兒科_病例分析

1、病例分析 1、病例分析: （5分）何XX，女，11歲。主訴：浮腫、尿少7天?，F(xiàn)病史：患兒于3周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38+）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時減少，約1天2次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無尿頻尿急及尿痛，起病后無頭昏頭痛，無皮疹及紫癜史，否認肝炎病史。平素體健，否認家族有腎炎病史。體查：T 37，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚無黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變細。咽充血+、扁桃體0、

2、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM 00/0柔和，無明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟，無觸痛，腹水征（-），雙下肢腫脹，脛前壓之無凹陷。入院兩小時后突然頭痛，視物模糊，隨即抽搐一次，測BP 20/14kpa?；灒耗虺Ｒ?guī)：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+?？埂癘” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186mol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入

3、院次日尿量150ml。根據(jù)上述資料1. 請作出本病例的診斷（20分 ），診斷依據(jù)（7.5分 ）和鑒別診斷（7分 ）2. 寫出本病例的長期醫(yī)囑（8分 ）和臨時醫(yī)囑（7.5分 ）。二、病例分析: （5分）診斷 1. 急性腎小球腎炎（10分）2. 急性腎功能不全（5分）3. 高血壓腦病 （5分）4肝損害查因 （1分）診斷依據(jù)：學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史 （1分）茶色尿，尿量，< 250ml/m2.d （1分）緊張性浮腫，BP （1分）尿改變：以RBC為主 （1分）化驗檢查：血補體C3 （1分）化驗檢查：BUN22 mmol/L，Cr，血K+ （1分）嗜睡、頭痛、視力，BP抽一次 （1.5分）鑒別

4、診斷：1. 狼瘡性腎炎 （3分）狼瘡腎炎：支持點：可有急性腎炎同樣臨床經(jīng)過；女性學(xué)齡兒常見。需行SLE的相關(guān)化驗檢查來鑒別： 如：ANA陽性、DNA抗體陽性，雙鏈DNA抗體陽性，平滑肌抗體陽性，補體C3、C4降低。必要時腎活檢。目前不能排除。 2. 慢性腎炎的急性發(fā)作： （2.5分）不支持點：無過去腎臟病史及慢性貧血史；需作進一步檢查腎功能（包括小球、小管功能）及其追蹤腎功能恢復(fù)/進展情況鑒別。 3. 急進性腎炎： （1.5分）不能完全排除：需追蹤腎功能在2 3周后是否能在保守治療后尿量增加而逐漸恢復(fù)，必要時通過腎活檢鑒別長期醫(yī)囑：1. 按急性腎炎腎衰竭護理（級） （0.5分 ） 2. 暫禁食

5、 （0.5分）3記尿量/日 （1 分） 4. 測BP tid （1 分） 5. 記出入量/日 （1 分）6. PG 40萬Ü im Bid（AST） （1 分） 7. Persantin 25mg tid （1分） 8. Vit B1 10mg tid （1分） 9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服） （1 分）臨時醫(yī)囑：1. 書面重病通知 （0.5分） 2. 三大常規(guī) （0.5分） 3. 血生化11項 （0.5分） 4. 24小時尿蛋白定量及尿Cr測定 （0.5分） 5. DNA及雙鏈DNA （0.5分） 6雙腎B超 （1分） 7心電監(jiān)護：BP （1分） 8吸O

6、2 （0.3分） 9安定 10mg im st （0.4分 ） 10Lasix 6080mg iv 慢 （0.5分）10%GS 20ml 11硝普鈉 25mg （1分）5%GS 500ml iv drip P 慢滴 （每分鐘0.5ml/分鐘） （或利血平0.35mg m st）視尿量及腎功能進展，K+波動及BP變化不斷調(diào)控治療方案 （1分）二、病例分析: （5分）病兒男性，6日齡，因皮膚黃染3天，加重伴吃奶減少、嗜睡1天入院。患兒系第1孕第1產(chǎn)足月順產(chǎn)，體重3.0kg，自然啼哭，母乳喂養(yǎng)，生后第3天開始有黃染。但進食和二便正常，昨起皮膚黃染明顯加深，鞏膜亦見黃。吃奶漸減少、嗜睡、嘔吐3次，量中

