最新擠壓綜合征相關(guān)急性腎損傷精品課件ppt說(shuō)課材料

1、擠壓綜合征相關(guān)急性腎損傷n 地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害n 擠壓綜合征擠壓綜合征n 急性腎損傷的概念、定義和分期急性腎損傷的概念、定義和分期n 急性腎損傷的防治急性腎損傷的防治n CRRTCRRT在急性腎損傷中的應(yīng)用在急性腎損傷中的應(yīng)用RDRTF現(xiàn)在全球已建立了現(xiàn)在全球已建立了3支支RDRTF組織：組織：美洲組美洲組東南亞組東南亞組歐洲組歐洲組宗旨：阻滯和治療創(chuàng)傷性橫紋肌溶解所致宗旨：阻滯和治療創(chuàng)傷性橫紋肌溶解所致ARF評(píng)估透析的需求和實(shí)施的可能性；評(píng)估透析的需求和實(shí)施的可能性；1.組織財(cái)力和志愿者（護(hù)士和腎臟病專(zhuān)家）以便為未來(lái)的地震提供組織財(cái)力和志愿者（護(hù)士和

2、腎臟病專(zhuān)家）以便為未來(lái)的地震提供救助救助Vanholder R et al. Kidney Intl, 2001,59:783791RDRTF的組織結(jié)構(gòu)和宗旨的組織結(jié)構(gòu)和宗旨我院選派的腎臟病專(zhuān)家到災(zāi)區(qū)指導(dǎo)腎臟病的救援，我院選派的腎臟病專(zhuān)家到災(zāi)區(qū)指導(dǎo)腎臟病的救援，實(shí)際上相當(dāng)于實(shí)際上相當(dāng)于RDRTF腎臟救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟腎臟救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟1l 評(píng)估腎損害的嚴(yán)重性l 評(píng)估總的受害人群，包括在院或可能住院的人數(shù)，擠壓綜合征人數(shù)，急性腎衰或其高危人群數(shù)量l 判定當(dāng)?shù)亟】滇t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施情況和病人轉(zhuǎn)運(yùn)的能力l 判定當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的功能情況l 從災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)出擠壓綜合征的患者l 在他

3、們轉(zhuǎn)運(yùn)前給予鉀結(jié)合劑、如聚苯乙烯磺酸鈉Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63 救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟2l判定預(yù)期住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用l讓輕傷患者及時(shí)出院l擠壓綜合征多發(fā)生在災(zāi)后一周，可能涉及25的住院患者l使用經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療器械l為醫(yī)生和醫(yī)療輔助人員制定計(jì)劃l在易于發(fā)生災(zāi)害的地區(qū)，制定分配醫(yī)療人員的預(yù)案l災(zāi)后初期救援應(yīng)指派經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人員，規(guī)定工作時(shí)間減少壓力，避免筋疲力盡l由于現(xiàn)實(shí)或感情因素，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人員工作效率可能比平常低，因?yàn)闉?zāi)難相關(guān)性事件難以進(jìn)入工作狀態(tài)Sever

4、MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63 救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟救援人員與當(dāng)?shù)鼐仍M織有效合作的步驟3l評(píng)估腎臟替代治療需要l一旦發(fā)生災(zāi)難，制定透析治療的計(jì)劃l將慢性腎衰患者改為門(mén)診透析，并暫時(shí)減少其透析頻次或時(shí)間l為擠壓綜合征患者制定最合理的透析模式l輸送醫(yī)療器械和人員l避免組織隨意性的救援隊(duì)伍l盡量確保810臺(tái)透析設(shè)備，為每個(gè)可能的擠壓綜合征患者準(zhǔn)備45單位血液和血制品，至少5L晶體及15g 聚苯乙烯磺酸鈉Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-

5、63 n 地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害n 擠壓綜合征擠壓綜合征n 急性腎損傷的概念、定義和分期急性腎損傷的概念、定義和分期n 急性腎損傷的防治急性腎損傷的防治n CRRTCRRT在急性腎損傷中的應(yīng)用在急性腎損傷中的應(yīng)用 u擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎衰癥候群u血肌酸肌酶增高， 75,000 U/L 是急性腎衰和死亡率高的危險(xiǎn)因素u 肌紅蛋白：肌紅蛋白：腎小管阻塞、變性、壞死u 血管活性物質(zhì)：血管活性物質(zhì)：腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮u 低血容量休克：低血容量休克：腎血流量不足

