 mg，1 1次次/ /日日6.256.2512.5 mg12.5 mg，3 3次次/ /日日7.5-30 mg7.5-30 mg，2 2次次/ /日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日b b0.5-2.5 mg0.5-2.5 mg，1 1次次/ /日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日b b1.25-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/ /日日2.5-20 mg2.5-20 mg，1 1次次/ /日日1-2 mg1-2 mg，1 1次次/ /日日2.5-5 mg2.5-5 mg，1 1次次/ /日日b b1.25

14、-5 mg1.25-5 mg，1 1次次/ /日日b b3-6 mg3-6 mg，1 1次次/ /日日0.5-1 mg0.5-1 mg，1 1次次/ /日日b b10-40mg10-40mg，1 1次次/ /日日依那普利與中國(guó)最常用的貝那普利 沒有任何藥理學(xué)區(qū)別第23頁(yè)/共38頁(yè)能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第24頁(yè)/共38頁(yè)不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生Arch Intern Med. 2001;161:695-700

15、依葉片是H型高血壓的最佳劑量第25頁(yè)/共38頁(yè)(Stroke. 2010;41)META分析證實(shí)：依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的第26頁(yè)/共38頁(yè)第27頁(yè)/共38頁(yè)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期濫用有風(fēng)險(xiǎn)能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第28頁(yè)/共38頁(yè)400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對(duì)照比較*循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國(guó)新藥雜志2009 vol10 178-17* 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究 服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy

16、療效有198%-256%的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)目前市場(chǎng)上尚沒有這個(gè)劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異第29頁(yè)/共38頁(yè)依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)第30頁(yè)/共38頁(yè)依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活第31頁(yè)/共38頁(yè)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？第32頁(yè)/共38頁(yè)ACEIFerrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29. 干咳是治療有效的一種快速敏感反應(yīng)中國(guó)患者使用ACEI干咳率更高，血管保護(hù)和死亡率下降也更明顯第33頁(yè)/共38頁(yè)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？