335脊柱結(jié)核臨床路徑

1、脊柱結(jié)核臨床路徑（2016 年版 ）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一 ）適用對象。第一診斷為脊柱結(jié)核,既往未行手術(shù)治療,需行手術(shù)治療者。（二 ）診斷依據(jù)。1 、病史:有結(jié)核病接觸史,或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其她結(jié)核病。2、有結(jié)核中毒癥狀:低熱,盜汗,乏力,消瘦等。3、疼痛:患病部位疼痛,患病處棘突或棘突旁有壓、叩痛與病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。4、肌肉痙攣:軀體處于強迫體位（被動體位,患者活動受5、脊柱生理彎曲改變:出現(xiàn)后突畸形,駝背等。6、膿腫與竇道:脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染。7、神經(jīng)功能障礙:當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時,可有劇烈的根性疼痛,以及該神經(jīng)支配皮膚感覺異常,嚴(yán)重時可有感覺障礙平

2、面出現(xiàn),肌肉張力失衡,運動失調(diào)及行走困難。甚至感覺、運動及大小便功能的喪失,肢體癱瘓。生理反射減弱與消失,病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等合并癥。8、實驗室檢查:(1)血紅細(xì)胞沉降率升高;(2)PPD 或 OT試驗陽性;(3)膿液涂片查找抗酸桿菌與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性 ;(4)PCR 、結(jié)核分枝桿菌DNA 檢測、 淋巴細(xì)胞干擾素釋放試驗陽性。9、影像學(xué)檢查:X 線、 CT 及 MR 檢查提示脊柱結(jié)核。(三 )進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 、第一診斷符合脊柱結(jié)核,既往未行手術(shù)治療,需行前路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶清+ 植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)。2、心、肝、肺、腎

3、等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3、合并伴隨疾病時,不需特殊處理與影響第一診斷疾病治療時可以入選。（四 ）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-20 天（五 ）住院期間的檢查項目。1 、必需的檢查項目功能性檢查：血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、血型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī);相關(guān)傳染性疾病篩查（排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS 等 :肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C 反應(yīng)蛋白 ;心電圖、肺功能、動脈血氣分析。診斷性檢查:抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+ 干擾素試驗;骨掃描 ;腫瘤標(biāo)志物;人類白細(xì)胞抗原B27; 布氏桿菌凝集試驗;正側(cè)位胸片、正側(cè)位胸椎 X 線片、 正側(cè)位腰椎X 線片、 正位骨

4、盆X 線片、 胸部CT、胸椎CT與MR（與血管關(guān)系密切時需增強）；腹部臟器與雙側(cè)腰大肌超聲檢查;必要時行聽力、視力、視野檢測。2、根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢查;尿妊娠試驗（育齡期婦女）;細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?）治療方案的選擇。全身治療:臥床休息,增加合理飲食營養(yǎng),保持室內(nèi)空新鮮與陽光照射。抗結(jié)核藥物治療。（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外進(jìn)行 ）局部治療:竇道換藥。膿腫穿刺或引流。褥瘡泌尿系感染的防治。手術(shù)治療:胸椎:前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除+ 植骨術(shù) ;后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù);腰椎:腹膜外腰椎結(jié)核病灶清除 + 髂骨取骨植骨術(shù);后路腰椎結(jié)核病灶清除+ 植

5、骨術(shù)。（依據(jù)情況決定就是否植入內(nèi)固定系統(tǒng),以及前路或后路）。（七 ）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。術(shù)前抗結(jié)核治療:常規(guī)采用INH 、 RFP、 EMB 、 PZA 聯(lián)合治療。特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制,以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物,或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。（八 ）手術(shù)日。入院后 10-16 天（九 ）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床邊 ）術(shù)后抗生素應(yīng)用:依據(jù)有無肺部及其她感染聯(lián)合應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素,用藥時間3-7 天。 出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療個9-12 月 ,必要時再加3-6 個月繼

6、續(xù)進(jìn)行INH 、 RFP、 EMB 聯(lián)合化療。（十 ）出院標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后 7-14 天后 ,體溫正常3 天以上,切口愈合良好、己拆線。脊柱正側(cè)位X 線片顯示正常術(shù)后改變,胸片顯示正常術(shù)后改變,腰大肌B 型超聲檢查未見異常者。（十一）變異及原因分析。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用象：第一診斷為 第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療 ，需行手術(shù)治療者 ；行術(shù)患者姓名 性別年齡 門診號 住院號住院日期 年_月_日 出院日期 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 天日期住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口詳細(xì)了解既往抗結(jié)核藥物使用史口主管醫(yī)生查房口制定初步診療計劃口開化驗及檢查申請單口完成病歷

7、書寫口三級醫(yī)生查房口盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié) 果口處理基礎(chǔ)性疾病并對癥治療 口評估輔助檢查結(jié)果就是否有 異?？诤炇鸾Y(jié)核病化療知情同意書 術(shù)前討論口評估患者手術(shù)指針 向患者及家屬交待手術(shù) 風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口 ESR、CRP、ASO、RF、感染性疾病篩查口胸部X線平片、心電圖、肺 功能、口站立位全脊柱正側(cè)位像、頸 椎正側(cè)位片口根據(jù)病情：全脊柱CT及三維 重建、MRI、肌電圖、血氣 分析、超聲心動圖、雙下肢 血管彩色超聲長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)

8、疾病用藥 臨時醫(yī)囑：口根據(jù)會診科至要求安排檢查 與化驗口鎮(zhèn)痛等對癥處理口呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：口明日在全麻卜行脊柱結(jié) 核病灶清除、內(nèi)固定、植 骨融合 術(shù)前禁食水口術(shù)前用抗菌藥物皮試，手 術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮口術(shù)前灌腸 配血口其她特殊醫(yī)囑口必要時術(shù)中帶激素主要 護(hù)理 工作口入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）口入院護(hù)理評估口觀察心肺功能、勞動耐力口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)呼吸功能鍛煉口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護(hù)士 簽

9、名醫(yī)師 簽名日期住院第天（手術(shù)日）術(shù)前住院第天（手術(shù)日）術(shù)后住院第天（手術(shù)后第1天）主 要 診 療 工 作 計口向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房 觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理口觀察下肢運動、感覺重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口軸線翻身口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其她特殊醫(yī)囑口術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要 時）臨時醫(yī)囑：口 今日在全麻卜行后凸矯形 +內(nèi) 固定

10、+植骨融合術(shù)口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需 要）補液口胃粘膜保護(hù)劑（必要時）口止吐、止痛等對癥處理（必要 時）口急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口軸線翻身口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其她特殊醫(yī)囑口術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 要時）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）口鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護(hù)理 工作 口觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因

11、：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第天 （術(shù)后第2天）住院第天 （術(shù)后第3天）住院第天 （術(shù)后第4天）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 7E做術(shù)后支具（必要時）上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口指導(dǎo)正確使用支具重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口軸線翻身抗菌藥物口其她特殊醫(yī)囑口術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）口輸血及或補晶體、膠體液（必要時）口換藥，拔引流管口拔尿管（根據(jù)病情）口止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷情況 良好，無明顯紅腫時可以停止 抗菌藥物治療口其她特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 口補液（必要時）口換藥（必要時）口止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷 情況良好，無明顯紅腫時 可以停止抗菌藥物治療口其她特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)