CRRT的置換液與枸櫞酸抗凝學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CRRT的置換液與枸櫞酸抗凝的置換液與枸櫞酸抗凝CRRT的構(gòu)成與實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)2 每天需要每天需要40-50L的的置換液置換液關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1 需要既安全且需要既安全且有效的有效的抗凝劑抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時(shí)間為持續(xù)術(shù)的總稱，治療時(shí)間為持續(xù)24h，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，在重癥患者的救治過在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。程中發(fā)揮著重要作用。關(guān)鍵

2、點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)3 需要建立通需要建立通暢的暢的血管通路血管通路枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見問題置換液中的鉀該如何加？置換液中的鉀該如何加？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？三通在三通在CRRT機(jī)器上該如何連接？機(jī)器上該如何連接？費(fèi)費(fèi)森的森的CRRT機(jī)器如何做枸櫞酸抗凝？機(jī)器如何做枸櫞酸抗凝？枸櫞酸枸櫞酸抗凝與血流速度的比例？抗凝與血流速度的比例？碳酸氫鈉連接部位碳酸氫鈉連接部位高血糖的患者能否使用該置換液高血糖的患者能否使用該置換液高鈣血癥與枸櫞酸抗凝高鈣血癥與枸櫞酸抗凝患者男，78歲，60kg，糖尿病腎病，終末期腎臟疾病患者，糖尿病腎病，終末期腎臟疾病患者，采用右頸內(nèi)

3、帶cuff雙腔導(dǎo)管為長(zhǎng)期血管通路，規(guī)律性血液透析2年余，無尿。常規(guī)常規(guī)使用普通肝素抗凝使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素鹽的普通肝素鹽水封管。水封管。血壓控制良好，血紅蛋白104g/L。昨日進(jìn)行血液透析順利，血壓波動(dòng)于130-150/85-95mmHg?；颊咄肝龌颊咄肝?4h后無明顯誘因出現(xiàn)呼之不應(yīng)，失后無明顯誘因出現(xiàn)呼之不應(yīng)，失語，語，遂入我院急診科。入院后查PT120s，APTT180s，頭顱CT提示顱內(nèi)出血提示顱內(nèi)出血，由急診轉(zhuǎn)入神經(jīng)ICU進(jìn)一步治療，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，AC模式，吸氧濃度40%，氧飽和度99%。查血?dú)猓篜O

4、2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K 6.4mmol/L，Ca2 0.73mmol/L。血生化：TB 15mol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 mol/L。血壓波動(dòng)于110-200/45-130mmHg，靜脈使用硝酸甘油調(diào)整血壓。入院當(dāng)天12h補(bǔ)液量2100ml，尿量30ml。神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后暫不考慮手術(shù)治療。病例介紹2-1治療經(jīng)過 患者是否具有透析指征患者是否具有透析指征 由于患者為終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病患者，目前合并嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，且患者需要通過超濾減輕腦水腫超濾減輕腦水腫

5、，因此，患者需進(jìn)行透析治療。 透析模式該如何選擇透析模式該如何選擇 CRRT是最佳是最佳的腎臟替代治療方式 IHD不適用于急性顱腦損傷的AKI患者 高效率的溶質(zhì)清除會(huì)導(dǎo)致溶質(zhì)失衡高效率的溶質(zhì)清除會(huì)導(dǎo)致溶質(zhì)失衡誘發(fā)腦水腫誘發(fā)腦水腫短時(shí)間的超濾短時(shí)間的超濾不利于靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充和容量平衡不利于靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充和容量平衡超濾速度過快會(huì)超濾速度過快會(huì)誘發(fā)低血壓及顱內(nèi)低灌注狀態(tài)誘發(fā)低血壓及顱內(nèi)低灌注狀態(tài)有證據(jù)顯示有證據(jù)顯示IHD可可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高誘發(fā)顱內(nèi)壓增高有證據(jù)顯示有證據(jù)顯示IHD可能可能延緩顱內(nèi)損傷的恢復(fù)延緩顱內(nèi)損傷的恢復(fù)治療經(jīng)過 抗凝方式面臨挑戰(zhàn)抗凝方式面臨挑戰(zhàn) 無肝素抗凝無肝素抗凝 vs. 枸櫞酸抗凝

