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1、急診科病例討論病例介紹病例介紹n 患者女，55歲，山東青島人。n 主訴：發(fā)熱半月，加重伴意識模糊主訴：發(fā)熱半月，加重伴意識模糊1 1天。天。n 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7，伴寒戰(zhàn)、出汗，發(fā)熱無規(guī)律且高熱可自行退下，背部牽涉樣疼痛，與體位無明顯關(guān)系，無頭痛、頭暈，無咯血、憋氣，無反酸、燒心，無嘔血，無明顯腹痛及腹脹，無肛門排氣排便停止，在家未予系統(tǒng)治療。入院體格檢查入院體格檢查n T：35，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮膚黏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜輕度黃染，胸廓對稱，右側(cè)胸部可見一長約15cm瘢痕。雙

2、肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，下腹部可見一長約10cm瘢痕，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（-），雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查輔助檢查n 血常規(guī)：WBC 16.39109/L，N% 72%，RBC 5.231012/L，HGB 151g/L，PLT 50109/L，CRP 237.13mg/l；n 電+腎：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L，CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmol/L，Cl 86mmol/L；n 血氣分析

3、：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 121.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。n 尿常規(guī)：酮體+，尿潛血+，尿蛋白+，尿糖4+；n 心肌標(biāo)志物：MYO 185ng/ml。輔助檢查輔助檢查n 肺部CT：1.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨訪。2.雙肺散在片絮影，考慮炎性病變可能大。3.右側(cè)主動脈弓（I型），必要時進一步檢查。n 腹部CT：1.肝右葉多發(fā)蜂窩狀分隔及大量氣體密度影，結(jié)合病史及化驗，考慮感染性病變可能大，建議治療后復(fù)查。2.肝內(nèi)外膽管略擴張、積氣，膽囊未顯示，請結(jié)合病史。3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石？請結(jié)合

4、超聲檢查綜合評價。4.子宮未見顯示，請結(jié)合病史。入院診斷入院診斷感染性休克感染性休克肝膿腫肝膿腫 肝功能異常肝功能異常糖尿?。ㄌ悄虿。? 2型）型）電解質(zhì)代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂 低鉀血癥低鉀血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低氯血癥低氯血癥高血壓病高血壓病膽囊切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后子宮肌瘤術(shù)后子宮肌瘤術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石？肝內(nèi)膽管結(jié)石？肺炎？肺炎？診治經(jīng)過診治經(jīng)過n EICU護理常規(guī)，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測n 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml靜滴 qdn 維持水電解質(zhì)酸堿平衡n 給予谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸保肝n 營養(yǎng)支持及對癥治療診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 6月7日 B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺

5、引流。n 6月8日 查PLT 24109/L，輸單采血小板1個治療量。n 6月10日 血培養(yǎng)+藥敏示大腸埃希菌、糞腸球菌陽性，將左氧氟沙星更換為替考拉寧加強抗球菌治療。n 6月11日復(fù)查上腹部CT：1.肝膿腫穿刺引流術(shù)后所見，與2016-06-05CT片相比氣體密度影有所減少。2.肝內(nèi)外膽管略擴張、積氣，膽囊未顯示；3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石?4. 掃描范圍內(nèi)雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)腎周筋膜增厚。診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 6月14日引流物細(xì)菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，尿培養(yǎng)結(jié)果是念珠菌生長。n 6月17日 復(fù)查示:WBC 7.58109/L，Neu 5.4109/L，Neu% 71.34%更換替考拉寧為

6、替加環(huán)素抗感染。n 6月22日 更換替加環(huán)素為頭孢米諾抗感染治療。n 6月30日 復(fù)查B超 肝膿腫治療后復(fù)查 肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后 肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。n 7月5日 復(fù)查B超 肝膿腫治療后復(fù)查 肝內(nèi)膽管積氣， 膽囊切除術(shù)后。n 7月7日 好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)總結(jié)n 肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。由于病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。其中細(xì)菌性絕大多數(shù)，約80%。n 引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌及鏈球菌，細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之臨床表現(xiàn)（癥狀）臨床表現(xiàn)（癥狀）n 寒顫和高熱：n最常見癥狀。n馳張熱，3841。n 肝區(qū)疼痛：n持續(xù)性

7、鈍痛。n可有右肩牽涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困難。n 乏力、食欲不振、惡心和嘔吐：n全身中毒性反應(yīng)及消耗的結(jié)果。n消化道癥狀。診斷診斷n 全身或膽道感染病史。n 典型的臨床表現(xiàn)。n 實驗室檢查：n白細(xì)胞計數(shù)升高，中性比例升高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)n轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。診斷診斷n 影像學(xué)檢查：nX-ray：間接征象，產(chǎn)氣細(xì)菌感染可見氣液平面。nB超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時可穿刺抽膿，明確診斷并治療。n平掃及增強CT。nMRI。n動脈造影。治療（手術(shù)治療）治療（手術(shù)治療）n 對于急性肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)行非手術(shù)治療。n 治療原發(fā)病灶的同時：n大劑量敏感抗生素。n全身支持。n糾正水與電解質(zhì)紊亂。n B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液。治療（非手術(shù)治療）治療（非手術(shù)治療）n 肝膿腫切開引流術(shù)：n較大膿腫，估計有穿破可能。n或已穿破引起腹膜炎、膿胸。n膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。n 肝切除術(shù)：n慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