6、u 缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷：氧化損傷u 細(xì)胞因子作用：細(xì)胞因子作用：全身過(guò)度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管血栓形成，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織灌流不足，加重腎臟損害及其它器官功能損害u 主要表現(xiàn)為受傷后肢體腫脹，受壓部位有壓痛u一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹,并迅速加重，持續(xù)一般45 天u 嚴(yán)重者可有皮膚變硬、張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)失靈，遠(yuǎn)端皮膚灰白、發(fā)涼u 早期傷肢脈搏多可觸及，以后才逐漸減弱乃至消失 休克與低血壓 肌紅蛋白尿。尿色在24h內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h達(dá)到高峰。血尿與肢體腫脹程度成正比，肌紅蛋白尿越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則發(fā)生急性腎衰的可能性越大 高血

7、鉀癥 酸中毒和氮質(zhì)血癥 有長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓的受傷史有長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓的受傷史持續(xù)少尿或無(wú)尿持續(xù)少尿或無(wú)尿48h以上以上, 紅棕色、深褐色尿紅棕色、深褐色尿尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿血肌酐和尿素氮每日遞增血肌酐和尿素氮每日遞增44.2mol/L和和3.57mmol/L，血鉀每日以，血鉀每日以1mmol/L上升上升Gunal AI, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Jul;15(7):1862-7n 地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危

8、害n 擠壓綜合征擠壓綜合征n 急性腎損傷的概念、定義和分期急性腎損傷的概念、定義和分期n 急性腎損傷的防治急性腎損傷的防治n CRRTCRRT在急性腎損傷中的應(yīng)用在急性腎損傷中的應(yīng)用Z 2005年9月在阿姆斯特丹召開(kāi)了AKI的國(guó)際研討會(huì)Z 提出了AKI的定義、診斷和分期的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)Z AKI的概念完全反映急性腎衰的全范圍，認(rèn)識(shí)到急性腎功能減退會(huì)帶來(lái)后續(xù)的損傷，導(dǎo)致腎臟功能破壞急性腎損傷（急性腎損傷（AKI）的新概念）的新概念A(yù)KI 是指不超過(guò) 3個(gè)月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。AKI 的定義的定義AKIN Organizing Committee

9、 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006IIIIIIScr x 1.5或急性升高或急性升高 0.3mg/dl尿量尿量 0.3ml/kg/h持續(xù)持續(xù) 24 hr或無(wú)尿或無(wú)尿持續(xù)持續(xù)12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h持續(xù)持續(xù) 12 hr尿量尿量 0.5mg/dl 敏敏 感感 性性 增增 高高特特 異異 性性 增增 高高 AKI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)高危高危Risk of renal dysfunctionScr x 1.5 或或GFR下降下降25%0.5ml

10、kg-1h-1達(dá)達(dá)6h損傷損傷Injury to the kidneyScr x 2 或或GFR下降下降50%0.5mlkg-1h-1達(dá)達(dá)12h衰竭衰竭Failure of kidney functionScr x 3 或或GFR下降下降75%或或Scr升高至升高至355molL0.3mlkg-1h-1達(dá)達(dá)24h或無(wú)尿或無(wú)尿12h喪失喪失Loss of kidney function持續(xù)性持續(xù)性ARF腎功能完全喪失腎功能完全喪失4周以上周以上終末期腎病終末期腎病End-stage kidney disease腎功能完全喪失腎功能完全喪失3月以上月以上Bellomo et al. Crit Ca

11、re. 2004, 8:R204-212急性腎衰的病因急性腎衰的病因腎前性腎前性腎腎 性性腎后性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降有效循環(huán)血量的急劇下降 出血出血 進(jìn)食進(jìn)水少進(jìn)食進(jìn)水少 體液丟失體液丟失血容量的相對(duì)不足血容量的相對(duì)不足(動(dòng)脈容量不足）動(dòng)脈容量不足） 緊張、休克緊張、休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常血液動(dòng)力異常 血管性血管性 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 高血壓高血壓急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎感染后急性腎炎 抗抗GBM抗體導(dǎo)致抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性急性腎急性腎小管壞死小管壞死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口處梗阻

12、膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性缺血性腎毒性腎毒性外源性外源性抗生素等中毒物質(zhì)抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性?xún)?nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子有害的細(xì)胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. Z 僅根據(jù)尿量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷可能有假陽(yáng)性，必須排除僅根據(jù)尿量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷可能有假陽(yáng)性，必須排除梗阻梗阻以及以及脫水脫水狀態(tài)等狀態(tài)等可逆性少尿可逆性少尿Z 臨床應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)必須綜合考慮臨床應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)必須