6、枸櫞酸抗凝 入院當(dāng)天我們立即對(duì)患者進(jìn)行了床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，采用無肝素抗凝方式無肝素抗凝方式?？紤]濾器使用壽命偏短（6-12h）及患者的經(jīng)濟(jì)因素，每天治療時(shí)間為10-14h，治療結(jié)束后采用66.7%的普通肝素鹽水封管的普通肝素鹽水封管。 患者住院第2d進(jìn)行了開顱手術(shù) 患者患者在在CVVH治療治療3d后復(fù)查顱內(nèi)后復(fù)查顱內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)出血灶較前有所擴(kuò)大，復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血灶較前有所擴(kuò)大，復(fù)查PT 62s，APTT180s。 問題到底出來哪？問題到底出來哪？觸目驚心的肝素封管液 CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0.65-1萬萬單位 雙腔導(dǎo)管每一次封管所需肝素鈉總量約每一次封管所需

7、肝素鈉總量約1.25-2萬單位萬單位 治療中每更換一次管路，就會(huì)使用肝素1.25-2萬萬單位單位 如果如果8-12h更換一次管路，封管使用肝素總量約更換一次管路，封管使用肝素總量約3-6萬單位萬單位肝素封管液進(jìn)入體內(nèi)無法避免 封封管操作不當(dāng)管操作不當(dāng) 患者肢體活動(dòng)患者肢體活動(dòng) 患者體位改變患者體位改變 導(dǎo)管尖端的自由彌散導(dǎo)管尖端的自由彌散重新追溯患者顱內(nèi)出血的本源患者患者透析透析24h后后發(fā)生凝血功能障礙，顱發(fā)生凝血功能障礙，顱內(nèi)出血的原因到底是什么？?jī)?nèi)出血的原因到底是什么？肝素鈉的代謝特點(diǎn)：肝素鈉的代謝特點(diǎn)：透析給藥透析給藥5min開始發(fā)揮作用開始發(fā)揮作用15min后藥物濃度達(dá)到高峰后藥物濃

8、度達(dá)到高峰血中血中半衰期約半衰期約1.5至至2h4-6h體內(nèi)代謝排盡體內(nèi)代謝排盡肝素封管液益出肝素封管液益出既是患者發(fā)生顱內(nèi)出血的根本原因既是患者發(fā)生顱內(nèi)出血的根本原因，也是患者，也是患者CRRT治療過程中再次出血的治療過程中再次出血的影子殺手。影子殺手。枸櫞酸封管液的初次認(rèn)識(shí)枸櫞酸鈉封管液枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響凝血功能影響無影響無影響APTT明顯延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)無影響無影響明顯增加明顯增加肝素相關(guān)性血小板肝素相關(guān)性血小板減少減少無影響無影響有有生物相容性生物相容性佳佳一般一般抗菌效能抗菌效能高高低低血栓發(fā)生幾率血栓發(fā)生幾率相當(dāng)相當(dāng)相當(dāng)相當(dāng)導(dǎo)管更換頻率溶

9、栓比例住院時(shí)間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨(dú)特優(yōu)勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血并發(fā)癥。枸櫞酸封管液使用注意事項(xiàng)枸櫞酸封管液的絕對(duì)安全性枸櫞酸封管液的絕對(duì)安全性 推薦推薦4%-8%的枸櫞酸濃度的枸櫞酸濃度CRRT枸櫞酸抗凝每天使用約枸櫞酸抗凝每天使用約3500-4000ml/dCRRT枸櫞酸封管每次使用約枸櫞酸封管每次使用約2-4ml/次次拓展思考：拓展思考：提高枸櫞酸封管液的頻次對(duì)封管效果有提高枸櫞酸封管液的頻次對(duì)封管效果有疊加作用疊加作用，而對(duì)而對(duì)安全性無任何影響安全性無任何影響。華西醫(yī)院使用經(jīng)驗(yàn)：華西醫(yī)院使用經(jīng)驗(yàn)：4%枸櫞

