糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查與治療

1、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查1. 尿糖測(cè)定：尿糖陽性是診斷重要線索，但不能作為診斷依據(jù)；腎糖閾：dm腎疾患升高，妊 娠時(shí)降低。2. 尿酮體陽性：新發(fā)病者提示1型dm ；對(duì)2型dm或正治療考，提示療效不滿意或出現(xiàn) 重要的合并癥。（二）血糖測(cè)定（1）血糖測(cè)定是診斷主要依據(jù)，評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。（2 ）葡萄糖氧化酶法測(cè)定。（3 ）靜脈全 血、血漿、血清和毛細(xì)血管全血測(cè)定。（4 ）血糖測(cè)定是判斷病情和控制悄況的主要指標(biāo)。（5 ） 次測(cè)定稱點(diǎn)值僅代表瞬間血糖水平；一日多次測(cè)定可更準(zhǔn)確反映血糖控制情況。（三）糖化血紅蛋白ale和糖化血漿蛋白測(cè)定ghbal為血紅蛋白兩條b鏈n端的頷氨

2、酸與葡萄糖化合而成，為不可逆反應(yīng)，其屋與血糖濃度呈正 相關(guān)，英中以hbalc為主。ghbal反映取血前812周的平均血糖水平，是血糖控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。參 考范圍3%6% °人血漿蛋口 （主要是白蛋白）與葡萄糖化合產(chǎn)生果糖胺（fa）,反映近23周 的平均血糖水平。正常值為1. 72. 8mmol/l。糖化血紅蛋白ale和糖化血漿蛋白測(cè)定不作為糖尿病的診斷依據(jù)。（四）胰島b細(xì)胞功能1. 口服匍萄糖耐量試驗(yàn)（ogtt）。（1 ）適用于血糖高于正常未達(dá)診斷標(biāo)淮者。（2 ）不限飲食和正常活動(dòng)23天后淸晨進(jìn)行。（3 ）試驗(yàn)前禁食至少10h ,可以飲水。（4 ）取空腹血，5min內(nèi)飲75g匍萄糖粉的

3、水溶液250 300ml，服糖后30min、lh和2h取血。2. 靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)：反映胰島索釋放第一時(shí)相，適用于針切除術(shù)后、胃空腸吻合術(shù)后及吸 收不良綜合征者。（五）ogtt-胰島秦（或c肽）釋放試驗(yàn)ogtt同時(shí)測(cè)定，了解胰島b細(xì)胞功能，幫助分型、判斷病情及指導(dǎo)治療，也用于研究。1. 胰島素釋放試驗(yàn)。（1）正常人基礎(chǔ)胰島素濃度為520mu/l ,服糖后3060min達(dá)頂峰，為基礎(chǔ)值510 倍，3h后降至基礎(chǔ)水平。（2 ）1型dm時(shí)呈低平曲線。（3 ） 2型iw早相分泌降低，晩相分泌（2h、3h）絕對(duì)值升高、下降或分泌絕對(duì)缺乏。右圖為胰島素釋放試驗(yàn)。圖中下面藍(lán)線基木沒有曲線，提示沒有胰島

4、素儲(chǔ)備；紅線為正常人胰島素 釋放曲線，可見空腹時(shí)胰島素水平很低，口服衙萄糖后迅速上升，30分鐘達(dá)到高峰，z后逐漸下降，2小 時(shí)后恢復(fù)到空腹水平；黃線為2型糖尿病胰島素釋放曲線，空腹時(shí)胰島素水平已經(jīng)較爲(wèi)，口服術(shù)萄糖后緩 慢上升，1個(gè)半小時(shí)候達(dá)到高峰，2小時(shí)仍然維持在較高水平；紫線為胰島索抵抗的胰島素釋放曲線， 口服葡萄糖后可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，但整體胰島素水平持續(xù)維持在較高水平。2. c肽釋放試驗(yàn)。（1 ）等分子量由胰島b細(xì)胞釋放，被肝臟攝取少（v 10 %），半衰期長(zhǎng)（1013.5min）, 外周血濃度為胰島素510倍。（2 ）不受外源胰島素影響，較準(zhǔn)確反映b細(xì)胞功能。（3 ） ogtt- 胰