7、，大便稀56次黃色，量不多，無粘液。尿減少。體查：T 37.8，R 42次/分，P 158次/分，頭圍34cm，體重2.9kg。成熟兒外貌，反應(yīng)差，哭聲小，全身皮膚明顯黃染，延及足底，鞏膜中至重度黃染，頸部見3個膿皰疹。前囟平，咽不紅，心肺（-），腹不脹，臍干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，質(zhì)均軟，腸鳴音活躍，四肢較涼，肌張力下降，擁抱反射減弱。1 相關(guān)檢查2 處理原則2、病例分析: （5分）一、可能的診斷 （共14 分）1新生兒高膽紅素血癥 （4分）2新生兒膿皮病 （2分）3新生兒敗血癥 （6分）4核黃疸初期可能 （2分）二、診斷依據(jù) （18分） 1生后第六天呈突然加重的中-重度黃疸支

8、持病理性黃疸 （2.5分） 2頸部皮膚見膿皰疹 （2.5分） 3有感染灶和感染中毒癥狀：體溫升高，吃奶差，嘔吐，反應(yīng)差，嗜睡，肢涼，黃疸 （每項1分，共7分）4黃疸突然加深，波及全身反應(yīng)差，吃奶少，嗜睡，肌張力下降，擁抱反射減弱 （每項1分，共6分）三、相關(guān)檢查 （8分） 1血常規(guī)，血直、間接膽紅素，G6PD，血培養(yǎng) + 藥敏，CRP （每項0.5分,共3分） 2膿皰液培養(yǎng)+藥敏 （2分） 3. 血培養(yǎng) + 藥敏 (3分)四、處理原則 (10分)光療，密切注意黃疸消長，必要時換血 （2分）補堿、堿化血液 （1分）補白蛋白，減少游離膽紅素 （1分）聯(lián)合用抗生素 （2分）皮膚局部治療 （2分）部分

9、靜脈營養(yǎng) （2分）二、病例分析: （5分） 患兒女，11月。因嘔吐4天，腹瀉3天于2001年11月入院。 患兒4天前受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐，當(dāng)天出現(xiàn)低熱，于附近診所治療，給予抗菌素、止吐藥等，第二天嘔吐停止，仍發(fā)熱，開始出現(xiàn)腹瀉，每日7-8次，蛋花湯樣，昨日加劇，每天十余次，伴尿少，今為進一步診治收住院?；純杭{差、煩躁喜哭，口渴喜飲。體檢：發(fā)育營養(yǎng)尚可，體重7.5kg，神倦，哭時淚少，呼吸不促，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，咽紅（+），雙扁桃體度大，雙肺呼吸音粗，心臟檢查未見異常，腹部稍膨隆，肝脾不大，腸鳴音明顯亢進。試分析上述病例最可能的：1. 診斷（12分）2. 診斷依據(jù)（18分）3. 提出第一天

10、的補液方案（20分）。二、病例分析: （5分）1最可能的診斷：嬰兒腸炎（輪狀病毒腸炎）（8分）伴中度脫水（4分）2診斷依據(jù)：（共18分，每點2分）秋冬季節(jié)；嘔吐后腹瀉；大便呈蛋花湯樣（輪狀病毒腸炎）；尿少；口渴喜飲；神倦；煩躁啼哭；皮膚彈性差；眼眶凹陷（中度脫水）。3 第一天的補液：按照中度脫水，補液120-150ml/kg，分兩個階段補充（4分）第一階段（8-12小時）補充累積損失量50-100ml/kg（或總量的1/2），補液性質(zhì)為1/2張含鈉液，一般為2：3：1含鈉液，主要通過靜脈補充，速度10ml/kg.h（8分）；第二階段（后12-16小時）補充總量的1/2，主要用口服補充，一般用口