10、酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，在透析間期可將封管的在透析間期可將封管的頻次提高到頻次提高到1次次/12h?；颊呙媾R的CRRT治療問題2無肝素抗凝帶來的連鎖反應(yīng)無肝素抗凝帶來的連鎖反應(yīng)記憶猶新的一個(gè)電話記憶猶新的一個(gè)電話-凌晨凌晨3點(diǎn)鐘：點(diǎn)鐘： “張老師，這個(gè)病人我做不下去了，這個(gè)病人凝的厲害張老師，這個(gè)病人我做不下去了，這個(gè)病人凝的厲害，我，我8個(gè)小時(shí)更換了個(gè)小時(shí)更換了3套管路套管路，累死累活不說，這邊，累死累活不說，這邊NICU的老的老總還不停的埋怨我，說我是新來的，技術(shù)不行，總還不停的埋怨我，說我是新來的，技術(shù)不行，病人越做越腫，血病人越做

11、越腫，血紅蛋白，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能一塌糊涂，顱內(nèi)血腫還紅蛋白，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能一塌糊涂，顱內(nèi)血腫還在擴(kuò)大。在擴(kuò)大。”“我們我們用些肝素吧用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。，凝的太快了，我受不了了。”我們必須客觀的認(rèn)識(shí)到，在保證患者治療安全的前提下才能考慮體外循環(huán)的安全。無肝素抗凝帶來的級(jí)聯(lián)惡性循環(huán) 無肝素抗凝導(dǎo)致頻繁體外循環(huán)凝血無肝素抗凝導(dǎo)致頻繁體外循環(huán)凝血 治療效率大幅度下降治療效率大幅度下降p有效治療時(shí)間顯著縮短p溶質(zhì)清除效率大幅度下降p超濾（容量控制）不能得到保證血細(xì)胞消耗血細(xì)胞消耗p 頻繁凝血導(dǎo)致紅細(xì)胞和血小板快速下降p被迫CRRT治療過程中輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿

12、p輸血進(jìn)一步加重體外循環(huán)凝血治療費(fèi)用治療費(fèi)用p 患者耗材費(fèi)用成倍增加p 醫(yī)療治療費(fèi)用相對(duì)減少p 潛在醫(yī)療糾紛增加如何正確的看待無肝素抗凝治療決策的改變枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管在在2009年正式在華西年正式在華西醫(yī)院開展醫(yī)院開展，主要針對(duì)活動(dòng)性出血的主要針對(duì)活動(dòng)性出血的CRRT治療患治療患者者?；颊逤RRT治療第4d遂停停用用無肝素抗凝和無肝素抗凝和肝素肝素鹽水封管鹽水封管，改為枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管的方式進(jìn)行治療。由于濾器使用壽命明顯延長(zhǎng)（24h），每天治療時(shí)間為18-24h?；颊卟∏橹饾u改善，顱內(nèi)病灶吸收，5d后意識(shí)恢復(fù)，12d后脫離呼吸機(jī)，

13、2周后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。從此，神經(jīng)外科不在畏懼尿毒癥合并顱內(nèi)出血的患者從此，神經(jīng)外科不在畏懼尿毒癥合并顱內(nèi)出血的患者從此，從此，NICU也不抵觸枸櫞酸抗凝在出血患者的應(yīng)用也不抵觸枸櫞酸抗凝在出血患者的應(yīng)用枸櫞酸抗凝不同的靶目標(biāo)鈣水平 對(duì)于合并活動(dòng)性出血的枸櫞酸抗凝的患者對(duì)于合并活動(dòng)性出血的枸櫞酸抗凝的患者p 我們必須保證外周血游離鈣的絕對(duì)達(dá)標(biāo)（大于1.0mmol/L）p有研究發(fā)現(xiàn)外周血游離鈣低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用； 對(duì)于下列行枸櫞酸抗凝的患者，不需強(qiáng)行快速糾正外周血游對(duì)于下列行枸櫞酸抗凝的患者，不需強(qiáng)行快速糾正外周血游離鈣至正常水平離鈣至正常水平p 1、擠壓綜合征p

