高血壓藥物治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1高血壓藥物治療高血壓藥物治療第一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。應(yīng)癥及不良反應(yīng)；n各國(guó)指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案第1頁(yè)/共55頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。2013ESC/ESH血壓管理指南2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南2010 中國(guó)高血壓防治指南第2頁(yè)/共55頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第3頁(yè)/共55頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血壓：140 和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）140-159 和/或90-9

2、9 2級(jí)高血壓（中度）160-179 和/或100-109 3級(jí)高血壓（重度）180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90第4頁(yè)/共55頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第5頁(yè)/共55頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。平均危險(xiǎn)低危中危高危平均危險(xiǎn)血壓血壓(mmHg)正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891級(jí)級(jí)SBP 140-159或DBP 90-992級(jí)級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)級(jí)SBP180或DBP110其他RF、OD或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因子1-2危險(xiǎn)因子3危險(xiǎn)因子、MS、OD或糖尿病確診的

3、心血管或腎臟疾病低危低危極高危極高危極高危極高危極高危高危高危高危極高危極高危RF：危險(xiǎn)因素；：危險(xiǎn)因素；OD：亞臨床器官損害；：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征：代謝綜合征Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587中危中危中危第6頁(yè)/共55頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP 160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

4、12 危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危3 危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH ESC指南指南：血壓血壓和心血管危險(xiǎn)和心血管危險(xiǎn)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357RF：危險(xiǎn)因素；：危險(xiǎn)因素；OD：亞臨床器官損害；：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征：代謝綜合征CKD 3期對(duì)CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；第7頁(yè)/共55頁(yè)第八頁(yè)，編

5、輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脈壓脈壓(老年患者）老年患者）60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年齡(男性55 歲; 女性65 歲)年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性男性1

6、15g/m2，女性，女性 95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸股PWV12m/s頸股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指數(shù)0.9踝臂指數(shù)30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或

7、蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g (晨尿）晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗? 心絞痛;心肌血運(yùn)重建史；心力衰竭心臟?。盒募」Ｋ朗? 心絞痛;心肌血運(yùn)重建史（PCI or CABG）負(fù)荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭, 包括包括EF保留的心衰保留的心衰腎臟疾病：糖尿病腎病，腎功能受損(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24

8、h)慢性腎臟病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動(dòng)脈疾病進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫 進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第9頁(yè)/共55頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。合并心腎等臨床并發(fā)癥或糖尿病的患者心血管危險(xiǎn)分層均為很高危第10頁(yè)/共55頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第11頁(yè)/共55頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。Task Force of ESH/E

9、SC. J Hypertens 2007;25:110587Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158高血壓治療目的是最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)！2007年歐洲高血壓指南高血壓的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病2010中國(guó)高血壓防治指南 第12頁(yè)/共55頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。中華心血管病雜志。2011,39:579-615第13頁(yè)/共55頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。建議的血壓目標(biāo)值建議的血壓目標(biāo)值推薦級(jí)別推

10、薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)目標(biāo)目標(biāo)SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推薦IB b) 糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對(duì)于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識(shí)狀態(tài)良好，推薦SBP降低到1

11、50 到140 mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血壓目標(biāo)值指南：血壓目標(biāo)值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用大部分患者血壓目標(biāo)值都推薦140/90mmHg, 老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHg第14頁(yè)/共55頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第15頁(yè)/共55頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。2007 E

12、SH ESC指南：指南：起始起始降壓治療降壓治療其他危險(xiǎn)因素, 器官損害(OD) 或疾病無(wú)其他危險(xiǎn)因素1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素, OD或 MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓 SBP 120129 或DBP 8084不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療3級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療正常高值血壓 SBP 130139 或 DBP 8589不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+

13、立即藥物治療2級(jí)高血壓SBP 160179或DBP 100109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療1級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開(kāi)始藥物治療改變生活方式+ 藥物治療改變生活方式+ 立即藥物治療第16頁(yè)/共55頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。2013 ESH指南：何時(shí)開(kāi)始藥物治療指南：何時(shí)開(kāi)始藥物治療建議推薦級(jí)推薦級(jí)別別證據(jù)等證據(jù)等級(jí)級(jí)

14、2級(jí)和3級(jí)高血壓：無(wú)論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開(kāi)始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開(kāi)始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當(dāng)SBP 160 mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開(kāi)始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的

15、證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者及進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357第17頁(yè)/共55頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第18頁(yè)/共55頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第19頁(yè)/共55頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。減肥減肥適度攝入：適度攝入：酒精酒精鈉鈉鹽（鹽（6g/6g/日）日）高高能量食物能量食物增加鉀鹽攝入增加鉀鹽攝入減輕精神壓力減輕精神壓力保持心理平衡保持心理平衡體育鍛煉體育鍛煉第20頁(yè)/共