11、服補液鹽。如需靜脈補充，按5ml/kg.h（8分）。二、病例分析: （5分）患兒,男性,2歲,因"發(fā)熱咳嗽5天,氣促2天,抽搐1天"入院。 個人史,既往史,家族史,無特殊。 查體:神志不清,淺昏迷。T:38,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可見鼻翼扇動,三凹征(+)。頸抵抗。前囟已閉。雙肺呼吸音粗,可聞中小水泡音。心率135次/分。律齊,各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹軟,肝右肋下1.5cm,質(zhì)軟,脾左肋下未及。腸鳴音活躍。四肢肌張力增高。雙膝反射亢進,雙側(cè)Barbinski征(+)。 血常規(guī):4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:

12、8.0×109/L,淋巴細胞:75%，中性分葉細胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。 腦脊液檢查: 壓力:30KPa。 常規(guī):色清,蛋白定性:陰性，WBC:5×108/L，RBC:O 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。 胸片:雙肺紋理增粗,雙下肺可見斑點狀陰影。 試寫出本例的診斷，鑒別診斷及診斷依據(jù)，治療原則。二、病例分析: （5分）1診斷：支氣管肺炎（10分） 2診斷依據(jù)：（16分） 支氣管肺炎 發(fā)熱、咳嗽5天，氣促2天（2分） R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇動、雙肺可聞及中

13、小水泡音（2分） 胸片結(jié)果提示肺炎（2分） 神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 抽搐一次（2分） 神志不清、淺昏迷；頸抵抗；四肢肌張力增高；膝反射亢進；雙Babinskin征（+）（4分） 腦脊液壓力增高，細胞數(shù)正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分） 3鑒別診斷：（12分） 支氣管炎（2分） 支氣管異物合并肺部感染（2分） 肺結(jié)核（2分） 化膿性腦膜炎（2分） 結(jié)核性腦膜炎（2分） 病毒性腦膜炎（2分）寫出上述疾病的支持點、不支持點及結(jié)論 4治療：（12分）行三大常規(guī)、胸片、PPD皮試等檢查助診。（2分）一般治療：保持室內(nèi)空氣流通及一定的溫度、濕度；保持呼吸道通暢，清除分泌物。（2分）病原治療：予抗生素靜滴治療及/或

14、抗病毒治療（病毒唑）（4分） 對癥治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 腦水腫的 治療（4分）二、病例分析: （5分） 患兒曹倩B，男，2天，因“身目黃染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后無發(fā)熱、氣促、口吐泡沫。G1P1,足月順產(chǎn)，母血型:“O”型。 PE：T 37，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚順，雙側(cè)鞏膜重度黃染，全身皮膚中度黃染，面色稍蒼白，前囟2×2cm2，平，稍緊張，心肺無異常。腹軟，肝右肋下2cm，質(zhì)中，脾左肋下未及。臍干潔。四肢肌張力下降，擁抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L,RBC 3.

15、5×1012/L,WBC 15×109/L,PLT 150×109/L,Ret:0.015。血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,總膽紅素536umol/L,直膽10umol/L，間膽526umol/L。 試寫出本例最可能的診斷、診斷依據(jù)及治療原則。二、病例分析: （5分）1診斷：ABO溶血癥（6分）并膽紅素腦病（4分） 2診斷依據(jù)：20分（每小點2分） 1）ABO溶血癥 黃疸出現(xiàn)早，生后1天出現(xiàn)；黃疸程度重，總膽536ummol/L、以間膽升高為主；母血型0型，患兒為A型；貧血（面色、血象）；肝腫大；皮膚重度黃染； 2）膽紅素腦病 嗜睡1天，抽

16、搐2次；總膽536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍緊張、肌張力下降；擁抱、握持反射未引出； 3治療原則：20分 1）產(chǎn)前處理（2分） 2）新生兒處理： 降低膽紅素含量：光療、換血療法（每點4分） 藥物治療：白蛋白、糾正酸中毒、肝酶誘導(dǎo)劑（每點2分） 其他治療：糾正缺氧、防治低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物等（每 點1分）二、病例分析（50分）患兒，男，7個月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴發(fā)熱，體溫波動于37.538.3，半天來突然煩躁、氣促急診入院。個人史：出生體重3kg，母乳喂養(yǎng)，從未添加輔食，未服魚肝油及鈣片。3個月抬頭，現(xiàn)不會獨坐，未出牙。已接種卡介苗。過去史；一向體健。

