急性呼吸衰竭5頁

1、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭簡稱呼衰，是兒科危重癥搶救的主要問題。是指各種原因?qū)е碌闹袠泻屯庵苄缘暮粑δ苷习?，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。其血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為動脈血氧分壓小6.5Kpa和動脈 血二氧化碳分壓大于6.5KPA.分型按病變部位，呼吸衰竭分為中樞性和周圍性；根據(jù)呼吸功能障礙的性毛賊，吸吸衰 竭分為通氣功能衰 竭各換氣功能衰竭；依據(jù)轎氣分析結(jié)果，呼吸衰 竭分為I型即低氧血癥和II型即高碳酸低氧血癥型。病因中樞性呼吸衰竭由呼吸驅(qū)動障礙引起，而呼吸器官的本身可正常，如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦損傷、腫瘤、中毒、顱內(nèi)壓增高等。周圍性呼吸衰竭由呼吸器官或呼吸

2、肌的病變所致，如急性喉炎、異物梗 阻、肺炎、哮喘、脊髓灰質(zhì)炎伴呼吸肌麻痹、重癥肌無力等。兒童呼吸衰竭的病因在不同的年齡有較大的差異，常 見的原因有：1、新生兒 呼吸窘迫綜合征、新生窒息、吸入性肺炎。2、小于2歲兒童 支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、喉炎、先天性心臟病、氣道異物、先天性氣道畸形、較大腺樣體或扁桃體所致的鼻咽梗阻。3、2歲以上兒童 哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)經(jīng)根炎、中毒、溺水、腦炎、損傷。病理生理呼吸衰 竭的基本病理生理變化為呼吸系統(tǒng)不能有效地在空氣-血液間進(jìn)行氧和二氧化碳的交換，導(dǎo)致機體低氧血癥和高碳酸血癥，并由此引起機體代謝紊亂和重要臟器功能障礙。1、低氧血癥衙高碳酸血癥 某些疾病引起

3、呼吸中樞功能障無效腔通氣量境加、胸廓和肺擴張受限或氣道阻 力增加，均可引起肺通氣障礙。通氣障礙使肺泡有效通氣量減少，CO2排出受阻 ，肺泡內(nèi)氧分壓降低，故出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。此時低氧血癥較易于通過氧得到糾正。任何原因引起的通氣/血流比率失調(diào)、氧及CO2的彌散障礙或肺內(nèi)動靜脈分流，均可引起肺換氣功能障礙。由于CO2的彌散能力明顯高于氧，故CO2的排出受阻不明顯，主要了， 現(xiàn)低氧血癥，且低氧血癥多不易通過吸氧糾正。2、低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響 嚴(yán)重缺氧時糧無氧酵解增加造成酸性代謝產(chǎn)物堆 積，引起代謝性酸中毒，同時能量供給銳減而鈉泵失活，使NA+和H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而K+移向細(xì)胞外，導(dǎo)致電

4、解平衡紊亂。急性CO2潴留，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。在急性呼吸衰竭失代償期，往往呼吸性和代謝性酸中毒同時存在。嚴(yán)重缺氧和PACO2升高時，引起以下改變：1、心肌收縮力減弱、心率不齊、心搏出量減少，肺動脈 壓增高，甚至導(dǎo)致右心衰竭；2、出現(xiàn)腎動脈收縮、腎缺血而發(fā)生腎功能障礙，甚至功能衰竭；3、可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦功能障礙4、嚴(yán)重缺氧可使肝細(xì)胞功能障礙，嚴(yán)重者肝小葉中必壞死，還可造成胃腸道黏膜損害臨床癥狀除原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是呼吸系統(tǒng)癥狀及低氧血癥和高碳酸血癥引起的臟器功能紊亂。中樞性呼吸衰竭主要為呼吸節(jié)律的改變，周圍性呼吸衰竭主要為呼吸困難和缺氧的表現(xiàn)。本癥預(yù)后較差，死亡率高。1、 原發(fā)病的