5、島素-c肽釋放曲線下面積。（4 ） c肽釋放iii線下面積：b細(xì)胞分泌胰島素的量。（5 ）胰島索 釋放曲線下面積：進(jìn)入體循環(huán)胰制素量。（6 ）兩者間差為肝臟攝取胰胡素的量。（六）其他1. 血脂譜：廿油三酯；總膽|古|醇；低密度脂蛋白膽固醇；高密度脂蛋白膽固醇。2.生化指標(biāo)： 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)狻?.尿常規(guī)檢測(cè)：尿蛋白、尿紅、白細(xì)胞。4.尿微量白蛋白排泄率。二、治療目前尚缺乏針對(duì)病因的治療。治療目標(biāo)：糾e代謝紊亂，消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維 持健康，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率糖尿病治療宗旨是早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療和個(gè)體化治療。糖尿病的控制目標(biāo)：中國(guó)2世糖床病防治指

6、南的目標(biāo)分為良好、一般和不良三個(gè)等級(jí)，見下表。良好_股不良血漿葡萄穂（mmoll）空腹：4.4 - 6.1<7.0>7.0非空腹:4.4-8.0<10.0>10.0糖化血纖審白（）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmhg ）<130/80>130/80>160/95<160 95體重指數(shù)（kg）*m<25m<27m>27f<24f<26f>26總膽固醇（mmoll）*<4.5>4.5>6.0hdl-c (mmol-'l)* >1.11.1-0.9<0.9甘油

7、三酯（mmol'l）*<1.5<2.2>2.2ldl-c* (計(jì)算)<2.52.5-4.0>4.0糖凍病治療要點(diǎn)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療（口服降糖藥、胰島索）、糖凍 病教育。（一）糖尿病教育（1 ）患者保持良好的心理狀態(tài)，主動(dòng)參與d.m控制，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療，提高 療效，改善生活質(zhì)量。（2 ）糖尿病為終身疾病，不能根治但可以控制，需持z以恒。需了解血糖控制 的重要性；飲食和運(yùn)動(dòng)；藥物治療常識(shí)；自我血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射技術(shù)；低血糖識(shí)別與預(yù)防。（3 ） 醫(yī)療保健人員和患者及其家屬共同參與。（二）飲食控制飲食控制包括控制總熱量、

8、合理配餐、少量多餐、高纖維飲食、清淡飲食及不動(dòng)煙酒等。飲食控制 中能量平衡是核心。三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素是脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物。能量本身不是營(yíng)養(yǎng)素，它是由食物中的蛋白質(zhì)、脂 肪和碳水化合物在體內(nèi)經(jīng)過分解代謝所釋放出來的?？刂企w重在正常范圍內(nèi)。按中國(guó)人膳食習(xí)慣：（1 ）脂肪占總能量的比例應(yīng)為25 % 30 %。（ 2 ）蛋白質(zhì)占總能量的比例應(yīng)為10 %15 %。（3 ）碳水化合物占總能量的比例應(yīng)為55 %60 %。（三）運(yùn)動(dòng)療法（1 ）降低體重，改善煩島素抵抗及糖、脂代謝；促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肺功能。（2 ）因人而宜，循 序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。（3 ）行走、慢跑、爬樓梯、游泳、騎自行車、跳舞、打太極拳等

9、有氧運(yùn)動(dòng)。（4 ） 每周至少5次，每次30分鐘以上。（5 ）個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)1型dm病人，餐后運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過 長(zhǎng)，胰島素量不宜過大，腹壁皮下注射。（四）血糖監(jiān)測(cè)1. 定期監(jiān)測(cè)（1 ）每次就診:血壓、體重、心率、皮膚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、淺感覺、腱反射等,查尿糖、尿蛋白和尿酮 體定性，測(cè)空服和或餐后2小時(shí)血糖。（2 ）半年測(cè)總膽固醇、甘汕三脂、hdl、ldl、bun、cr、 尿微量白蛋白排泄率。（3 ）每年查眼底、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、四肢血流圖、心電圖和胸部x光檢查等。2. 糖尿病監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1 ）血糖：每月1數(shù)次，至少包括餐后2小時(shí)。（2 ）糖化血紅蛋白（ubalc ）:至少36月 1次。（3 ）尿常