17、家族史：無特殊。體查：T 37.5，P 185次/分，R 65次/分，體重8kg，頭圍44cm，神倦，煩躁不安，面色蒼灰，明顯喘憋。方顱，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周發(fā)紺。輕度漏斗胸，肋緣外翻，心率185次/分，律整，心音低鈍，無雜音，雙肺可聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣延長。肝右肋下3.5cm，質(zhì)軟，邊略鈍，脾未捫及。入院后床邊胸片示雙肺紋理增粗，可見小斑片狀陰影多處。輕度肺氣腫。根據(jù)上述資料1 提出本病的診斷（可能的病原學(xué)診斷）及診斷依據(jù)2 列出主要的鑒別診斷病種3 列出本例的主要處理原則病例分析：1診斷：支氣管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭 （3分）（病原學(xué)診斷0

18、.5分,心衰1分）維生素D缺乏性佝僂病 （2分） 診斷依據(jù)支氣管肺炎依據(jù) （共7分）7個月嬰兒 （1分）咳嗽、發(fā)熱、氣促 （2分）體檢：口周發(fā)紺，鼻扇，明顯喘憋，雙肺聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣延長 （3分）X線胸片：雙肺可見小斑片狀陰影多處，輕度肺氣腫 （1分）心力衰竭依據(jù)（共6分）HR>180次/分，心音低鈍 （2.5分）呼吸增快>60次/分 （1分）突然煩躁不安，面色蒼灰，口周發(fā)紺 （1.5分）肝臟增大>2cm，邊鈍 （1分）佝僂病依據(jù) （共5分）有佝僂病體征，方顱，輕度漏斗胸，肋緣外翻 （2分）喂養(yǎng)不當(dāng)，未添加輔食，未服魚肝油及鈣片，生長快，7個月8kg （8分）V

19、it D相對不足 （2分）7個月未能獨坐 （1分）2主要的鑒別診斷病種： （每種1分，共6分）支氣管炎 喘息性支氣管炎 腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘 支氣管異物 肺結(jié)核3處理原則 （共19分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥 （3分）心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、心管擴張藥 （5分）對癥治療：止咳、化痰、平喘 （1分）應(yīng)用皮質(zhì)激素 （1分）保持呼吸道通暢 （1分）注意水電解質(zhì)平衡，補液不宜過多過快 （1分）加強護理、改善營養(yǎng) （1分）使用Vit D及鈣劑、多曬太陽 （1分）診斷檢查：鼻咽、氣管分泌物、血等檢測病原體 （1分） 血BWC總數(shù)及分類 （1分） 胸片、心電圖、必要時血氣分析 （1

20、分） PPD試驗、血電解質(zhì)檢查 （2分）二、病例分析: （5分）黃XX，女，5歲。主訴：反復(fù)浮腫1+月，加劇伴咳4天，嘔吐2天?，F(xiàn)病史：患兒于1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補液對癥處理未見好轉(zhuǎn)，3天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟騌t：蛋白+，給予predinison 10mg tid ×6天，尿蛋白（-），腫消，即減量20mg qd，3天后改為10mg qd×3天，停服。繼用中藥及戒鹽/低鹽飲食。4天前，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，顏面出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少（不詳），伴頻嘔吐，進食即嘔，伴陣發(fā)性臍周隱痛當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，我院就診，

21、急診收入院。起病來無皮疹，無關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)；1+月來納差，精神差，無尿頻，尿痛史，無肉眼血尿史。既往史、家族史、個人史：無特殊。體檢：T 37.5，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+，雙扁桃體0腫大，充血+，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無包塊，肝肋下2-cm，質(zhì)軟，脾未及，移動性濁音（±），脊柱四肢無畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。化驗：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mm

22、ol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L，Cr 183mol/L，Ca+ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L尿Rt：蛋白+，RBC±，透明管型+， PH 5.0 d 1.025Rt：WBC 16.2×109/L，Hb 87g/L， Pt 310×109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 膽固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。依據(jù)以上病例及資料請作