5、表現(xiàn) 如腦炎、肺炎等癥關(guān)及體征2、 呼吸系統(tǒng)癥狀1、 中樞性呼吸衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的改變。呼吸快慢深淺不勻，可出現(xiàn)各種異常呼吸，如潮式呼吸、畢奧呼吸、雙吸氣、呼吸暫停和下頜式呼吸等。2、 周圍性呼吸衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸困難。呼吸增快是嬰兒呼吸衰 竭的最早表現(xiàn)。患 兒過度使用輔助呼吸肌參與呼吸、鼻翼扇動。因兒童胸廓的順應(yīng)性好，三凹癥非常明顯。早期呼吸多淺快，但節(jié)律齊，之后出現(xiàn)呼吸無力及緩慢。呼吸減至810次/分提示病情極其嚴(yán)重，一旦減至56次/分，則數(shù)分鐘內(nèi)呼吸即可停止。在新生兒及小嬰兒，由于在呼氣時有將會厭關(guān)閉以增加呼氣末正壓的保護(hù)機制，可在呼氣時出現(xiàn)呻吟。3、 低氧血癥表現(xiàn)1、發(fā)

6、紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。SAO2低于80%時出現(xiàn)發(fā)紺。以唇、口周、甲床等處最為明顯。但當(dāng)嚴(yán)重貧血、血紅蛋白低于50%/L時，可不出現(xiàn)發(fā)紺。休克時，由于末梢循環(huán)不良，SAO2即使高于80%出可有發(fā)紺。2、神經(jīng)系統(tǒng)：早期可有睡眠不安、煩燥、易激惹，繼而出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、意識障礙，嚴(yán)重時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、驚厥及腦疝的表現(xiàn)。3、循環(huán)系統(tǒng)：早期可有血壓升高、心率增快、心排血量境加；嚴(yán)重時可有心音低、心率減慢、心律不齊、心排出血量4、腎功能障礙：出現(xiàn)少尿或無尿，尿中可有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，嚴(yán)重時血尿素氮和肌酐增高，甚至發(fā)生腎功能衰竭。5、消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心等胃腸道表現(xiàn)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)消化道出

7、血。肝功能損害時出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高等 。4高碳酸血癥表現(xiàn) paco2輕度增高時，患兒出現(xiàn)多汗、搖頭、不安，并可出現(xiàn)四肢濕、皮膚潮紅、瞳孔縮小、脈速、血壓升高、口唇暗紅；當(dāng)paco2進(jìn)一步增高時，則表現(xiàn)為昏睡、肢體顫動，心率減慢、球結(jié)膜充血；如繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫等5電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡輔助檢查 做血氣分析測定pao2、paco2、sao2、動脈血ph、sb、be、bb，以判斷呼吸衰竭的類型、程度及酸堿平衡紊亂的程度治療要點1、 病因治療 在搶救的同時對其原發(fā)病和誘因進(jìn)行有效的治療。2、 一般治療 將患兒置于舒適的體位。對于重癥呼吸衰間歇需要呼吸支持者，采用俯臥位可能對通氣及患兒

8、的預(yù)后更為有利。胸部物理治療如給予翻身、拍背、濕化、霧化、吸痰，必要時使用支氣管擴張劑，使呼吸道保持通暢，可減少呼吸道的阻力和呼吸做功。給予營養(yǎng)支持，維持液體平衡。3、 氧療及呼吸支持 低氧血癥高碳酸血癥的危害更大，但用氧較安全，因此在呼吸衰竭的早期給予氧氣吸入。嚴(yán)重的呼吸衰竭者需以機械通氣維持呼吸。4、 特殊聽吸支持 重癥呼吸衰竭在常規(guī)聽吸持無效的情況下，可給予較特殊的呼吸或生命體征支持，包括體外膜氧合、液體通氣、高頻通氣、NO吸入治療等。常見護(hù)理診斷/問題1、 氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)2、 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物黏稠、無力咳痰、呼吸功能受損有關(guān)。3、 恐懼 與病情危重有關(guān)

