二級醫(yī)院評審實施細則解讀

1、會計學(xué)1二級醫(yī)院評審實施細則解讀二級醫(yī)院評審實施細則解讀第五章標準解讀2 3匯報提綱2評 審 方法 學(xué)習(xí)資 料 準 備 1學(xué) 習(xí) 體 會第1頁/共121頁第2頁/共121頁第3頁/共121頁醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。第4頁/共121頁名名 稱稱 節(jié)節(jié) 條條 款款 核心條核心條款款 第五章護理第五章護理管理與質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進持續(xù)改進 5 31 53 1 第5頁/共121頁第6頁/共121頁CBA遞 進 關(guān) 系不再采用千分制第7頁/共121頁 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 P D

2、 C A P D C P D僅P或全無第8頁/共121頁 項項目目 類類別別 一章到六章基本標準 核心條款 C級級 B級級 A級級 C級級 B級級 A級級 甲甲等等 90 60 20 100 70 20 乙乙等等 80 50 10 100 60 l0第9頁/共121頁第10頁/共121頁第11頁/共121頁院部有關(guān)書面原始資料存檔, 護理管理者崗位職責(zé)、考核標準及考核記錄護士長以上人員應(yīng)知曉（資料、訪談）做好第12頁/共121頁規(guī)劃計劃內(nèi)容務(wù)實，有時間進度，有總結(jié)（追蹤）。護士長以上人員知曉（資料、訪談） 做好第13頁/共121頁體現(xiàn)逐步及有效運行（資料、訪談）做好第14頁/共121頁對照條例

3、、證書齊全、符合要求看落實（防護用品、培訓(xùn)、五險一金）、訪談護士做好第15頁/共121頁做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護理程序為患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施3. 護士知曉（資料、訪談）第16頁/共121頁做好有護理管理目標(包括:質(zhì)量目標、安全目標、人員培訓(xùn)目標病人滿意度目標等)和各項護理質(zhì)量標準，護士知曉（資料、訪談）第17頁/共121頁做好護理常規(guī)和操作規(guī)范的修訂，護理核心制度和崗位職責(zé)的培訓(xùn)、考核，護士知曉（資料、訪談）第18頁/共121頁做好專科護理常規(guī)及時補充與完善，護士掌握并執(zhí)行（資料、考核）第19頁/共121頁有修訂、有標識，相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5

4、-1-4-4 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)的（制度）與程序修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有標識（參考文獻）相關(guān)人員知曉做好第20頁/共121頁有：計劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、 成效5-1-4-5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實 護士知曉相關(guān)護理管理制度 護理部對培訓(xùn)落實有檢查做好第21頁/共121頁 2、護理人力資源管理(共5條12款)第22頁/共121頁1、有護理崗位工作標準;2、護士履職情及績效掛鉤情況;3、人事處、護理部相關(guān)制度臺賬 ;相關(guān)人員知曉（資料、訪談

5、）做好第23頁/共121頁知曉、勝任、追蹤做好第24頁/共121頁5.2.1.3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（重點“合同制”管理的護士）5.2.1.4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬 做好制度、臺賬、滿意度、離職率、相關(guān)人員知曉（資料、訪談）第25頁/共121頁5-2-1-5 護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù) 有職業(yè)防護制度及意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定 護士均知曉，并做到可及實地查看、訪談護士 做 好第26頁/共121頁結(jié)合臨床個案看責(zé)任護士業(yè)務(wù)能力與護理患者病情

6、是否一致？配置安排是否合理？（現(xiàn)場追蹤） 做 好第27頁/共121頁看預(yù)案、相關(guān)護理管理人員知曉（資料、訪談） 做 好第28頁/共121頁醫(yī)院信息報表準確、結(jié)合護理信息（分布表、排班表、交班本）看人員配置比例、排班模式 做 好第29頁/共121頁看預(yù)案、相關(guān)護理管理人員知曉（資料、訪談） 做 好第30頁/共121頁看方案、護士知曉（資料、訪談） 做 好第31頁/共121頁1、護理部記錄，追蹤個案2、結(jié)合護士實際工作能力抽考情況3、護士崗位培訓(xùn)計劃落實 做 好第32頁/共121頁 做 好與實際工作需要一致，與培訓(xùn)對象層次一致，培訓(xùn)經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備的落實第33頁/共121頁第34頁/共121頁 做

7、好第35頁/共121頁5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制 依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院及?？茖嶋H的分級護理制度 護理人員掌握分級護理內(nèi)容護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄護理部對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施1、各級護士落實分級護理情況2、重病人護理質(zhì)量持續(xù)改進做 好第36頁/共121頁1、制度及實施方案2、有培訓(xùn)、檢查、記錄做 好第37頁/共121頁1、必須達C及以上，護理人員知曉2、建立推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效機制做 好第38頁/共121頁做好1.建立護士分級管理2.臨床個案追蹤看護士運用護

8、理程序為患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施3. 護士知曉（資料、訪談）第39頁/共121頁做好體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法, 體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進，責(zé)任護士能應(yīng)對處理第40頁/共121頁做好1.有培訓(xùn)、考核、記錄;2.追蹤重癥病人護理情況;3.考核急救技能、設(shè)備儀器的操作、應(yīng)急處置的能力等第41頁/共121頁做好有常規(guī)、流程、預(yù)案，護士知曉（訪談、考核、資料）第42頁/共121頁做好有常規(guī)、制度、流程；護士、病人/家屬知曉（訪談、資料）第43頁/共121頁做好有制度、流程；護士知曉（訪談、資料）第44頁/共121頁做好有制度、流程；查看護理記錄；護士知曉（訪談、資料）第45頁/共121頁做好

