鄉(xiāng)村醫(yī)生變更注冊申請表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生變更注冊應提交材料目錄1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 1 份（附表 1 ）；2、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書原件及復印件1 份；3、身份證明復印件 1 份；4、小二寸免冠正面照片 1 張；5、村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擬聘用證明2 份（附表 2）；6、村衛(wèi)生室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件一份7、下列證書或證明之一：（1）畢業(yè)證書復印件。（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生中專水平培訓合格證書或醫(yī)生（鄉(xiāng)村） 資格證書原件復印件；（3）鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試合格證書原件復印件。以上材料一律用 A4 紙，按順序左側(cè)裝訂。附表 1鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼

2、:填表時間：年 月 日姓名性另y近期二寸免冠出生年月民族學歷所學系、專業(yè)正面半身彩色照片家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和 健康狀況其他要說 明的問題 及申請的 執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年 月 日原村委意見印章負責人簽字：年 月日原村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見印章負責人簽字：年 月日原注冊衛(wèi)生 行政部門 審核意見印章負責人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)地村委意見印章負責人：年 月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管部門 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 意見印章負責人：年 月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：核準的執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備注附表2村衛(wèi)生室擬聘用證明姓名性另y出生年月貼照片處 （小二寸免冠）畢業(yè)學校畢業(yè)年月學歷所學系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話鄉(xiāng)醫(yī)資格 證書編碼原鄉(xiāng)村醫(yī)生 執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)師類別執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位名稱登記號擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用 村衛(wèi) 生室 意見衛(wèi)生室負責人簽名：（公章）年 月日村衛(wèi)生室上級 主管部