14、2、慢性腎功能衰竭p 3、重癥急性胰腺炎枸櫞酸鈉在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝有氧代謝1 1分子枸櫞酸根分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)禁忌危險(xiǎn)區(qū)域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血壓90/60mmHg不可逆的低氧血癥60mmHgCRRT治療中的置換液的配方液體液體A 液體液體4L/袋袋 Na 113 mmol/L Cl 118 mmol/L Ca 1.6 mmol/L Mg 0.98 mmol/L Glu 10.6 mmol/L液體液體B 液體液體250ml/瓶瓶 Na 59.5 mmol/L HCO3

15、- 59.5 mmol/L混合后混合后 PH 7.40 Na 141 mmol/L Cl 110 mmol/L Ca 1.5 mmol/L Mg 0.75 mmol/L Glu 10.0 mmol/L HCO3- 35 mmol/L2021-12-524CRRT治療中的酸堿平衡原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）堿性（堿性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40枸櫞酸中毒的血?dú)馓卣骷霸?%碳酸氫鈉碳酸氫鈉酸性酸性堿性堿性中性中性 PH=7.40中性中性 PH=7.40枸櫞酸中毒的血?dú)馓卣骷霸?%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.4

16、04%枸櫞枸櫞酸鈉酸鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性當(dāng)枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時(shí)5%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量酸性酸性堿性堿性酸性酸性 PH7.40中性中性 PH=7.404%枸櫞枸櫞酸鈉酸鈉中性中性1 1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3 3分子碳酸氫根分子碳酸氫根 堿性堿性酸性酸性 PH7.405%碳酸氫鈉減量碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣+ 游離鈣游離鈣 5mmol/L）者使用乳酸鹽）者使用乳酸鹽 緩沖液將加重高乳酸血癥，應(yīng)使用碳酸氫鹽緩沖液治療緩沖液將加重高乳酸血癥，應(yīng)使用碳酸氫鹽緩沖液治療 不同緩沖液對(duì)其它重癥患者預(yù)后的影響

17、無顯著差異，碳酸不同緩沖液對(duì)其它重癥患者預(yù)后的影響無顯著差異，碳酸 氫鹽緩沖液常首選，氫鹽緩沖液常首選，2012年年KDIGO-AKI指南指南也推薦也推薦碳酸氫碳酸氫 鹽的商品化置換液鹽的商品化置換液應(yīng)作為應(yīng)作為CRRT治療液體的首選。治療液體的首選。小 結(jié) CRRT亞專業(yè)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不解之緣1號(hào)液-含鈣基礎(chǔ)置換液-上市銷售2號(hào)液-無鈣基礎(chǔ)置換液-僅作為研究使用-即將停產(chǎn) 國內(nèi)外均使用無鈣置換液進(jìn)行枸櫞酸抗凝 新型簡(jiǎn)易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝裝置問世新型簡(jiǎn)易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝裝置問世 專利號(hào)：專利號(hào)：201020226345 使用商品化的含鈣置換液使用商品化的含鈣置換液不需維持性補(bǔ)鈣維持生理

18、鈣水平不需維持性補(bǔ)鈣維持生理鈣水平簡(jiǎn)化輸注裝置提高上機(jī)效率簡(jiǎn)化輸注裝置提高上機(jī)效率 新型簡(jiǎn)易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝濾器壽命濾器壽命 6122h（14-122h）外周血游離鈣外周血游離鈣0.96-1.02 mmol/L濾器后游離鈣濾器后游離鈣0.34-0.38 mmol/L枸櫞酸輸注速度枸櫞酸輸注速度26-31 mmol/h枸櫞酸濃度枸櫞酸濃度2.30.1 mmol/h平均濾器壽命平均濾器壽命61h傳統(tǒng) vs. 新型簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝濾器濾器/透析器透析器PP無鈣置換液無鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流傳統(tǒng) vs. 新型簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝枸櫞酸枸櫞酸PP鈣劑鈣劑含鈣置換液含鈣置換液12置換液含鈣就不能