9、有制度、流程；觀察和考核護士其應(yīng)急處理能力第46頁/共121頁有健教資料；訪談患者 做 好第47頁/共121頁1、臨床路徑可通過訪談醫(yī)生2、看護理文件記錄 做 好有護士參與科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務(wù)，開展相關(guān)培訓(xùn)依據(jù)臨床路徑和單病種標準，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進第48頁/共121頁第49頁/共121頁制度、文件記錄 做 好第50頁/共121頁第51頁/共121頁有計劃、文件記錄 做 好第52頁/共121頁有主動報告護理不良事件制度與激勵措施 有報告網(wǎng)絡(luò)有不良事件成因分析和討論定期對護士進行安全教育護理部有年度報告1、查看資料；2、

10、結(jié)合臨床個案追溯3、護士訪談 做 好第53頁/共121頁第54頁/共121頁1、查看資料；2、考核護士 做 好第55頁/共121頁1、查看制度、預(yù)案;2、護士知曉（訪談、資料） 做 好第56頁/共121頁第57頁/共121頁共性要點：質(zhì)量安全第58頁/共121頁 手術(shù)部根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士 做 好第59頁/共121頁各級護士、保潔員執(zhí)行及培訓(xùn)情況 做 好 手術(shù)部第60頁/共121頁結(jié)合相關(guān)資料及臨床個案追蹤，實地隨查手術(shù)患者交接過程，觀察落實情況 做 好 手術(shù)部第61頁/共121頁做 好1、制度、工作流程及SOP 2、監(jiān)測記錄及設(shè)施維護記錄 3、護士長及護士知曉情況，現(xiàn)場相

11、關(guān)記錄4、物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范5、護理部及感染管理部門近年手衛(wèi)生督查記錄6、醫(yī)療廢物存放地點、收集分類及記錄7、配備的防護用品是否符合國家標準及滿足使 用需要8、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練第62頁/共121頁根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場考核護士 做 好第63頁/共121頁建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求科室業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)材料 相關(guān)證書 護士、消毒員、工人相關(guān)知識掌握情況。有制度、培訓(xùn)計劃及人員分級培訓(xùn)內(nèi)容并落實做 好 供應(yīng)中心第64頁/共121頁做 好1、周圍環(huán)境符合要求2、根據(jù)規(guī)范要求，布局、流程3、設(shè)備設(shè)施使用情況及其維護效驗記錄4、配備的防護用品符合國家標準

12、及滿足使用需要5、各種設(shè)備使用記錄滿足需要6、消毒滅菌設(shè)備的物品裝載情況7、相關(guān)制度、工作流程及標準操作程序8、護士長及護士、消毒員、工人對崗位要求 清楚、執(zhí)行好9、 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練第65頁/共121頁 做 好1 1、科室有工作制度、崗位職責(zé)、護、科室有工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范 2 2、護士長及護士專業(yè)技術(shù)證書、護士長及護士專業(yè)技術(shù)證書 3 3、突發(fā)事件預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案要具有、突發(fā)事件預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案要具有新生兒專科特色、培訓(xùn)記錄新生兒專科特色、培訓(xùn)記錄4 4、護士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程、護士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程及履職要求及履職要求 第66頁

13、/共121頁新生兒室 做 好現(xiàn)場現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施、手查看設(shè)備設(shè)施、手衛(wèi)生；衛(wèi)生；第67頁/共121頁做 好1、護理部及感染管理部門培訓(xùn)記錄2、護士、工人手衛(wèi)生情況3、相關(guān)工作流程及標準操作程序執(zhí)行好4、現(xiàn)場物品處置情況5、現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、防護用品6、護士長及護士、工人相關(guān)崗位要求知曉并執(zhí)行7、工作制度與規(guī)范 8、新生兒安全管理制度、安全管理質(zhì)量標準、培訓(xùn)記錄安全設(shè)施 9、護士對安全管理的內(nèi)容與要求掌握并執(zhí)行第68頁/共121頁第69頁/共121頁一護理管理組織體系:第70頁/共121頁二、護理人力資源管理第71頁/共121頁三、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第72頁/共121頁四、護理安全管理第7

14、3頁/共121頁第74頁/共121頁第75頁/共121頁第76頁/共121頁第77頁/共121頁第78頁/共121頁第79頁/共121頁國際慣用第80頁/共121頁第81頁/共121頁第82頁/共121頁第83頁/共121頁第84頁/共121頁第85頁/共121頁第86頁/共121頁第87頁/共121頁重點環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責(zé)、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規(guī)

15、、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評估是否全面、措施是否準確落實護士儀器設(shè)備環(huán)節(jié)第88頁/共121頁第89頁/共121頁第90頁/共121頁第91頁/共121頁第92頁/共121頁第93頁/共121頁n標準標準第94頁/共121頁第95頁/共121頁訪談護士長第96頁/共121頁第97頁/共121頁第98頁/共121頁（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽性指標（檢驗）、（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽性指標（檢驗）、飲食、睡眠、排泄等）。飲食、睡眠、排泄等）。第99頁/共121頁第100頁/共121頁第101頁/共121頁第102頁/共121頁第103頁/共121頁第104頁/共121頁第10

16、5頁/共121頁第106頁/共121頁第107頁/共121頁第108頁/共121頁第109頁/共121頁第110頁/共121頁112力爭A邁 向B立 足C 消 滅 D怎樣做第111頁/共121頁第112頁/共121頁第113頁/共121頁有：計劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、 成效5-1-4-5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實 護士知曉相關(guān)護理管理制度 護理部對培訓(xùn)落實有檢查做好第114頁/共121頁做好體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法, 體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進，責(zé)任護士能應(yīng)對處理第115頁/共121頁做好有常規(guī)、制度、流程；護士、病人/家屬知曉（訪談、資料）第116頁/共121頁1、查看制度、