23、以下回答：1. 寫出診斷（20分） 2. 診斷依據(jù)（10分）3. 鑒別診斷依據(jù)（7.5分）4. 解釋低鈉血癥（2.5分）原因。5. 列出本例的治療原則（10分）。診斷：1. 腎病綜合征（單純型） （9分，單純型含3分） 2. 低鈉血癥，注意低血容量休克 （2.5分） 3. 腎前性腎衰竭 （3.5分） 4. 低鈣血癥 （2分） 5. 上呼吸道炎 （1分） 6. 貧血 （1 分） 7. 原發(fā)性腹膜炎待排 （1 分）依據(jù)：1. 反復(fù)浮腫1+月，伴尿少 （1分） 2尿蛋白+，且定量3g/d （1分） 3顏面、四肢浮腫，呈凹陷性；腹水征（±） （1分） 4血Alb、（17g/L），Chol 3

24、0.9，TG （1分） 5激素治療、一周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素治療不規(guī)則 （1分） 6戒鹽飲食，胃納差，嘔吐反復(fù)，血Na+ 118mmol/L （1分） 7血鈣：0.9mmol/L （1分） 8Hb 87g/L，胃納差一個月，進食少 （1分） 9咳嗽、發(fā)熱、上呼吸道感染 （1分） 10臍周不固定壓痛，WBC （1分）鑒別診斷：1 急性腎小球腎炎 （2.5分）支持點：有浮腫、尿少、有前驅(qū)感染史，有尿改變，腎功能異常不支持點：C3不低，前驅(qū)感染史短，蛋白尿定量高，且有血膽固醇，Alb持續(xù)降低，激素治療有改善。可排除2繼發(fā)性腎小球疾病 （2.5分）乙肝相關(guān)腎炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除紫癜

25、性腎炎：無皮疹、無關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎：C3不低，IgG不高，年齡較小。必要時可檢查ANA，DNA及ds-DNA等抗體排除。3慢性腎炎急性發(fā)作 （2.5分）支持點：尿改變及腎衰竭，有貧血， 不支持點：尿比重不低、血壓不高，病史短。 可繼續(xù)觀察RF治療反應(yīng)，以便排除。低鈉血癥的原因： （2.5分）1. 戒鹽/低鹽飲食時間長達一個月左右 2胃口差，進食少 3反復(fù)嘔吐、電解質(zhì)排出消耗多 4利尿劑的應(yīng)用，使尿排出電解質(zhì) 治療原則 1按腎綜，腎衰竭I級護理 （1分）2記出入量/日 （0.5分）3監(jiān)測血壓 （0.5分）4尿毒癥飲食 （0.5分）5抗感染：選用原則：不損腎臟藥物 （0.5分）6選用先擴容

26、后利尿原則 （3分） 先擴容（生理鹽水或高滲鹽水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合劑） （提高血鈉至125mmol/L左右（血壓正常即停用鹽水，改從飲食中適量補充）7化驗： （4分） 雙腎B超，生化11項（監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)） 腎綜的相關(guān)化驗（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常規(guī)二、 病例分析（50分）患兒，男，5個月，出生后1月因發(fā)熱、流涕就診時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近3個月曾患肺炎兩次。平時吃奶數(shù)口后氣促需停歇，無發(fā)紺，一向多汗。5天前受涼后發(fā)熱，體溫最高39，伴咳嗽，1天后咳嗽加劇伴氣促，有痰聲，吃奶差。G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3kg，人工喂養(yǎng)，未加輔食，母孕2個月時曾感冒。體查：T

27、38.5，P 134次/分，R 50次/分，身長58cm，體重4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）。神清，呼吸呈點頭狀，鼻翼扇動，唇周輕度發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢進無明顯分裂，胸骨左緣34肋間可聞及40/60粗糙全收縮期返流性雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，L3、4可觸及收縮期震顫。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松馳，肌張力差。X線胸片示：雙肺充血，肺紋理增多模糊，雙下肺野見較多小斑片狀陰影。肺動脈段膨隆，左心緣飽滿。根據(jù)上述資料，請回答下列問題：1. 提出本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)；2. 請列出主要的鑒別