10、規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。（4 ）血壓：首診必查，1次/3月。（5 ） 血脂：首診必查，1次/每年。（6 ）肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)。3. 自我監(jiān)測(cè)患者自我監(jiān)測(cè)冇以卞益處：全面了解血糖情況的必要工具；保證患者的安全；評(píng)價(jià)各種治療 的療效；指導(dǎo)各種治療方案的調(diào)整；方便患者進(jìn)行自我管理；提高患者生活質(zhì)量；方便、經(jīng)濟(jì)、 準(zhǔn)確、及時(shí)。4. 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（五）藥物治療糖尿病治療藥物可分為口服降糖藥和胰島素兩類?？诜堤撬幙煞譃樗念悾海?）促胰陽索分泌劑：磺腺類藥物和格列奈類藥物。（2）增加外周紐織攝取和利用葡萄糖：雙呱類藥物。（3）胰島索増敏劑：i廡哇烷二酮類。（4）延緩葡萄糖吸收的藥

11、物：a-葡萄糖昔酶抑制劑。1. 促胰島素分泌劑：促胰島素分泌劑包括磺腺類藥物和格列奈類藥物。（1 ）磺腺類藥物磺腺類藥物的分類:第一代磺腺類：屮苯磺丁）wtolbutcimided860、氯磺丙im-chlorpropcimide）。 第二代堿腺類：格列本服（glibenclamide-優(yōu)降糖）、格列齊特（gliclazide達(dá)美康）、 格列毗嗪（glipizide-美毗達(dá)）、格列唾酮（gliquidone-糖適平）、格列美腺（glimepiride一亞莫 利）。笫1代磺肱類降糖藥的作用特點(diǎn)見下表。藥名半衰期（h）作用時(shí)間（h）每天劑壘（mg）特點(diǎn)格列苯腺5-1016-242.5-15藥效最強(qiáng)

12、，50%從腎臟掃e出，容易發(fā) 生低血糖，全部擁出需5天格列毗嗪2-412-142.5-30藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少 發(fā)生低血糖,24小時(shí)內(nèi)由腎臟掃e 97% 作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2格列奇特2-610-1280-320天內(nèi)掃e泄98%95%從胃腸道封e出，故適用于輕度腎格列d奎酮1.5-25-830-180功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，恪列美腺1-910-200.5-8大部分從腎臟封e泄°劑壘小，可每日 次服藥磺腺類降糖藥的作川機(jī)理:-刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素。-與b細(xì)胞膜上特異性磺腺類藥物受體結(jié)合（第一、二代同140 亞單位，第三代同65亞單位結(jié)合）使k

13、通道關(guān)閉，膜電位改變鈣通道開放，胞內(nèi)鈣含量升高，促使胰島 素分泌。-胰外效應(yīng)?；窍兕惖奶攸c(diǎn)：-非肥胖t2dm患者的一線用藥。-可與多種0ad聯(lián)用。-與唳島素聯(lián)合使用可減少胰島素的用量。原發(fā)性失效：首次應(yīng)用su類降糖藥治療一個(gè)月未見明顯降糖效果。繼發(fā)性失效：su類降糖藥治療初期能有效控制血糖，長(zhǎng)期服用后療效持續(xù)下降，至血糖不能控制。 堿服類降糖藥的治療效果：-大多數(shù)2型糖丿求病開始治療時(shí)有效。-空腹與餐后血糖均可降低。-ilbalc降低12% o -隨 著療程延長(zhǎng)，效果漸差，出現(xiàn)繼發(fā)性失效，每年約冇510%的患者失效。-安全性：低血糖（老年人 以及腎損害者慎用），體重增加?；敲}類降糖藥的副作用:

14、-主要是低血糖反應(yīng)。-與劑量過大、飲食不配合、長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)降血糖藥物等有關(guān)。-多見于肝腎功能不全和老年病人，并可在停藥后仍反復(fù)發(fā)作。-低血糖昏迷經(jīng)處理厲雖神志淸醒，仍可 再度陷于昏迷，應(yīng)嚴(yán)密觀察12天。（2 ）非su胰島素促分泌劑作用機(jī)理：與胰島b細(xì)胞膜上36kd特異蛋白結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉而促進(jìn)胰島素分泌，吸收快，作 用快，半衰期短，發(fā)生低血糖少。常用藥物：-瑞格列奈，苯屮酸衍生物，0.52mg , tid o -那格列奈，苯丙氨酸衍生物，60120mg , tid ,飯前服用。2. 增加外周組織攝取和利用衙萄糖雙弧類藥物作用機(jī)理：-減少肝糖界生及肝糖輸出-促進(jìn)無氧糖酵解-增加肌肉等

