COPD藥物治療方案與藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃

1、藥物治療方案評價與藥物治療監(jiān)護(hù)計劃姓名：曹恒芳性別：女年齡： 77 歲住院號： 185625住院時間： 2016.12.9-記錄時間： 2016.12.10病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重， 陣發(fā)性咳嗽較劇， 夜間較白天明顯， 咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒， 但在家中未測體溫，因癥狀持續(xù)存在， 昨日被家人送至我院就診，在急診靜滴“頭孢他啶2.0g ivgtt bid 、左氧氟沙星 0.3g ivgtt bid ”兩天后，患者癥狀未好轉(zhuǎn)今日為進(jìn)一步診治收住院。 患者此次病程中無寒戰(zhàn)， 未訴胸悶胸痛， 無反酸惡心，無咯血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納，睡眠一般，大小便

2、如常。入院查體 ：體溫36.1 C,脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg末梢氧飽和度 94%發(fā)育正常， 體型中等， 神志清楚， 精神稍萎， 查體合作。 全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未及肝掌及蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大， 頸靜脈充盈。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。 結(jié)膜無充血， 鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏。 外耳道無異常分泌物?？诖缴越C， 咽紅， 雙側(cè)扁桃體無腫大。 頸軟， 無抵抗感， 甲狀腺未觸及， 氣管居中。 桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗，兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，

3、心界無明顯擴(kuò)大，心率92 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及槍擊音及水沖脈。腹平，無腹壁靜靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟， 全腹無壓痛及反跳痛， 無肌衛(wèi)， 未及異常包塊， 肝、 脾肋下未及，Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。輔助檢查：12.8 胸片 : 右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。12.8 血常規(guī)：WBC 29.6X 10A9/L T, N 87.6% T, Hb 121g/L , PLT 396X 10A

4、9/L T。12.8 超敏 CRP 135mg/L T。12.8肌鈣蛋白T:正常。末梢血糖 17.6mmol/L。12.8 心電圖：竇性心動過速、室性早搏。入院診斷：1 .肺部感染2 .慢性阻塞性肺疾病3 .高血壓?。? 級）4 .2 型糖尿病5.胃潰瘍胃大部切除術(shù)后初始藥物治療方案：藥品名稱用法用量注射用頭抱曲松鈉/他陛巴坦0.9%氯化鈉注射液2g100mlivgttbid鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨澳索90mgivgttbid0.9%氯化鈉注射液100ml氨茶堿注射液2mlivgttqd0.9%氯化鈉注射液100ml熱毒寧注射液20mlpoqd0.9%氯化鈉

5、注射液250ml注射用泮托拉陛鈉40mgivgttqd0.9%氯化鈉注射液100ml異丙托澳錢溶液2ml霧化吸特布他林霧化液1ml入bid吸入用布地余德混懸液4ml苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd繳沙坦氫氯曝嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo餐前qd治療方案分析：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，體溫 37.6 Co WBC29.6X10A9/L T, N 87.6% T,超敏CRP 135mg/L To胸片：右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。結(jié)合患者發(fā)熱、咳 嗽、氣喘等癥狀、體征及各項檢查指標(biāo)。初

6、步診斷肺部感染、慢性阻塞性肺病。治療上給予 抗感染、祛痰、解痙平喘、降糖等對癥治療。一、抗感染治療COPD；有細(xì)菌感染誘發(fā)，應(yīng)根據(jù)常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥物，如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬镏委煈?yīng)盡可能將細(xì)3: 1制成復(fù)方制劑。頭抱曲松菌符合降低到最低。根據(jù)患者實驗室檢查結(jié)果，炎癥指標(biāo)偏高，醫(yī)師經(jīng)驗性選用頭抱曲松鈉 他陛巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療。1、頭抱曲松鈉他陛巴坦鈉為頭抱曲松鈉和他陛巴坦鈉按為第三代頭抱菌素，對腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強(qiáng)大活性。不動桿菌屬和銅綠假單胞菌對本品的敏感性差。對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌

7、和腦膜炎奈瑟菌有較強(qiáng)抗菌作用，對溶血性鏈球菌和肺炎球菌亦有良好作用。他哇巴坦是一種3-內(nèi)酰胺酶抑制劑，具有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強(qiáng)等優(yōu)點，對各種類型的3 -內(nèi)酰胺酶（特別是超廣譜3-內(nèi)酰胺酶）有不可逆的抑制作用。頭抱曲松與他吵巴坦合用時，由于他吵巴坦有效抑制3 -內(nèi)酰胺酶的活性，保護(hù)了頭抱曲松在人體內(nèi)不被酶水解和破壞，使因產(chǎn)酶而對頭孢曲松耐藥的感染菌的 MIC 降到敏感范圍之內(nèi)。 滴注時間為 1 小時以上。 藥 師建議該患者初始藥物治療應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌。2、莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對G+、 G- 、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型微生物如支原體、 衣原體和軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性。 莫

8、西沙星血漿半衰期 11.4-15.6 小時， 藥效持續(xù)時間長，其穿透力強(qiáng)，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透至肺組織， 尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強(qiáng)的殺菌作用。莫西沙星能夠同時干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶n和IV,所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常用量為400mg, 一日一次，靜脈給藥的時間應(yīng)大于 60 分鐘。二、止咳、祛痰治療COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量的粘液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰 藥有利于粘液排出，改善氣道通氣?；颊呷朐簳r咳嗽咳痰，為白粘痰。為促進(jìn)痰液的排出， 給予鹽酸氨溴索祛痰治療。 鹽酸氨溴索兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用， 主要作用于氣管、 支 氣管上皮的腺