28、診斷病種；3. 請列出本例的處理原則。一、 病例（50分） 1診斷： 支氣管肺炎 （4分）先天性心臟?。╒SD？） （4分）中度營養(yǎng)不良 （2分） 診斷依據(jù) （共21分） 支氣管肺炎 （共9分）發(fā)熱、咳嗽、氣促 （3分）體檢：呼吸呈點頭狀 （0.5分）鼻翼扇動（0.5分），三凹征（+）（0.5分），唇周輕度發(fā)紺，（0.5分） 雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量（2分）X線胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺野見較多小斑片狀陰影 （2分）先天性心臟病（VSD？） （共8分）生后一個月發(fā)現(xiàn)心臟雜音 （1分）反復(fù)患肺炎兩次 （1分）平時多汗，喂養(yǎng)困難，吃奶數(shù)口需停歇、氣促 （1分）母孕2個月曾患感冒 （0.5分

29、）個子瘦小，僅2個月齡體格, L3、4聽診40/60粗糙全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震顫，P2 （體重1分，心體征2分）胸片：雙肺充血，肺動脈段膨隆，左心緣飽滿，提示左向右分流。 （1.5分）營養(yǎng)不良中度 （共4分）體重4.5kg，較正常低（< X-2SD，但> X-3SD），身長低下（應(yīng)有6364cm），現(xiàn)僅58cm。 （2分）腹壁皮下脂肪明顯變薄 （1分）四肢肌肉松馳，肌張力差 （0.5分）5個月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分）2鑒別診斷病種：（每種1分，共4分）支氣管炎 支氣管異物 肺結(jié)核 房間隔缺損3處理原則： （共15分）積極控制感

30、染：選用合適的抗生素或抗病毒藥； （3分）保持呼吸道通暢：必要時吸痰，使用祛痰劑； （2分）吸氧 （1分）加強護理，改善營養(yǎng)，逐步補給高蛋白，高熱卡飲食，促進消化代謝 （3分）注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等 （2分）擇期手術(shù)治療先天心 （1分）必要的化驗、檢查，如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟B超、生化八項等。 （3分） 病兒，男性，8h，因氣促逐漸加重2h入院。系第一胎，33周，順產(chǎn)出生，羊水清，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分，體重2.5kg，已喂糖水，無嘔吐，排柏油狀便一次，量多。尿正常。2小時前發(fā)現(xiàn)氣促，且逐漸加重，即轉(zhuǎn)入本科，母孕后期無感染史，僅糖耐量異常

31、。體查：T 36，R 66次/分，P 156次/分，頭圍32cm，體重2.2kg，反應(yīng)一般，哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤，鼻扇，唇微紺，咽無充血，胸對稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結(jié)<0.4cm，心率156次/分，律整，無雜音，肺部聽診：肺呼吸音減弱但對稱，無羅音，未聞及腸鳴音。腹平軟，臍無滲血，肝肋下1.5 cm，質(zhì)軟，脾未及，腸鳴正常，男性外陰，雙睪丸未下降，肢端較涼，足底紋理較少，指甲未達指尖。肌張力較低，擁抱反射較弱。1請作出本例可能診斷和鑒別診斷，其依據(jù)。2開醫(yī)囑診斷：（共8分）1. 新生兒肺透明膜病 （6分）2早產(chǎn)兒 （2分）依據(jù)：（共12分

32、）1. 新生兒肺透明膜病 （10分，每項1分）33周早產(chǎn)出生，Apgar評分 7分，示有窒息史 生后6h左右出現(xiàn)呼吸困難且逐漸加重，呼氣呻吟， R 66次 > 60次，有鼻扇，三凹征，呼吸音減弱，肺無羅音2早產(chǎn)兒 （2分，每項0.5分）33周出生，乳結(jié)<0.4cm，指甲未達指尖、睪丸未下降，足底紋理較少鑒別診斷：（共14分）1. 濕肺 （2分）支持點：出生短時間內(nèi)出現(xiàn)氣促，呼吸困難 （1分，每項0.5分） 不支持點：早產(chǎn)兒、順產(chǎn)，肺呼吸音無改變，胸片可排除 （1.5分，每項0.5分）2B族溶血性鏈球菌肺炎 （2分）支持點：早產(chǎn)兒，出生后早期出現(xiàn)氣促，呼吸困難 （1.5分，每項0.5