13、綜合考慮臨床背景臨床背景，必要時(shí)進(jìn)行適，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)當(dāng)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇Z 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)48h內(nèi)肌酐的變化及檢測(cè)尿量的重要性。內(nèi)肌酐的變化及檢測(cè)尿量的重要性。肌酐變化肌酐變化48h內(nèi)至少檢測(cè)內(nèi)至少檢測(cè)2次次AKI分級(jí)診斷需要注意的問(wèn)題分級(jí)診斷需要注意的問(wèn)題n 地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害n 擠壓綜合征擠壓綜合征n 急性腎損傷的概念、定義和分期急性腎損傷的概念、定義和分期n 急性腎損傷的防治急性腎損傷的防治n CRRTCRRT在急性腎損傷中的應(yīng)用在急性腎損傷中的應(yīng)用ADQI建議指南建議指南Z早期積極補(bǔ)液可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性早期積極補(bǔ)液可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性Z盡可

14、能避免使用腎毒性藥物盡可能避免使用腎毒性藥物Z及時(shí)有效的及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低復(fù)蘇可降低AKI發(fā)生率發(fā)生率Z需要使用造影劑時(shí)，高危病人應(yīng)使用非離子等滲需要使用造影劑時(shí)，高危病人應(yīng)使用非離子等滲造影劑，水化應(yīng)用等張?zhí)妓釟溻c優(yōu)于等張鹽水造影劑，水化應(yīng)用等張?zhí)妓釟溻c優(yōu)于等張鹽水Z危重病人預(yù)防危重病人預(yù)防AKI,膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液ADQI建議指南建議指南Z必須避免低血壓，支持心輸出量和平均動(dòng)脈壓、必須避免低血壓，支持心輸出量和平均動(dòng)脈壓、血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)Z選擇性改變腎血流量的藥物：但多巴胺等目前研選擇性改

15、變腎血流量的藥物：但多巴胺等目前研究究未顯示未顯示能改變能改變AKI自然結(jié)果自然結(jié)果災(zāi)后擠壓綜合征急性腎損傷的治療災(zāi)后擠壓綜合征急性腎損傷的治療1 早期補(bǔ)液至關(guān)重要l 一有條件就開(kāi)始灌注等滲生理鹽水，隨后給予低張鹽水-堿性溶液l 有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。l 避免經(jīng)驗(yàn)性給予含鉀液體。 密切監(jiān)測(cè)每個(gè)患者入液量和尿量l 每天給予612L恰當(dāng)?shù)囊后w。l 在伴有骨筋膜間室綜合征和有其他原因致液體丟失的住院患者，注意補(bǔ)液量應(yīng)多于尿量。l 根據(jù)臨床表現(xiàn)或中心靜脈壓限定補(bǔ)液量Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63 災(zāi)

16、后擠壓綜合征急性腎損傷的治療災(zāi)后擠壓綜合征急性腎損傷的治療2糾正電解質(zhì)紊亂l盡快糾正高鉀血癥l低鈣血癥僅在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)才予糾正l注意其他電解質(zhì)紊亂的發(fā)生（高磷、高鈣、高鈉、低鈉、低鉀等），及時(shí)處理替代治療l出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)開(kāi)始透析：少尿或無(wú)尿、容量超負(fù)荷、尿毒癥表現(xiàn)、高鉀血癥、酸中毒等l高鉀血癥高?；颊邞?yīng)予預(yù)防性透析l持續(xù)透析支持，直到患者腎功能恢復(fù)Sever MS, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 9;354(10):1052-63 u 抗休克：抗休克：大量補(bǔ)液。應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的容量復(fù)蘇，早期成人每日輸液量可達(dá)6L/天u 堿化尿液：堿化尿液：一般予以碳酸氫

17、鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒u 利尿、脫水：利尿、脫水：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時(shí)可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開(kāi)術(shù)u 抗感染：抗感染：使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。注射破傷風(fēng)抗毒素支 持 治 療支 持 治 療u2003年5月1日，土耳其發(fā)生6.4級(jí)地震，死亡177人，受傷519人，有明顯肌肉損傷診斷為擠壓綜合征16人，全部存活。原因是早期補(bǔ)液治療。u即在地震發(fā)生8小時(shí)后腎臟救援隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)，并立即展開(kāi)補(bǔ)液治療。16個(gè)擠壓綜合征患者中僅4例（25）需要腎臟

