二季度院感會議記錄（精編版）

1、成都市青白江區(qū)婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊科室：婦產(chǎn)科2016 年目錄1、填表說明2、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責分工3、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責4、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理組長職責5、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責6、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責7、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質量評價標準8、婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作計劃9、婦產(chǎn)醫(yī)院感染管理工作總結10、1-12 月份科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進記錄11、1-12 月份婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質量評價標準評分12、1-4 季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄13、婦產(chǎn)婦科環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總表14、婦產(chǎn)科科職業(yè)暴露登記表填 表 說 明1、本手冊內容作為科室醫(yī)院感

2、染管理工作質量考核依據(jù)，須按時如實記錄和填寫。2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。6、科室組織的相關學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責分工姓名職稱職務主要職責分工組長賴世碧主 管 護師婦產(chǎn)科病房護士長督查落實院感防控、溝通、協(xié)助調查等副 組 長何謳鷗主 管 護師婦產(chǎn)科病房小組長協(xié)助督查落實、組織培訓、院感暴發(fā)協(xié)助落實控制措施

3、感控護士何亞瓊護士無菌技術、消毒隔離、標準預防、醫(yī)療廢物、一次性用品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、護士培訓等婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責 （賴世碧、何謳鷗、何亞瓊）1、負責婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。2、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢時，積極協(xié)助調查。3、組織婦產(chǎn)科預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等各項規(guī)章制度。5、診療過程中嚴格執(zhí)行標準預防原則，做好病人醫(yī)院感染的預防和自身防護。6、做好對保潔員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學管理。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管

4、理小組組長職責： （賴世碧）1、在院感科的指導下負責指導產(chǎn)房醫(yī)院感染的預防與控制工作。2、督促組織婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理制度的落實。3、負責婦產(chǎn)科醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識培訓工作。4、定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效措施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢時，積極協(xié)助調查。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組副組長職責（何謳鷗）1、督促檢查婦產(chǎn)科消毒隔離、一次性使用物品的管理；對環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測的不合格情況進行分析、查找原因、進行整改。2、督促婦產(chǎn)科人員正確、合理使用消毒劑、消毒滅菌器械。3、協(xié)助組長對會陰傷口愈合不良進行登記，分析及整改。4、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離的各項制

5、度和醫(yī)療廢物分類、交接管理。督查統(tǒng)計本科室死胎、胎盤處理情況。5、督促衛(wèi)生員、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生管理。6、督查婦產(chǎn)科護士院感管理措施落實和職業(yè)防護知識的培訓情況。7、每季度組織婦產(chǎn)科院感小組會議，對存在問題進行分析并整改落實。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組感控護士職責（何亞瓊）1、督促檢查婦產(chǎn)科一次性使用物品、無菌物品的管理；醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、交接管理；正確使用消毒劑、消毒器械。2、協(xié)助院感科做好病房環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果的監(jiān)測。3、督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離、標準預防、手衛(wèi)生。6、做好對陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學管理。7、對婦產(chǎn)科護士（含新上崗） 、保潔員進行院感相關知識培訓。產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質

6、量評價標準評價項目評價標準標準扣分原因得分感染管理10 分1. 院感控制小組成員每月對本科室院感質量控制進行自查，有院感管理質量分析及持續(xù)改進措施，記錄完整。院感小組會議每季度至少一次，重點討論科室院感防控及整改措施的落實情況，記錄完整。42. 醫(yī)院感染管理知識學習，每月一次，培訓合格率達95% 以上，有課件，有簽到，醫(yī)務人員知曉院感相關知識。23. 醫(yī)院感染管理工作手冊項目填寫規(guī)范、齊全。24 監(jiān)測結果超標有原因分析及整改措施；確診醫(yī)院感染病例應在規(guī)定的時限內報告，并落實相關的防控措施。2環(huán)境管理40分5. 進入產(chǎn)房區(qū)域必須更鞋、更衣褲，帶好口罩、帽子，清潔手。46. 產(chǎn)房區(qū)域布局合理、分區(qū)

7、明確、標識清楚，設有工作人員、患者及污物通道，物流做到潔污分開，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本原則。67. 區(qū)域內部設施、溫控、濕控符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和院感染控制的基本要求，預防產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生低體溫等。28. 限制區(qū)內不設固定垃圾桶，24 h清潔消毒一次；連臺分娩之間、分娩全部完畢后，對分娩間物表、產(chǎn)床、地面等及時進行清潔消毒；未經(jīng)清潔、消毒的分娩間不得連續(xù)使用。69. 操作臺、治療車使用前后清潔干凈；治療車擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。310. 所有布類、物品不得放在地下，不得產(chǎn)房區(qū)域清點布類及其他用后物品。311. 三區(qū)用物（抹布、拖帕、浸泡池等）分開固定，標識清楚；嘔吐物