16、55頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。生活方式生活方式建議建議SBP下降下降減肥、維持正常體重減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight loss飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣低脂、低能量低脂、低能量8-14 mmHg減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活動(dòng)增加活動(dòng)30 min4-9 mmHg改變喝酒習(xí)慣改變喝酒習(xí)慣30 ml2-4 mmHg第21頁(yè)/共55頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第22頁(yè)/共55頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第23頁(yè)/共55頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分

17、。選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn)顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn)換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療2013 ESH ESC指南指南：控制血壓達(dá)標(biāo)治療策略控制血壓達(dá)標(biāo)治療策略Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第24頁(yè)/共55頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第25頁(yè)/共55頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。1940195019601970198019902010第26頁(yè)/共55頁(yè)第

18、二十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。其他降壓藥物其他降壓藥物a a阻滯劑阻滯劑中樞活性藥物中樞活性藥物直接血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑腎上腺素能阻滯劑腎上腺素能阻滯劑第27頁(yè)/共55頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。中樞控制系統(tǒng)中樞控制系統(tǒng)腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)交感神經(jīng)抑制藥影響血容量藥擴(kuò)血管藥鈣通道阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第28頁(yè)/共55頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。藥物種類作用機(jī)制不良反應(yīng)主要產(chǎn)品利尿劑增加腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）-受體阻滯劑抑制心臟分布的受體，減慢心率，降低

19、心肌收縮力，減少心排血量，降低血壓心動(dòng)過(guò)緩，乏力，呼吸困難 比索洛爾：康可/忻美托洛爾：倍他樂(lè)克CCB阻斷鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動(dòng)過(guò)速，踝部水腫氨氯地平：絡(luò)活喜 ；硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定 ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素II的水平，增加緩激肽和擴(kuò)血管前列腺素的釋放和減少醛固酮分泌低血壓，一過(guò)性腎功能損害，高血鉀，血管神經(jīng)水腫，咳嗽10%20%貝那普利：洛汀新卡托普利：開(kāi)搏通依那普利：悅寧定培哚普利：雅施達(dá)福辛普利：蒙諾ARB選擇性地阻斷AT1受體。與安慰劑類似纈沙坦： 代文氯沙坦： 科素亞厄貝沙坦：安搏維替米沙

20、坦：美卡素坎地沙坦: 必洛斯奧美沙坦：傲坦第29頁(yè)/共55頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。 排鈉利尿排鈉利尿 血容量血容量 心輸出量心輸出量外周阻力外周阻力血壓下降血壓下降噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑血管壁中的血管壁中的Na+Na+ Na+-Ca2+ 交換交換 平滑肌細(xì)胞中的平滑肌細(xì)胞中的Ca2+ 早期早期長(zhǎng)期長(zhǎng)期利尿藥利尿藥第30頁(yè)/共55頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。32 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only第31頁(yè)/共55頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn)

21、 五十分?！九R床應(yīng)用】n氫氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多數(shù)病人達(dá)到抗高血壓的作用。不宜超過(guò)25mg/天n治療輕度高血壓、和其他抗高血壓藥聯(lián)合治療中、重度高血壓n加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加。第32頁(yè)/共55頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。34 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only第33頁(yè)/共55頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。 The mechanism for reduction of BP of -R blockers-受體阻滯

22、劑阻斷心臟阻斷心臟 1-受體受體心輸出量心輸出量外周阻力外周阻力 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素II 醛固酮醛固酮 水鈉潴留水鈉潴留 血容量血容量 降低血壓降低血壓阻斷外周和中樞交感神經(jīng)阻斷外周和中樞交感神經(jīng)受體受體抑制去甲腎上腺素釋放抑制去甲腎上腺素釋放 和血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用和血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用 PGI2 合成合成第34頁(yè)/共55頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。36 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use Only阿替洛爾Atenolol : 氨酰心安比索洛爾Bisoprol

23、ol : 康可美托洛爾Metoprolol : 倍他樂(lè)克普萘洛爾Propranolol ：心得安第35頁(yè)/共55頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。血管疾病患者n通常不建議與利尿劑聯(lián)用因?yàn)榭杉又貙?duì)代謝的不良影響第36頁(yè)/共55頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。38 | Lotensin Orientation Training | Lareina Kang | Nov, 2008 | Internal Use OnlyTGHDL n掩蓋低血糖癥狀和體征：不要在1型糖尿病中應(yīng)用第37頁(yè)/共55頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分?！窘祲簷C(jī)制】n抑制細(xì)胞外抑制細(xì)胞外Ca2+Ca2