18、替代治療。而在神戶(hù)和馬可馬地震中腎臟替代治療的比例分別為60.8% 和77%。顯示早期液體復(fù)蘇在預(yù)防擠壓傷導(dǎo)致的ARF中的重要性。防治高鉀和代酸u嚴(yán)格限制藥物和食物中鉀的攝人量，同時(shí)積極控制感染，清除壞死組織，避免輸陳舊庫(kù)存血u及時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉支 持 治 療支 持 治 療支 持 治 療支 持 治 療營(yíng)養(yǎng)支持治療 u 少尿期由于限制入量和蛋白質(zhì)攝人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持療法可維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和正常代謝，提高存活率，并有助于損傷組織的修復(fù)和再生。u 熱卡來(lái)源組成為：碳水化合物每日至少需要100g，脂肪應(yīng)占總熱卡的30- 40，富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白。在少尿期，每日蛋白質(zhì)攝人為0.5gkg體重

19、，透析患者可增加至每日1gkg體重。腎衰的液體管理 若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。 u 少尿型患者入量應(yīng)少于 1000 ml/du 每日液體入量：前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、胃腸吸引、傷口引流等額外丟失量 + 500 mlu 發(fā)熱者體溫每升高1度，應(yīng)增加液體量0.1mlkg-1.h-1u 分解代謝型患者每日體重有所減少，如果體重每日下降0.3-0.5 kg、血鈉為140-145 mmolL，中心靜脈壓正常，可進(jìn)行適量補(bǔ)液；如果體重?zé)o變化，血鈉為140 mmolL，且中心靜脈壓升高，可認(rèn)為是補(bǔ)液量過(guò)多，易發(fā)生急性肺水腫和

20、腦水腫；如果體重每日下降約1 kg，血鈉高于145 mmolL，中心靜脈壓低于正常，提示有脫水、補(bǔ)液量不足 嚴(yán)格控制液體攝入量：嚴(yán)格控制液體攝入量：支 持 治 療支 持 治 療抗感染治療u 感染是急性腎小管壞死的常見(jiàn)病因和主要死因，發(fā)生腎小管壞死后更易合并感染，因此控制感染極為重要u 應(yīng)使用抗菌效果強(qiáng)、腎毒性低的藥物，根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量和用藥間期；許多藥物可經(jīng)透析排除，透析后應(yīng)補(bǔ)充經(jīng)透析丟失的劑量；許多藥物與血漿蛋白結(jié)合率高，不能經(jīng)透析排除，應(yīng)更加注意藥物濃度調(diào)整劑量，以免發(fā)生毒性反應(yīng)支 持 治 療支 持 治 療AKI腎臟替代治療目前研究的焦點(diǎn)集中在以下三方面：腎臟替代治療目前研究的焦

21、點(diǎn)集中在以下三方面：| 血液凈化的治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)| 血液凈化的治療模式治療模式| 血液凈化的治療劑量治療劑量過(guò)去主張?jiān)诨颊邇?nèi)科治療失敗，出現(xiàn)尿毒癥綜合征或水、電解質(zhì)、酸堿失衡時(shí)，才開(kāi)始腎臟替代治療這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于單純性AKI /ARF 或病情單純者可能是合理的，但對(duì)于復(fù)雜性但對(duì)于復(fù)雜性AKI /ARF患者卻時(shí)機(jī)過(guò)晚，搶救成功率降低?；颊邊s時(shí)機(jī)過(guò)晚，搶救成功率降低。u少尿或無(wú)尿2天u尿毒癥癥狀明顯u血肌酐442umol/L，血尿素氮21mmol/Lu血鉀 6.5mmol/Lu嚴(yán)重酸中毒（碳酸氫根 13mmol/L）u伴有肺水腫、腦水腫AKI腎臟替代治療的時(shí)機(jī)腎臟替代治療的時(shí)機(jī)新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)早期、足量的腎臟替代治療是改善預(yù)后的保證特別是當(dāng)伴有特別是當(dāng)伴有 SIRS / MODS / SEPSIS 早期足量治療有助于及時(shí)控制病情發(fā)展，早期足量治療有助于及時(shí)控制病情發(fā)展，清除炎癥介質(zhì)，改善患者的預(yù)后清除炎癥介質(zhì)，改善患者的預(yù)后AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療治療模式治療模式l有關(guān)間歇性血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療模式在ARF救治中的療效比較迄今沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論l目前, 正在進(jìn)行的2個(gè)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究有望提供更充分的數(shù)據(jù)RENAL研究研究美國(guó)急性腎衰竭試驗(yàn)網(wǎng)研究美國(guó)急性腎衰竭試驗(yàn)網(wǎng)研究n 地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害地震相關(guān)急性腎損傷的原因及危害n 擠壓綜合征擠壓綜合征n 急