8、、垃圾、污染敷料及時清理及消毒。612. 待產(chǎn)床濕式清掃，病床下無便器及其他物品，隔離室安置傳染性疾病產(chǎn)婦，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。413. 產(chǎn)房區(qū)域物品原則上不外借，有保潔措施，定期進行監(jiān)測，各項指標達標：外科手、物表 5cfu/cm2 ；空氣 4cfu/15min9cm 平皿； 使用中的消毒液10cfu/ml 或 50cfu/ml 。6無 菌技 術及 手衛(wèi) 生管理20 分15. 遵守無菌技術操作原則、操作規(guī)程。616. 各種藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，注明開瓶日期及時間；靜脈留置針注明穿刺時間。417. 實施標準預防，有防護設備及措施（帽子、口罩、手套、隔離衣、護目鏡等）；發(fā)生意外職業(yè)暴露，按程序處理，

9、并上報院感科。418. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行六項洗手指征，手衛(wèi)生依從性95% ，洗手正確率95% ，外科洗手規(guī)范100% 。6無菌物品管理20 分19. 無菌用品一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期順序排列，每日檢查，無過期包，嚴格按照先近期后遠期原則取放無菌物品。620. 無菌物品及非無菌物品分柜存放、標識清楚；一次性醫(yī)療用品去除外包裝放入無菌柜，不得重復使用。無菌物品存放離地高于20 厘米、離墻超過5 厘米。 存放柜定期清潔消毒。621. 消毒劑在規(guī)定時限內使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。422. 無菌包外有消毒指示標記，包內有滅菌指示卡；各種無菌包不超過303050 厘米，重量：敷料包不

10、超過5kg，器械包不超過7kg。223. 干式無菌持物鉗一人一更換，碘伏、 碘伏瓶每周更換2 次，每天監(jiān)測使用中消毒溶液的濃度；體溫計用后消毒，干燥保存。4用后物品管理10 分24. 用后的復用醫(yī)療器械做到濕式保存, 消毒供應室統(tǒng)一回收清洗、消毒、滅菌；各種導管、濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥保存。425. 用后醫(yī)療物品不得返回治療室，注射針頭用后立即放入利器盒。226. 醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別裝入專用垃圾袋/ 專用容器，標識清楚，無混裝，交接登記信息完整，加蓋、密閉運送；垃圾桶加蓋，每日清潔消毒。127. 醫(yī)療廢棄物有專門地點分類存放，專人負責清點、 登記并簽名， 護士長定期檢查并簽名。12

11、8. 傳染性疾病產(chǎn)婦用后物品裝入雙層黃色垃圾袋，扎緊袋口，標明傳染類型及物品種類，先消毒后清洗再消毒。129. 接送產(chǎn)婦的推車上物品保持整潔，定期消毒；隔離病人用后立即嚴格消毒處理。1備注：一次未執(zhí)行或一項不合格扣1 分檢查者：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進記錄科 室：評價者：年月項目內容存在問題原因分析整改措施跟蹤評價備注1、此表為科室統(tǒng)一使用。2、每月質控存在或待解決的問題在此體現(xiàn)持續(xù)改進最后歸入院感手冊存檔。2017年二季度婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理會議記錄時間地點主 持 人記 錄 者參加人員主要內容針對二季度院感工作進行總結及整改措施自查存在的問題：1、清潔工抹布未分

12、區(qū)使用2、治療室的醫(yī)療垃圾處理不及時3、個別工作人員進入治療室未戴口罩4、心電監(jiān)護儀用完后未消毒擦拭5、二樓治療車內， 4 包已開封的大棉簽未寫開封時間整改措施：1、加強清潔工的管理。 2、要求做完治療后，及時處理醫(yī)療垃圾，保持治療室整潔。 3、對該護士提出批評，講解進治療室戴口罩的重要性。 4、用完心電監(jiān)護后及時酒精擦拭消毒，按規(guī)定放置備用。 5、增加檢查的督促力度，要求每天先用已開封并在有效期內的大棉簽，在護理完后，當天開封未用完的棉簽放于檢查室，避免過期。多重耐藥菌管理： 2017年 4-6 月我科有 2 例多重耐藥菌， 為：大腸埃希菌， 2例患者在檢驗報告出具之前出院，未引起院感流行爆發(fā)，存在的問題同上一季度，整改措施：6 月 23 號全科護士學習多重耐藥菌感染預防與控制，要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，做好標準預防，環(huán)境的清潔消毒，病房的終末消毒處理及抗菌藥物的管理。職業(yè)暴露管理：二季度職業(yè)暴露一人，存在的問題：操作技術不熟練，經(jīng)驗不足、注意力不集中致針刺傷。整改措施：提高操作技能和熟練程度，處理針頭時要精力集中，增強自我防護意識。手衛(wèi)生管理：要求護理人員手衛(wèi)生依從率95% ，我科二季度手衛(wèi)生依從率為： %， %，% ，手消劑消耗量達標，存在的問題：未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣，工作忙未及時洗手，缺乏手衛(wèi)生的相關制度與規(guī)范，缺乏手衛(wèi)生的風險意識，監(jiān)管、指導力度不夠。整改措施：擬定