24、+的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺乏足夠的的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。一線降壓藥，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。一線降壓藥n作用：作用：抑制心臟（負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)）抑制心臟（負(fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)）舒張血管（動(dòng)脈、冠脈）舒張血管（動(dòng)脈、冠脈）其他其他 舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等第38頁(yè)/共55頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第三代第三代( (特異性特異性) )參考文獻(xiàn)：Zanchetti, 1997對(duì)血管平滑肌具有選擇性，對(duì)對(duì)血管平滑肌具有選擇性，對(duì)心臟影響小心臟影響小

25、對(duì)血管平滑肌和心臟均有對(duì)血管平滑肌和心臟均有影響影響第39頁(yè)/共55頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。CCBCCB降壓起效快降壓起效快、作用強(qiáng)作用強(qiáng)，對(duì)痙攣性收縮的血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，因此對(duì)變異性心絞痛效果好。，對(duì)痙攣性收縮的血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，因此對(duì)變異性心絞痛效果好。二氫吡啶類常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動(dòng)過(guò)速、二氫吡啶類常見(jiàn)的不良反應(yīng)為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動(dòng)過(guò)速、踝部水腫、踝部水腫、EDED。鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB）適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌證禁忌證強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能二氫吡啶類氨氯地平：絡(luò)活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：樂(lè)息平老

26、年高血壓快速心律失常周圍血管病 心力衰竭妊娠單純收縮期高血壓穩(wěn)定型心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化其他維拉帕米地爾硫卓心絞痛2-3度房室傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈粥樣硬化心力衰竭室上性心動(dòng)過(guò)速第40頁(yè)/共55頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。n慢性腎臟疾?。嚎裳泳徧悄虿∧I病的進(jìn)展第41頁(yè)/共55頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第42頁(yè)/共55頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。 血管緊張素血管緊張素受體受體(AT1 )拮抗劑拮抗劑醛固酮醛固酮水鈉水鈉潴留潴留血壓升高血壓升高血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素IIACE血管收縮血管收縮 小動(dòng)靜脈、小動(dòng)靜脈、冠脈、腎

27、冠脈、腎失活肽失活肽ACE緩激緩激肽肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血壓下降血壓下降心室心室/主動(dòng)主動(dòng)脈肥厚脈肥厚順應(yīng)性順應(yīng)性降低降低腎素腎素第43頁(yè)/共55頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。第44頁(yè)/共55頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。AT1拮抗藥與拮抗藥與ACEI比較比較 AT1 AT1拮抗藥咳嗽副作用小拮抗藥咳嗽副作用小 阻斷阻斷AngIIAngII更更完全，選擇性更高完全，選擇性更高 對(duì)血鉀對(duì)血鉀影響較小影響較小 無(wú)緩激肽無(wú)緩激肽-NO-NO途徑的心血管保護(hù)作用途徑的心血管保護(hù)作用第45頁(yè)/共55頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。ARBARB的作用機(jī)理：選擇性地阻斷的作用

28、機(jī)理：選擇性地阻斷AT1AT1受體受體不良反應(yīng)：和安慰劑不良反應(yīng)：和安慰劑類類似似血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)(ARB)適應(yīng)證（適應(yīng)證（20102010中國(guó)高血壓防中國(guó)高血壓防治指南）治指南） 禁忌證禁忌證 強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能纈沙坦： 代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦: 必洛斯奧美沙坦: 傲坦2型糖尿病腎病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄冠心病高血鉀心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房顫動(dòng)預(yù)防代謝綜合征第46頁(yè)/共55頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，

29、因?yàn)檫@些藥物在研擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損能顯著改善某種類型的靶器官損害害ESH 2013指南：治療策略和藥物選擇指南：治療策略和藥物選擇Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第47頁(yè)/共55頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物 無(wú)癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白

30、尿ACEI, ARB 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, A

31、RB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357第48頁(yè)/共55頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑不同藥物間的聯(lián)合：不同藥物間的聯(lián)合：ESH 2013綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第49頁(yè)/共55頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十

32、分。2014 成人高血壓管理循證指南（JNC 8）2010 中國(guó)高血壓防治指南第50頁(yè)/共55頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分?！暗牵瑧?yīng)該優(yōu)先推薦但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使在臨床研究中被成功使用的藥物用的藥物聯(lián)合聯(lián)合”ESH 2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第51頁(yè)/共55頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 五十分。TrialComparatorType of patientsSBP diff (mmHg) OutcomesACE-I and diuretic comb

33、inationPROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928% strokes (P 0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes5.69% micro/macrovascular events (P = 0.04)HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years1534% CV events (P 0.001)CAPPP455BB + DHypertensives+3+5% CV events (P = NS)Angiotensin receptor blocker and diuretic combinationSCOPE450D + p