33、分） 不支持點：母孕后期無感染史且羊水清 （0.5分） 3膈疝 （2分）支持點：生后短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣促、呼吸困難 （1分，每項0.5分） 不支持點：肺呼吸音對稱，無腸鳴音 ， （2.5分，每項0.5分）腹平，不凹，腸鳴正常 治療原則：（共4分）糾正缺O(jiān)2，有條件者輔助呼吸，CPAP或IPPV （1分）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂 （1分）支持療法，保暖、營養(yǎng) （1分）抗生素應(yīng)用，對癥處理 （1分）醫(yī)囑（共12分）長期醫(yī)囑：（每項1分） 臨時醫(yī)囑：（每項1分）1 新生兒重病護理（包括保暖） 1.三大常規(guī)，血生化，血氣、必要時大小便常規(guī)2 插胃管 2. Vit K1 1mg iv st3 心電呼吸氧飽和

34、度監(jiān)測 3. 鼻飼奶15cc q3h × 1天4 吸氧 4. 5%GS 15cc iv5 Vit E 25mg qd 5% NaHCO3 6ml 6 5%GS 40cc 5. 對癥處理輔酶A 50u iv dripATP 20mg qd7 5%GS 2 cc iv Augmemtin 62.5mg q12h女，10月，因嘔吐、腹瀉3天，尿少1天，無尿8小時于02年11月20日入院?；純喝朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，繼而腹瀉，排黃色蛋花湯樣便，無粘液膿血，56次/天。次日嘔吐止，但腹瀉次數(shù)增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明顯減少，入院前8小時未排過小便，伴神疲，不思

35、飲食。入院體檢：T 36.8，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，較深長，前囟及雙眼眶深度凹陷，口唇呈櫻桃紅色，皮膚干燥，彈性差，四肢涼，皮膚見花紋狀。脈搏細弱，心率136次/分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進。雙膝腱反射存在，無腦膜刺激征及病理性神經(jīng)反射。實驗室檢查：大便常規(guī)WBC 01/HP，RBC 01/HP。血生化；血鈉 132mmol/L，血鉀4 mmol/L ，血鈣2.3mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。根據(jù)上述資料，請回答下列問題：1試述本患兒的診斷及診斷依

36、據(jù) （30分）2提出本病入院后第一個24小時的液體療法治療方案。 （10分）3本例患兒經(jīng)積極補液治療，8小時后呼吸平穩(wěn)，前囟平，眼窩不凹，有尿，但出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下，雙膝腱反射減弱，剛才又突然全身抽搐，兩眼上翻。請解釋病情變化的可能原因。 （10分）1診斷和依據(jù) （共30分）重型小兒腸炎，輪狀病毒腸炎可能（3分）依據(jù)：（每點2分） 腹瀉>10次/天，量多，伴嘔吐（2分）排蛋花湯水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） 明顯脫水、酸中毒。（2分）秋季發(fā)病（2分）重度等滲性脫水（3分）依據(jù)：（每點2分）腹瀉次數(shù)多，每天達十余次，尿量明顯減少，入院前8小時無尿。（2分）前

37、囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分）有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細速。（2分）血鈉132mmol/L，在130150 mmol/L。（2分） 中度代謝性酸中毒（2分）依據(jù)：（每點2分）吐瀉多，為代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長。（2分） TCO2，<13 mmol/L。（2分）2液體療法治療方案 （10分） 補液總量（定量）：8×（150180ml） （1分） 補液種類（定性）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣 （3分） 補液方法：快速擴容；液體分配 （3分） 補液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀 （3分）3考慮伴發(fā)：低鉀血癥（3分