9、、護(hù)理措施1、 保持呼吸道通暢（1） 協(xié)助排痰：鼓勁清醒患兒用力咳痰，對咳痰無力的患兒每2小時翻身1次，經(jīng)常輕拍背部，邊拍背邊鼓勵患兒咳嗽，使痰易排出。（2） 吸痰：咳嗽無力、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒，及時給予吸痰。吸痰前應(yīng)充分給氧。吸痰時應(yīng)取仰臥位，注意無菌操作，順序時間不宜過長，以防損傷氣道黏膜和繼發(fā)感染。（3） 濕化和霧化：可用加溫濕化器，也可用超聲霧化器濕化呼吸道，每日數(shù)次。濕化液中可同時加入解痙、化痰和抗炎藥物，有利于通氣和排痰，具體方法如：將60度左右的溫水放入吸入氧氣的濕化瓶使吸入的氧氣溫濕化，也可在氣管插管或氣管切開者吸痰前向氣道 滴入3-5ml的生理鹽水等（4） 按醫(yī)囑

10、使用支氣管擴張劑等緩解支氣管痙攣和氣道黏膜水腫2、 給氧 患兒常用鼻導(dǎo)管及面罩吸氧。在新生兒和小嬰兒，可采取關(guān)罩吸氧。主張低流量持續(xù)給氧。急性缺氧吸氧濃度為40%-50%；慢性缺氧吸氧濃度為30%-40%。吸純氧不超過4-6小時，以免氧中毒。注意在吸氧過程中，吸入氧應(yīng)加溫和濕化，以利于呼吸道分泌物的稀釋和排出。3、 機械通氣（1） 明確使用機械通氣的指征，對患兒及家長作好解釋工作。（2） 專人監(jiān)護(hù)：使用呼吸機的過程中應(yīng)經(jīng)常檢查各項參數(shù)是否符合要求，觀察胸部起伏、患兒面色和周圍循環(huán)狀況，注意防止導(dǎo)管脫落、堵塞和可能發(fā)生的氣胸等情況；若患兒有自主呼吸，應(yīng)觀察是否與呼吸機同步，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào) 整（3）

11、 防止繼發(fā)感染：作好病室空氣和地面消毒，有條件的可設(shè)置空氣凈化裝置。限制探視人數(shù)。接觸患兒前后應(yīng)洗手。定期清潔、更換氣管套管、呼吸管道、濕化器等物品，每日更換加溫濕化器濾紙，霧化液要新鮮配制。作好口腔和鼻腔的護(hù)理。（4） 當(dāng)出現(xiàn)以下指征時，可考慮撤離呼吸機：患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；吸入50%的氧時，PAO250mmHg;PACO2<50mmhg 能夠維持自主呼吸2-3小時以上無異常改變在間歇指令通氣等輔助通氣 條件下，能以較低的通氣條件維持血氣正常。 對長期使用呼吸機的年長患兒，雖進(jìn)入恢復(fù)期，但因已習(xí)慣呼吸機 的輔助呼吸，對自己的自主呼吸產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心停機后會出現(xiàn)呼吸困難， 會產(chǎn)生對呼吸機的依賴心理。應(yīng)耐心做好解釋工作，樹立其自主呼吸的 信心。應(yīng)根據(jù)病情逐步撤離呼吸機，同時幫助患兒進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。 4.病情觀察 監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓和意識變化，發(fā)現(xiàn)異常 及時報告醫(yī)生。監(jiān)測的次數(shù)根據(jù)病情而定，重癥患兒需連續(xù)24小時監(jiān)測。 除此以外，還須觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度、尿量等變化。昏迷 患兒還須觀察瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射，受壓部位是否有壓瘡的 發(fā)生。觀察患兒體溫及周圍血白細(xì)胞的變化、咳嗽、咳痰的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)感 染征象及時處理。 5.飲食護(hù)理 危重患兒