19、做枸櫞酸抗凝嗎濾器濾器/透析器透析器PP含鈣置換液含鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流枸櫞酸枸櫞酸P離子鈣：離子鈣：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min離子鈣：離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min使用含鈣置換液會(huì)對(duì)體外循環(huán)使用含鈣置換液會(huì)對(duì)體外循環(huán)增加約增加約20%至至30%的鈣負(fù)荷量，換個(gè)角度思考，如果將血的鈣負(fù)荷量，換個(gè)角度思考，如果將血流量減少流量減少20%或者枸櫞酸增加或者枸櫞酸增加20%就可以圓滿解決問題。就可以圓滿解決問題。后稀釋的CVVH不會(huì)受到含鈣置換液的影響濾器濾器/透析器透析器PP含鈣置換液含鈣置換液治療廢液治療廢

20、液P血流血流枸櫞酸枸櫞酸P離子鈣：離子鈣：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min離子鈣：離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min如果采用后稀釋的如果采用后稀釋的CVVH，其抗凝效果理論上和無鈣直置換液的抗，其抗凝效果理論上和無鈣直置換液的抗凝效果相當(dāng)。凝效果相當(dāng)。傳統(tǒng) vs. 新型簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝濾器濾器/透析器透析器PP含鈣置換液含鈣置換液含鈣透析液含鈣透析液P血流血流廢液廢液P枸櫞酸枸櫞酸P 新型簡(jiǎn)易枸櫞酸抗凝是否具有優(yōu)勢(shì)新型枸櫞酸抗凝新型枸櫞酸抗凝傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝置換液成分置換液成分含鈣置換液（商品化）含鈣置換液（商品化）

21、無鈣置換液（手工配置）無鈣置換液（手工配置）補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣不需不需需要需要 （+靜脈回路）靜脈回路）上機(jī)時(shí)間上機(jī)時(shí)間30 min60-70 min枸櫞酸用量（枸櫞酸用量（4%）180-220 ml/h160-200 ml/h血流速度（血流速度（ml/min)100-150130-180置換液速度置換液速度(ml/kg/h) 30-3530-35外周游離鈣控制外周游離鈣控制1.0-1.1mmol/L1.0-1.1mmol/L濾器后游離鈣控制濾器后游離鈣控制0.5 mmol/L0.5 mmol/L含鈣置換液：前稀釋？后稀釋？濾器濾器/透析器透析器PP含鈣置換液含鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流 新型簡(jiǎn)

22、易枸櫞酸抗凝尚存在的問題前稀釋or 后稀釋 or 前后稀釋P含鈣置換液含鈣置換液前稀釋濾器血液被稀釋濾器鈣負(fù)荷增加后稀釋濾器血液被濃縮濾器鈣負(fù)荷減低P枸櫞酸枸櫞酸簡(jiǎn)化新型 vs. 傳統(tǒng)的RCT臨床研究含鈣置換液在枸櫞酸抗凝的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用研究ChiCTR-TRC-10001042 2010/9/15 預(yù)期結(jié)果第一部分 簡(jiǎn)化新型枸櫞酸抗凝與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝的比較 （RCT）簡(jiǎn)化新型枸櫞酸抗凝與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝 效果相當(dāng)，不會(huì)導(dǎo)致患者枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，外周游離鈣離子水平更加穩(wěn)定，操作更加簡(jiǎn)便，不需要額外的補(bǔ)鈣設(shè)施。第二部分 簡(jiǎn)化新型枸櫞酸抗凝不同稀釋方式的比較 （RCT）與后稀釋比