38、）低鈣血癥（2分） 原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總量減少但血清鉀正常。脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增多及大便繼續(xù)失鉀使血鉀迅速下降，出現(xiàn)缺鉀表現(xiàn)。 （5分） 二、病例分析: （5分）男嬰，4天，籍貫廣東臺山。第1孕第1胎，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。母乳喂養(yǎng)。生后4天始皮膚粘膜出現(xiàn)黃染，并迅速進行性加深，伴吃奶差，哭聲弱，間有嘔奶。體查： T 35.8，反應(yīng)差，嗜睡，皮膚鞏膜中重度黃染，唇色稍蒼白，頭顱無血腫，前囟平軟不脹，心肺（-），肝右肋緣下3cm，質(zhì)軟，邊鈍，脾左肋下1cm。臍窩濕潤，少許黃白色粘稠分泌物，微臭，臍輪稍紅，四肢

39、稍涼，見花紋，肌張力正常，生理反射存在。實驗室檢查；RBC 3.8×1012/L，Hb 110g/L，網(wǎng)織紅細胞 0.02，WBC 28×109/L，中性粒細胞0.86，淋巴0.14，血清總膽紅素289mol/L，直接膽紅素29.7mol/L，母血型“O”，子血型“B”。改良直接抗人球蛋白試驗（Coombs）陰性，血清游離抗體陰性，抗體釋放試驗陰性。M-Hb（離鐵血紅蛋白還原率）0%，G-6PD活性0.5U。根據(jù)上述資料，請：1對該病例作出診斷及寫出診斷依據(jù)。 （35分）2對該病例作出鑒別診斷。 （15分）二、病例分析：（50分）1診斷和診斷依據(jù) (共35分) 新生兒高膽紅

40、素血癥 (4分) 依據(jù)：（每項1.5分）生后4天出現(xiàn)黃疸。 血總膽> 205mol/L，直膽>26mol/L。 新生兒敗血癥 （5分）依據(jù)：（每項1.5分） 臍部感染病灶. 全身中毒癥狀：反應(yīng)差，哭聲弱，體溫,四肢涼。 同時造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。細菌毒素對RBC破壞：貧血，RBC，Hb，唇色蒼白。細菌毒素對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的刺激：肝脾腫大。血象WBC。有待血培養(yǎng)進一步確診（3）G-6PD酶缺陷（4分）依據(jù)：（每項1.5分）M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，<1.0 U。（4）臍炎 （4分）依據(jù)：（每項1.5分）臍窩濕潤，有分泌物，微臭，臍輪紅。WBC。2. 鑒別診斷

41、（每項5分）（1） ABO浴血?。?） 新生兒肝炎母乳性黃疸二、病例分析題（50分）患兒，男，10月。因咳嗽2天，加重伴氣促1天而入院?；純?天前始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、流涕、無發(fā)熱。昨日癥狀加重，伴氣促、間煩燥、哭鬧，唇周及肢端發(fā)紺。曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，用藥不詳，效果欠佳，急診入院。查體：T 36.8，P 180次/分，R 60次/分，Wt：5.5Kg，煩燥、唇周及肢端發(fā)紺、消瘦、咽紅（+），頸軟，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔馬律，胸骨左緣第4肋間級粗糙收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，雙肺呼吸音粗，可聞及密集細小水泡音，腹軟，肝右肋下4cm，脾未及,腸鳴音存。血Rt:WBC 8.

42、1×109/L,N 0.63,RBC 3.45×1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。問題：1 診斷及診斷依據(jù)（19分）2 鑒別診斷（6分）3 處理原則（25分）1 診斷 支氣管肺炎合并心力衰竭（10分）依據(jù)：咳嗽、氣促、紫紺、煩燥、HK180次/分、奔馬律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。 先天性心臟?。╒SD） （3分）依據(jù)：胸廓下端凹陷、雜音、傳導(dǎo)。 營養(yǎng)不良（3分）依據(jù)：消瘦、Wt5.5Kg 中度貧血（3分）依據(jù)：RBC 3.45×1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L（小細胞低色素性）2鑒別診斷 支氣管炎 （2分） 支氣管異物（2分） 肺TB （2分）3處理原則 進一步檢查：心臟彩超、胸片、病原檢查、貧血檢查。（3分） 心力衰竭治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、洋地黃、血