住院病歷質(zhì)量管理實施方案

1、住院病歷質(zhì)量管理實施方案人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量管理實施方案（ 草案 ）實施目的病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)建等級醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院奠定堅實的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理實施方案。 實施方法一、建立四級監(jiān)控體系1、一級監(jiān)控: 各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、科室質(zhì)控醫(yī)師、科室質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。職責 : 負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。床位經(jīng)管醫(yī)師（ 住院醫(yī)師 ） 對所管轄的每份

2、出院病歷進行自查自控。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師對本組每份出院病歷進行質(zhì)控，在評分表中注明存在問題、評分并簽名?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師對每份出科病歷進行質(zhì)控后，在病歷首頁相應欄簽名，按醫(yī)院規(guī)定時間交病案室病區(qū)主任和科室質(zhì)控醫(yī)師重點質(zhì)控: 本病區(qū)內(nèi)的死亡病歷、疑難危重病歷、輸血病歷、診斷不明、自動出院、住院?30 天的病歷;2、二級監(jiān)控: 由醫(yī)務科、質(zhì)管辦、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責 : 醫(yī)務科質(zhì)管辦、病案室負責對運行和歸檔病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實情況的檢查; 院感科負責醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查; 護理部負責所有護理文書的時效

3、性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查; 門診部負責各診室門診病歷的質(zhì)量檢查。3、三級監(jiān)控: 由病案室人員組成。職責 : 負責對病案歸檔的及時性和病案首頁的專項檢查（ 如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等 情況 ） 、經(jīng)過科室質(zhì)控后的出院病歷的排序和完整性等進行審查并及時整理歸檔。病案首頁中缺科主任、醫(yī)療組長（ 副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師） 、科室質(zhì)控醫(yī)師、護士簽名的病歷視為未經(jīng)科室質(zhì)控的病歷，未經(jīng)科室質(zhì)控的病歷不得歸檔。4、四級監(jiān)控: 由病案委員會委員組成。職責 : 每一季度對運行病歷和歸檔病歷隨機檢查。成立組織成立病案質(zhì)量管理委員會組 長

4、 : 陳蘭波副組長 : 鄧旭平 朱海華 周龍云成 員 : 陶德剛 鐘禮志 甘能金 李宏 趙永強 樊秀能 李越 鄭幫林 朱正飛 劉建明 姚海泉 牧小亞 祝為花 李吉果 蔣小麗 陳巍領(lǐng)導小組下設辦公室，設在醫(yī)教科，由陶德剛同志兼辦公室主任，病案室成員、各病區(qū)住院總醫(yī)師為辦公室成員。附 : 病案質(zhì)量管理委員會職責。具體措施一、質(zhì)控方法（ 一 ） 、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制: 將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。1、臨床各科: 建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方

5、可簽名。2） 各醫(yī)療組長和科室質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。3） 病區(qū)主任重點質(zhì)控: 本病區(qū)內(nèi)的死亡病歷、疑難危重病歷、輸血病歷、住院?30天的病歷及醫(yī)療核心制度的落實情況。4） 科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、醫(yī)務科質(zhì)管辦每月抽查運行及歸檔病歷書寫情況; 重點抽查新入院病人、危重病人、輸血病人及住院?30 天的病歷記

6、錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。歸檔病歷抽查率不低于20%。3、護理文書質(zhì)控1）臨床各科建立護理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護士對每份出院病歷進行質(zhì)控。2） 護士長每周進行一次抽查。4、門診部: 每月對門急診各診室的門診病歷隨機抽查考核，結(jié)果（ 電子版） 上報到醫(yī)務科。（ 二 ） 、終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員（ 醫(yī)療組長或科室質(zhì)控醫(yī)師）: 負責對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護士: 對每份出院病案進行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時

7、反饋限時修改。3、護理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護士的獎金掛鉤。4、醫(yī)院專家組（ 病案委員會委員）: 每一季度以病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，安徽省病歷質(zhì)量評價標準、馬鞍山市第四人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準、馬鞍山市第四人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價單項否決表所列內(nèi)容逐項評審，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及科室病案質(zhì)控工作成績突出獎。5、院感科 : 每月派專人到病區(qū)或病案室檢查運行病歷及歸檔病案，檢查醫(yī)師是否有漏報傳染病和院內(nèi)感染的情況。反饋 : 對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1、終末質(zhì)控人員（ 醫(yī)療組長或科室質(zhì)控醫(yī)師） 、質(zhì)管辦、病案室質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并督促修改，不便修改的必須告

8、誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果（ 電子版） 上報質(zhì)管辦，質(zhì)管辦匯總后反饋給各相關(guān)科室（ 電子版 ） ，并在科主任例會上進行講評。3、病案委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組（ 由質(zhì)管辦及臨床各科質(zhì)控醫(yī)師組成） 每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。病案質(zhì)量評價依據(jù)1、以安徽省病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)。2、安徽省病歷質(zhì)量評價標準3、馬鞍山市第四人民醫(yī)院運行住院病歷質(zhì)量評價標準4、馬鞍山市第四人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價單項否決表5、馬鞍山市第四人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評價標準及獎懲辦法獎懲措施1、杜絕出現(xiàn)丙級病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣除科室績效1000 元 （ 其中科主任承擔200元，科室質(zhì)控醫(yī)師承擔200 元，醫(yī)療組長承擔200 元，住院醫(yī)師承擔400 元 ） 。2、凡醫(yī)療考核小組定期督查、終末質(zhì)控人員和專家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，按我院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定執(zhí)行。3、對院及