糖尿病足護理查房培訓(xùn)資料

1、第一頁，共22頁。病史病史(bn (bn sh)sh)簡介簡介患者：郭*，女，56歲，無業(yè)，主訴：反復(fù)口干、多飲8年，右足潰爛(kuln)10天。 入院診斷:入院(r yun)時間：2016-1-1.2型糖尿病 2. 糖尿病酮癥酸中毒 3.糖尿病足（wagner3級） 4.2型糖尿病性腎病 5. 2型糖尿病性周圍神經(jīng)病6.高血壓病（3級，很高危） 7.中心性肥胖 8. 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變 9.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 10.心功能級第二頁，共22頁。病例病例(bngl)現(xiàn)病史 出院后患者堅持重組甘精胰島素20u ih聯(lián)合二甲雙胍，格列美脲，格列齊特降糖治療，飲食控制一般，未監(jiān)測血糖，感口干多

2、飲癥狀反復(fù)，肢體麻木明顯，視物模糊，視力下降，偶有下肢麻木，伴全身乏力，活動后胸悶，無胸痛及呼吸困難，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，10天前患者右足第五趾出現(xiàn)水泡，不慎引起破潰，未重視，引起右足第五趾紅腫，疼痛明顯，遂自行換藥，紅腫痛迅速進展至右足背及足底，伴足趾甲脫落(tulu)粘連，行走時疼痛加重，感口 干，多飲多尿癥狀明顯加重，為求診治遂入我院就 診，門診以“2型糖尿病 糖尿病足”收入我科治 療，患者起病以來食納一般，精神，睡眠欠佳， 大便可，體重?zé)o明顯下降。 。第三頁，共22頁。既往史：患者反復(fù)口干、多飲6年，肢端肢麻木3年，加重伴顏面部及雙下肢水腫8天”第一次入住我科，出院后患者不規(guī)律使用

3、胰島素“甘舒霖30R”“長秀林”，飲食控制一般，血糖(xutng)波動較大，偶有低血糖(xutng)癥，反復(fù)口干，多飲，反復(fù)雙下肢水腫 個人史：生于原籍(yunj)，在原籍(yunj)長大，無長期外地居住史，無疫水、疫源接觸史，第四頁，共22頁。體格檢查體格檢查體查：T：36.4 P：116次/分 R：20次/分 BP：140/70mmHg，HT156cm，WT56Kg，BMI 23.7Kg/，腰圍92cm，臀圍98cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位(t wi)，扶送入病房，查體合作。未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運動兩側(cè)對稱，語顫兩側(cè)

4、正常，未觸及胸膜摩擦感， 兩肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫。心界無擴大，聽診：心率116次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜，無病理性畸形，活動度正常。四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。第五頁，共22頁。入院時足部情況：左下肢輕度水腫，右下肢中度水腫，足背動脈搏動減弱，肢端淺感覺下降，右足底及足背紅腫明顯，壓痛，皮溫高，第五趾潰爛，可見壞死組織，趾甲脫落粘連，明顯腫脹，可見膿性分泌物，可聞及異味，足底可見約3*6cm大小水泡，皮膚發(fā)白(f bi)，無明顯波動，壓痛明顯，穿刺未見膿性分泌物，目前(mqin)足部情況第六頁，共22頁。輔助

5、輔助(fzh)(fzh)檢查檢查輔助檢查:抽血結(jié)果(ji gu)回報：凝血試驗:纖維蛋白原:5.10 g/L;肝功能：總蛋白:49.60 g/L; 白蛋白:28.20g/L;明顯低蛋白血癥，糖尿病腎病所致，血清C肽測定:1.61 mol/L; 餐后2小時血清C肽測定:1.11 mol/L;胰島功能一般，生化:糖化血紅蛋白濃度:14.10 %;入院隨機(su j)血糖隨機(su j)血糖Himmol/l，血酮2.1mmol/l右下肢血管彩超:右下肢股總、股淺、股深動、靜脈及腘動、靜脈未見明顯異常聲像，腹部B超提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，血壓控制欠佳，加替米沙坦降壓，減少尿蛋白治療，尿蛋白：3860mg

6、/24h第七頁，共22頁。換藥胰島素控制(kngzh)血糖診療診療(zhnlio)(zhnlio)計劃計劃第八頁，共22頁。護理護理(hl)(hl)問題及護理問題及護理(hl)(hl)措施措施第九頁，共22頁。一、疼痛：與雙足潰瘍、感染有關(guān)一、疼痛：與雙足潰瘍、感染有關(guān)二、有受傷的危險二、有受傷的危險 與右側(cè)肢體活動受限，頭暈乏力有關(guān)。與右側(cè)肢體活動受限，頭暈乏力有關(guān)。三、活動無耐力三、活動無耐力 與乏力、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)與乏力、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)五、感染五、感染 與血糖

