蛛網(wǎng)膜下腔出血的實務(wù)臨床處置

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血案例：患者，男，62歲。家小如廁時突感頭痛、嘔吐，伴右側(cè)肢體無力 半小時而急診就診。一、接診及評估1 接診及時，態(tài)度熱情。2. 收集資料。（1）病史。既往冇高血壓病史27年?；颊甙胄r前在家屮如廁用力排便時 突感劇烈頭痛，呈炸裂全頭痛，伴頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。（2）體格檢查。t： 37°c, p： 82 次/次，r： 18 次/分,bp： 200/116mmhg, 嗜睡，能喚醒但不能回答問話，語言不流利，心肺檢查未見異常。頸項強直，克 氏征陽性，右側(cè)偏癱。（3）心理一社會狀態(tài)。家屈對該病的病因等冇一定了解，對該病可能引起的 死亡而感到恐懼，對疾病的預(yù)后非常擔憂，享

2、有職工醫(yī)療保險，家屬非常支持治 療。二、判斷1初步判斷該患者所患的疾病及其依據(jù)，發(fā)病原因是什么？ 初步判斷患者所患的疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血。依據(jù)：（1） 27年的高血壓史；（2）用力排便時發(fā)生；（3）有典型的臨床表 現(xiàn)：淺昏迷，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（劇烈頭痛伴嘔吐），伴右側(cè)偏癱，腦膜刺激征陽 性。發(fā)病原因：患者用力排便時原冇的高血壓進一步升高，使碩化的腦動脈破裂 出血。2. 口前患者主要存在哪些護理問題？（1）頭痛。與蛛網(wǎng)膜下腔出血致顱內(nèi)壓壇高有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥。腦疝。（3）生活自理能力下降。與蛛網(wǎng)膜下腔出血致活動能力下降冇關(guān)。三、組織立即通知醫(yī)生并組織救護。四、救護1. 體位。絕對臥床休息46周

3、，床頭稍抬高15°30。, 一切日常生活由護 理人員幫助進行，避免搬動和過早離床活動，特別是23周內(nèi)防止活動頭部；進 食不宜過飽，保持大便通暢。2. 吸氧。給予屮等濃度流量吸氧23天，吸氧濃度為40%60%,也可用而 罩給氧,吸氧濃度為6l/min03. 頭部降溫。用冰帽或冰水降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，減慢腦細胞 壞死速度，減少腦出血量，降低顱內(nèi)壓。4. 降血.壓。由于患者血壓200/116mmhg,需要降壓治療，應(yīng)積極而慎重地給 予適當降壓藥物，應(yīng)使患者抬高床頭約30°45。,按醫(yī)囑可肌注利血平lmg, 必要吋可重復(fù)應(yīng)用，血壓維持在150160/90loommhg左

4、右為宜。5. 降低顱內(nèi)壓。過高的顱內(nèi)壓，使腦靜脈回流受阻，腦動脈阻力增加，腦血 流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續(xù)惡化而導(dǎo)致腦疝形成。因此應(yīng)降低顱內(nèi)壓， 可選用下列藥物：(1) 脫水劑。20%廿露醇注射液或25%山梨醇注射液250ml于30min內(nèi)靜滴 完畢，注意靜脈滴注應(yīng)快速，避免藥物漏出血管外，以免引起組織壞死。(2) 利樂劑。速樂4060mg溶于50%葡萄糖溶液2040ml靜注；也可用利 尿酸鈉25mg靜注；每6-8小時一次，利尿劑與脫水劑可交替使用。(3) 按醫(yī)囑可以在急性期短期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松，脫水作用 溫和而持久，一般沒有“反跳”現(xiàn)彖。每日可用2060mg,分24次靜注

5、。6. 按醫(yī)囑使用止血藥物和血管擴張藥。應(yīng)用止血藥如抗血纖溶芳酸，靜脈滴 注應(yīng)緩慢，以免引起血壓下降。血管擴張藥物如異丙腎上腺索和鹽酸利多卡因應(yīng) 注意心率的變化。7. 補充熱量和保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。該患者由于嘔吐所以暫時禁食， 在禁食期間應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)和水，每日總輸液量以15002500ml為宜，每日補充 鉀鹽34g,并經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血氣分析，以便采取對癥治療。8. 防治并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，注意定時翻身，排輩，必要時吸痰或行氣 管切開；如有呼吸道感染時，即使使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。丿求潴留者 可導(dǎo)尿或留著導(dǎo)尿管。9. 手術(shù)治療。如有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早進行開顱清除血腫術(shù)或血腫穿

6、刺術(shù)，目 的在于清除血腫，解除腦組織壓迫，有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)，挽救患 者生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。五、觀察1. 觀察病情變化特別是血壓和顱內(nèi)壓的變化。血壓不能過高過低，應(yīng)維持在 150160/90loommhg左右為宜；在應(yīng)用廿露靜滴降低顱內(nèi)壓時特別注意尿量 的觀察和記錄，以了解腎臟的功能。2觀察有無再出血的發(fā)生。初次發(fā)病后1個月內(nèi)，再出血的可能性最大，第 2周發(fā)生率最高，應(yīng)特別關(guān)注患者有無再次頭痛，嘔葉，昏迷，腦膜刺激征等情 況，一旦出現(xiàn)，及時i辦助醫(yī)生處理。3. 觀察并發(fā)癥的情況。觀察有無腦疝的癥狀如脈搏變慢，呼吸不規(guī)則，瞳孔 變化，意識障礙加重等，一旦出現(xiàn)，則很可能發(fā)生腦疝，應(yīng)及吋通知醫(yī)生，配合 搶救；觀察冇無吸入性肺炎或窒息。觀察冇無腦疝和尿路感染；觀察冇無消化道 出血的發(fā)生。六、健康教育1. 減少病因，避免誘因。該患者的病因是高血壓、動脈粥樣硬化。指導(dǎo)患者 按醫(yī)囑定時定量服藥，避免晨起運動，維持血壓在目標范圍。該病因的誘因是用 力排便，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良