23、較，CVVH采用前稀釋雖然濾器后游離鈣稍高，但TMP升高較慢，濾器壽命更長(zhǎng)，更能保護(hù)體外循環(huán)通路的整體壽命。 華西醫(yī)院使用含鈣置換液枸櫞酸抗凝經(jīng)驗(yàn)根據(jù)目前現(xiàn)有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)根據(jù)目前現(xiàn)有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 如果行單純?nèi)绻袉渭僀VVH，建議采用，建議采用前后稀釋為主（前前后稀釋為主（前50%-70%），如果存在機(jī)器限制（如三泵機(jī)），只能做前稀釋或者后稀釋，如果存在機(jī)器限制（如三泵機(jī)），只能做前稀釋或者后稀釋，還是還是建議前稀釋為主。建議前稀釋為主。 如果行如果行CVVHDF，幾乎所有機(jī)器都不能選擇前后稀釋，由于置，幾乎所有機(jī)器都不能選擇前后稀釋，由于置換液一般僅占換液一般僅占50%的置換量，而且后稀釋對(duì)于靜

24、脈壺的保護(hù)較好的置換量，而且后稀釋對(duì)于靜脈壺的保護(hù)較好，建議，建議選擇后稀釋為主。選擇后稀釋為主。枸櫞酸抗凝液的選擇4%枸櫞酸抗凝液枸櫞酸抗凝液ACDA血液保存液血液保存液枸櫞酸濃度枸櫞酸濃度4%3%枸櫞酸使用劑量枸櫞酸使用劑量200 ml/h235 ml/h成分成分枸櫞酸鈉 136 mmol/L枸櫞酸鈉 74.8 mmol/L枸櫞酸 41.6 mmol/L葡萄糖葡萄糖 136 mmol/L包裝包裝200 ml/袋500-600 ml/袋封管效果封管效果好欠佳不良反應(yīng)不良反應(yīng)少高血糖高血糖低鈉血癥低鈉血癥超濾精度下降超濾精度下降枸櫞酸抗凝為啥要補(bǔ)鈣？枸櫞酸抗凝補(bǔ)鈣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)很多人是這么說的：“

25、枸櫞酸抗凝是需要補(bǔ)鈣的枸櫞酸抗凝是需要補(bǔ)鈣的，原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)殍蹤此峥鼓谋举|(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5 mmol/L以內(nèi)，達(dá)到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補(bǔ)鈣。枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補(bǔ)鈣?！睘V器濾器/透析器透析器PP無鈣置換液無鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流P枸櫞酸枸櫞酸補(bǔ)進(jìn)去的是不含鈣的補(bǔ)進(jìn)去的是不含鈣的廢液都是含鈣的廢液都是含鈣的補(bǔ)鈣和枸櫞酸抗凝有關(guān)系嗎？濾器濾器/透析器透析器PP無鈣置換液無鈣置換液治療廢液治療廢液P血流血流采用低分子肝素抗凝采用低分子肝素抗凝無鈣置換液使用低分子肝素抗無鈣置換液使用低分子肝素抗凝，需要補(bǔ)鈣嗎？

26、凝，需要補(bǔ)鈣嗎？含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補(bǔ)鈣？需要嗎？需要嗎？ 不不需要嗎？需要嗎？ 真的不需要嗎？真的不需要嗎？體內(nèi)游離鈣體內(nèi)游離鈣1.1-1.3 mmol/L含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡48L+超濾超濾液液廢液游離鈣廢液游離鈣1.1-1.3 mmol/L置換液置換液約約48L/d置換置換液游離鈣液游離鈣1.5 mmol/L靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液游離游離鈣鈣0 mmol/L4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉游離游離鈣鈣0 mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣置換液偏高的游離鈣能否彌補(bǔ)能否彌補(bǔ)超超濾、靜脈補(bǔ)液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失濾、靜脈補(bǔ)液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。含