7、升高機體抵抗力低下有關(guān)與血糖升高機體抵抗力低下有關(guān)六、組織完整性受損六、組織完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒七、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷高滲性昏迷八、知識的缺乏：缺乏糖尿病足部護理八、知識的缺乏：缺乏糖尿病足部護理(hl)(hl)相關(guān)知識相關(guān)知識九、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)九、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理護理(hl)(hl)問題問題第十頁，共22頁。一、疼痛：與雙足潰瘍一、疼痛：與雙足潰瘍(kuyng)(kuyng)、感染有關(guān)。、感染有關(guān)。1.1.以臥床休息為主。以臥床休息為主。2.2.抬高雙下肢，改善抬高雙下肢，改善(gishn)(gi

8、shn)下肢血流，達到下肢血流，達到減壓目的。減壓目的。3.3.根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，積極給予抗炎治療，根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，積極給予抗炎治療，控制感染。傷口給予清創(chuàng)、換藥，并保持傷口控制感染。傷口給予清創(chuàng)、換藥，并保持傷口敷料清潔。敷料清潔。4 4、遵醫(yī)囑予以藥物止痛、遵醫(yī)囑予以藥物止痛護理(hl)措施：第十一頁，共22頁。1 1、避免迅速改變體位、活動場所光線暗，病室、避免迅速改變體位、活動場所光線暗，病室內(nèi)有障礙物、地面滑、長時間蹲廁所等危險因內(nèi)有障礙物、地面滑、長時間蹲廁所等危險因素，素，2 2、應(yīng)在家人或護士的陪伴下下床活動，若乏力、應(yīng)在家人或護士的陪伴下下床活動，若乏力嚴重，嚴

9、重，3 3、應(yīng)將病人的生活用品放在伸手、應(yīng)將病人的生活用品放在伸手(shn shu)(shn shu)可及處，防止跌倒?？杉疤?，防止跌倒。二、有受傷二、有受傷(shu shng)的危險的危險 與右側(cè)肢體活動與右側(cè)肢體活動受限，受限， 頭暈乏力有關(guān)。頭暈乏力有關(guān)。護理(hl)措施：第十二頁，共22頁。三、活動三、活動(hu dng)無耐力無耐力 與乏力、心肌氧的供與乏力、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)需失調(diào)有關(guān)1 1）病人根據(jù)活動能力制定合理的活動計劃。）病人根據(jù)活動能力制定合理的活動計劃。2 2）建立良好的飲食及生活習(xí)慣，低鹽低脂，少量）建立良好的飲食及生活習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，多餐， 戒煙酒，勞逸

10、結(jié)合等，減輕心臟戒煙酒，勞逸結(jié)合等，減輕心臟(xnzng)(xnzng)負擔(dān)。負擔(dān)。3 3）若病人活動中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適，頭暈眼花，）若病人活動中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適，頭暈眼花，面色蒼白，極度疲乏，應(yīng)停止活動，若運動時心面色蒼白，極度疲乏，應(yīng)停止活動，若運動時心率增加超過率增加超過2020次次/ /分，收縮壓降低超過分，收縮壓降低超過1515，就地，就地休息。休息。護理(hl)措施：第十三頁，共22頁。四、營養(yǎng)四、營養(yǎng)(yngyng)失調(diào)：低于機體需要量失調(diào)：低于機體需要量 1 1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)

11、病咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。 2 2、指導(dǎo)病人進食易消化的低優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水、指導(dǎo)病人進食易消化的低優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充果蔬菜，以補充(bchng)(bchng)維生素類；維生素類； 3 3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持進食欲；協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快心情愉快4 4、創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境、創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境 護理(hl)措施： 第十四頁，共22頁。五、感染五、感染 與血糖升高與血糖升高(shn(shn o)o

12、)機體抵抗力低下有機體抵抗力低下有關(guān)關(guān)（1 1）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染 （2 2）保證病室環(huán)境）保證病室環(huán)境(hunjng)(hunjng)、床單及病人、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚?；贾芷つw。護理(hl)措施：第十五頁，共22頁。六、組織六、組織(zzh)(zzh)完整性受損完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān)足部皮膚的護理足部皮膚的護理 1.1.每日用溫水每日用溫水( (低于低于37 )37 )洗腳洗腳5