15、外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用-抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收副作用：-胃腸道反應(yīng)，最常見。-偶有過敏反應(yīng)。-誘發(fā)乳酸性酸中毒，最嚴(yán)重，罕見。適應(yīng)證：-超重或肥胖2型糖尿病。-胰島素治療者，加用雙肌類有助丁穩(wěn)定血糖，保持體重。-肥胖癥尤其伴多囊卵巢綜合征的女性。禁忌證：-乳酸性酸中毒。-嚴(yán)重缺氧、心衰。-嚴(yán)重肝病和腎病。-妊娠及哺乳。-造影劑前后。常用藥物：二甲雙弧，0.52g/d，分23次服。3. 延緩葡萄糖吸收的藥物一一a-葡萄糖昔稱抑制劑作用機(jī)理：-在小腸粘膜競(jìng)爭(zhēng)性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖等的吸收。-降低餐后血糖。適應(yīng)證：-2型dm單獨(dú)或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。-1

16、型dm或胰島素治療的2型dm患者。副作用：腹脹、排氣増加、腹痛、腹瀉等。禁忌證：-藥物過敏。-腸道疾病，如炎癥、潰瘍、消化不良、疝等。-肝、腎功不全。-妊 娠、哺乳期婦女、兒童。-合并感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒。常用藥物:-阿卡波糖,50100mg , t. i.d ,進(jìn)餐時(shí)嚼服。-伏格列波糖，0.2ug , t. i. d ,進(jìn)餐時(shí)嚼服。4. 胰島素増嫩劑一一噬哇烷二酮類作用機(jī)理：噬i坐烷二酮類激活ppar-r核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖、脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，使胰 島素作用放大，增強(qiáng)胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，為胰島素增敏劑。適應(yīng)證：2型dm尤其存在明顯胰島素抵抗者，可單獨(dú)或與其他口服降糖藥、胰

17、島素聯(lián)合應(yīng)用。禁忌證：1型dm、酮癥酸中毒、嚴(yán)重和急性心衰及alt 正常上限2.5倍者。副作用：-輕至中度貧血、水腫、體重增高。-頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉。-少數(shù)可發(fā)生 肝損害，服藥期間需監(jiān)測(cè)肝功能。常用藥物：-羅格列舸，48mg/d ； 1次或分次服。- ii比格列酗，1545mg/d , 1次 或分次服。5. 胰島素治療適應(yīng)證：（1）1型糖尿病。（2）2型糖尿?。悍峭Y高滲昏迷、酮癥酸中毒等急性 并發(fā)癥；增殖型視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變；合并感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心槌及腦血管意外； 肝、腎功能不全；謂用糖皮質(zhì)激素治療的疾病，如sle等；2型dm飲食及口服降糖藥治療未良 好控制。（3

18、）妊娠期及哺乳期。（4 ）顯著消瘦。（5 ）全胰腺切除引起繼發(fā)性糖尿病。使用方法：（1 ）胰島素強(qiáng)化治療：-三餐前短效加睡前中效胰島素注射。-連續(xù)皮下胰島素輸注（csii ）, 模擬胰島素分泌模式給藥。（2 ）胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥血糖仍不達(dá)標(biāo)，睡前一針中效或長(zhǎng)效。-口服降糖藥血糖 仍不達(dá)標(biāo)，早晚兩針預(yù)混胰島素。胰品素強(qiáng)化治療后空腹血糖仍高的可能原因：-黎明現(xiàn)象（down phenomenon）:即夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間髙 血糖，可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等朕島索拮抗激素分泌坍多所致。-somogyi現(xiàn)彖：即在夜間曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫未被發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)升糖激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。夜間多次測(cè)定血糖有助于鑒別。此外還有一些方法，如胰腺(節(jié)段或全胰腺)移植、胰腎聯(lián)合移植(合并腎功能不全者)、胰島細(xì) 胞移植等，臨床應(yīng)用較少。(%1) 妊娠耕尿病的治療(1 )妊娠對(duì)dm、dm對(duì)孕婦和胎兒相互彩響，表現(xiàn)為：易合并泌尿系感染、羊水過多和子 癇。持續(xù)高血糖可造成巨大嬰兒、胎兒畸形、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征等，胎兒宮內(nèi)及新生兒 圍生期死亡率增加。(2 )飲食治療：總熱量159kj/ ( dkg ):碳水化合物每日200300g ；蛋白質(zhì) 1.5 2. 0g / ( d kg )。(3 )胰島素治療，