9、體細(xì)胞， 促使其分泌黏性低的分泌物， 使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常， 易 于咳出。 臨床研究表明， 氨溴索還可提高抗菌藥物在支氣管和肺部的濃度并具有抗氧化和抗 炎作用。 患者咳嗽給予氯化銨甘草合劑止咳， 使用時應(yīng)直接將該藥緩慢咽下， 不宜立即喝水或漱 口，應(yīng)在 20 分鐘之后在喝水或漱口，以使該藥達(dá)到最佳效果。三、解痙平喘治療支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COP偵狀的主要治療措施。 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀， 長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀， 增加運動耐力， 但不能使所有患者的FEV都得到改善?；颊呓崭袣獯o予3 2受體激動劑特布他林霧化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托溴

10、銨溶液霧化吸入。特布他林、異丙托澳鏤均為速效短效支氣管擴(kuò)張劑，前者為短效3 2受體激動劑，起效時間短，作用維持時間為 4-6小時。特布他林與腎上腺素3 2受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺昔cAM時高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性介 質(zhì)引起的水腫， 提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。 特布他林可使小氣道平滑肌舒張， 單獨 長期使用這類3受體興奮劑，可能引起3受體功能下調(diào)，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的作用，潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素重要的抗炎作用。異丙托澳鏤霧化溶液為抗膽堿能藥物，對支氣管平滑肌M受體有較高選擇性，松弛支氣管平滑肌作用強(qiáng)， 吸入后起擴(kuò)張支氣管的作用。 異丙托溴銨則作

11、用與主要分布在大、 中氣道中豐富的副交感神經(jīng)、 節(jié)后纖維及效應(yīng)細(xì)胞的膽堿能神經(jīng)受體。 起效時間短， 作用可持續(xù) 6-8 小時。特布他林起效快但作用時間短； 異丙托溴銨起效慢， 持續(xù)時間長。兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合使用不但起效快且維持時間長， 既能擴(kuò)張小氣道，又能擴(kuò)張大氣道， 具有較強(qiáng)的協(xié)同作用，優(yōu)于單獨用藥?；颊邭獯?， 在給予以上兩種支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上， 同時給予氨茶堿平喘治療。 氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷酸腺昔的水解速度減慢，升高組織中CAM豚度，從而松弛氣道平滑肌，緩解或改善哮喘癥狀。 由于氨茶堿的“治療窗”窄（有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6-15mg/L ） ，其代謝存在較大的

12、個體差異，影響因素較多（如發(fā)熱、充血性心力衰竭以及合用喹諾酮類藥物） ，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，及時調(diào)整藥物濃度和滴速。四、降糖治療患者既往有2 型糖尿病史，入查末梢血糖17.6mmol/L ，患者平素不規(guī)律使用口服阿卡波糖片。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險獲益，糖尿病的治療要兼顧心血管治療，結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程。該類患者 HbAlc 目標(biāo)值可放寬到小于8.5 。此外患者肺部感染， 感染也可導(dǎo)致血糖升高。 阿卡波糖用于2 型糖尿病， 降低糖耐量同時降低患者的餐后血糖。 通過抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖， 適用于碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者。

13、該藥與用餐前整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。五、其他治療患者既往有高血壓病史， 目前血壓控制可， 繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯噻嗪片降壓治療。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃治療，該患者無適應(yīng)癥。藥物治療監(jiān)護(hù)要點：1、有效性監(jiān)護(hù)：重點監(jiān)測患者體溫、 咳嗽及喘息頻率及劇烈程度、 痰的顏色及痰量變化， 需密切監(jiān)測患者心率。血常規(guī)等實驗室指標(biāo)以判定治療療效。如初始抗感染治療48-72h 后需進(jìn)行藥物療效評價，如療效不佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2、藥物使用監(jiān)護(hù)：氟喹諾酮類藥物與茶堿合用時由于與細(xì)胞色素P450 結(jié)合部位的競爭性抑制，導(dǎo)致茶堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期

14、延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、 嘔吐、震顫、不安、激動抽搐、心悸等。建議監(jiān)測茶堿的血藥濃度。特布他林與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用會增加心血管不良反應(yīng)， 應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀， 監(jiān)測心臟變化情況，避免不良反應(yīng)發(fā)生。同時使用糖皮質(zhì)激素與予唾諾酮類藥物可能增加肌腱斷裂的風(fēng)險，尤其是老年患者， 合用應(yīng)謹(jǐn)慎。氨茶堿治療窗窄， 血藥濃度超過20ug/ml 可產(chǎn)生毒性反應(yīng)， 如心律失常、 血壓下降等，聯(lián)用3 2受體激動劑（常見不良反應(yīng)為心率加快）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測患者的心律及血壓情況，可對其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測。應(yīng)用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥物時可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)， 故在應(yīng)用本品期間和

15、以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物及食物。3、安全性監(jiān)護(hù)：頭抱曲松鈉他吵巴坦鈉可引起上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等 3-內(nèi)酰胺類抗生素常見的胃腸道不良反應(yīng)。 長期使用會導(dǎo)致可逆性中性粒細(xì)胞減少、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、 血小板減少、 凝血酶原時間延長、 凝血酶原活力降低等血液學(xué)指標(biāo)異常。 可用維生素K 預(yù)防和控制。鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可導(dǎo)致丫-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必要時（皮膚黏膜有無黃染）復(fù)查肝功能。特布他林霧化液容易出現(xiàn)頭痛、 心悸、 心動過速、 肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反應(yīng)，使用過程中需注意觀察患者的臨床癥狀， 這類藥物宜按需間接使用，不宜長期、單一使用。異丙托澳鏤常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、口干。茶堿制劑可致心律失常和 （或） 使原有的心律失常加重； 患者心率和節(jié)律的任何改變均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。定期監(jiān)測血清茶堿濃度，以保證最大的療效而不發(fā)生血藥濃度過高的危險。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易