13、510 min10 min洗凈后用洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間; ;2.2.洗足后仔細檢查雙足皮膚洗足后仔細檢查雙足皮膚, ,特別是檢查趾間、足特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等, ,足足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常背動脈搏動及皮膚感覺是否正常; ;3.3.皮膚干燥者皮膚干燥者, ,尤其在冬季尤其在冬季, ,洗足后涂上潤膚膏洗足后涂上潤膚膏, ,以以保持皮膚柔潤保持皮膚柔潤, ,防止防止(fngzh)

14、(fngzh)皮膚皸裂皮膚皸裂, ,但注但注意不要涂在足趾間意不要涂在足趾間; ;4 4、局部傷口的觀察處理：觀察傷口周圍皮膚、色、局部傷口的觀察處理：觀察傷口周圍皮膚、色澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運、溫度及足背澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運、溫度及足背動脈搏動情況；清潔動脈搏動情況；清潔 、消毒局部傷口、消毒局部傷口 ；注意觀；注意觀察傷口滲液情況及包扎傷口的血運情況。察傷口滲液情況及包扎傷口的血運情況。 護理(hl)措施：第十六頁，共22頁。七、潛在七、潛在(qinzi)并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性高滲性昏迷昏迷1 1）預(yù)防措施）預(yù)防措施: :定期監(jiān)測血糖，合

15、理用藥，不要隨意減量定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物或停用藥物; ;保證充足的水分攝入。保證充足的水分攝入。2 2）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準(zhǔn)確做好各種檢驗標(biāo)本的采集和送檢。及時準(zhǔn)確做好各種檢驗標(biāo)本的采集和送檢。3 3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息

16、，注意保暖，予以低流量對臥床休息，注意保暖，予以低流量(liling)(liling)吸氧，吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理加強生活護理，注意皮膚、口腔護理護理(hl)措施：第十七頁，共22頁。八、焦慮八、焦慮(jiol) (jiol) 與病情嚴重擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與病情嚴重擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（1 1）糖尿病患者因病程）糖尿病患者因病程(bngchng)(bngchng)長長, ,足足部壞疽伴有惡臭部壞疽伴有惡臭, ,給患者帶來巨大精神負擔(dān)給患者帶來巨大精神負擔(dān), ,常有自卑心理常有自卑心理, ,易產(chǎn)生焦慮情緒。因此易產(chǎn)生焦慮情緒。因此, , 要要掌握患者的性格特點、心理變化掌握患者的性格特點、心理

17、變化, ,充分理解充分理解患者的處境和情緒狀態(tài)患者的處境和情緒狀態(tài), , 進行安慰鼓勵進行安慰鼓勵, ,適適時疏導(dǎo)時疏導(dǎo), ,使患者心態(tài)穩(wěn)定使患者心態(tài)穩(wěn)定, ,治療順利進行治療順利進行, ,促促進患者的康復(fù)。進患者的康復(fù)。 （2 2）與患者及家屬溝通）與患者及家屬溝通, ,鼓勵支持家屬陪伴。鼓勵支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂及期望了解患者的擔(dān)憂及期望, ,耐心解釋病情耐心解釋病情; ;告訴告訴患者精神因素可影響血糖波動，也是重要的患者精神因素可影響血糖波動，也是重要的糖尿病足的護理措施。糖尿病足的護理措施。護理(hl)措施：第十八頁，共22頁。九、知識缺乏九、知識缺乏 缺乏糖尿病足的預(yù)防缺乏糖尿

18、病足的預(yù)防(yfng)(yfng)與自我護理知識與自我護理知識護理措施：護理措施：1 1、觀察有無與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)、觀察有無與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理?，F(xiàn)，及時處理。2 2、糖尿病足：護理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其、糖尿病足：護理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進行足部皮膚的清洗、按摩。修剪措施包括每日進行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松。趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松。動態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢動態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無水腫查有無水腫(shuzhng)(shuzhng)、皮損、腳病以及足、皮損、腳病以及足背血管搏動、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰背血管搏動、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰時及時處理。時及時處理。 3 3、使用視頻、動畫、小手冊等增加患者的足部護理、使用視頻、動畫、小手冊等增加患者的足部護理認識認識護理(hl)措施：第十九頁，共22頁。其它護理其它護理(hl)問題問題1、睡眠型態(tài)紊亂(wnlun)2、