27、鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補(bǔ)鈣？ 含鈣置換液的使用劑量含鈣置換液的使用劑量 靜脈補(bǔ)液量靜脈補(bǔ)液量 4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 超濾量超濾量無需補(bǔ)鈣無需補(bǔ)鈣占優(yōu)勢(shì)占優(yōu)勢(shì)需要補(bǔ)鈣需要補(bǔ)鈣占優(yōu)勢(shì)占優(yōu)勢(shì)乳酸鹽置換液可以做枸櫞酸抗凝嗎？ 碳酸氫鹽是商品化置換液的最佳選擇應(yīng)用應(yīng)用最為廣泛最為廣泛的置換液的置換液堿堿基可基可靈活調(diào)整靈活調(diào)整適用于適用于任何抗凝任何抗凝方式方式滲透壓在滲透壓在生理生理范圍范圍葡萄糖在葡萄糖在生理生理范圍范圍指南推薦的指南推薦的首選置換液首選置換液碳酸氫鹽置換液碳酸氫鹽置換液 乳酸鹽不應(yīng)作為置換液的首選選擇乳酸鹽置換液乳酸鹽置換液主要用于腹膜透析，主要用于腹膜透析，而不是而不是CRR

28、T有有可能可能加重患者的乳酸酸中毒加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸櫞酸抗凝不能用于枸櫞酸抗凝血糖血糖濃度過高濃度過高溶液滲透壓過高溶液滲透壓過高，超過生理范圍，超過生理范圍容量?jī)H容量?jī)H2L，需，需頻繁更換液體頻繁更換液體指南并不推薦指南并不推薦規(guī)范并優(yōu)化CRRT治療重癥AKI的臨床措施腎臟內(nèi)科腎臟內(nèi)科針對(duì)針對(duì)目前使用置換液處方固定不易調(diào)整、磷及微量元素丟失等弊端目前使用置換液處方固定不易調(diào)整、磷及微量元素丟失等弊端，申請(qǐng)并獲得了，申請(qǐng)并獲得了含鈣置換液、含磷及微量元素的新型置換液及可靈活調(diào)整處含鈣置換液、含磷及微量元素的新型置換液及可靈活調(diào)整處方的包裝液袋等多項(xiàng)專利，方的包裝液袋等多項(xiàng)專利，為今

29、后為今后CRRT提供個(gè)體化服務(wù)提供了有利保障。提供個(gè)體化服務(wù)提供了有利保障。1、發(fā)明人：張凌，付平等。一種血液濾過置換液及其制備方法，2016.5，中國. ZL201410066806.0。2、發(fā)明人：付平，張凌等。藥液的注射式輸送容器，2013.10，中國，ZL201110242624.0。3、發(fā)明人：張凌，付平等。一種用于配置血液濾過置換液的裝置，2014.7，中國，ZL201420034254.0。4、發(fā)明人：張凌，陳志文，林麗等。用于連續(xù)性血液凈化的輸液泵管，2011,12，中國，ZL201120539771.X。枸櫞酸抗凝的堿基調(diào)整CRRT治療中的置換液的配方液體液體A 液體液體4L

30、/袋袋 Na 113 mmol/L Cl 118 mmol/L Ca 1.6 mmol/L Mg 0.98 mmol/L Glu 10.6 mmol/L液體液體B 液體液體250ml/瓶瓶 Na 59.5 mmol/L HCO3- 59.5 mmol/L混合后混合后 PH 7.40 Na 141 mmol/L Cl 110 mmol/L Ca 1.5 mmol/L Mg 0.75 mmol/L Glu 10.0 mmol/L HCO3- 35 mmol/L2021-12-573CRRT治療中的酸堿平衡原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）堿性（堿性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.

31、402021-12-574CRRT治療中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉4L 置換液 + 250 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.402L 置換液 + 125 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.401L 置換液 + 62.5 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.402021-12-575CRRT治療中的酸堿調(diào)整5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉PH值會(huì)如何變化？值會(huì)如何變化？2021-12-5765%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉ABCVVHD模式中堿基的補(bǔ)充位置2021-12-577枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉4%枸櫞酸枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟分子碳酸氫跟10ml 4%枸櫞酸可以代謝成枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉碳酸氫鈉2021-12-578枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉2L/h 置換液 肝素抗凝 5%碳酸氫鈉 190ml/h改為枸櫞酸抗凝改為枸櫞酸抗凝4% 枸櫞酸 200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？4%枸櫞酸枸櫞酸 CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方血流速度血流速度