醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)2013修訂版

1、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo) 準(zhǔn)，制定全院預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實(shí)施。二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院重點(diǎn)科室的擴(kuò)建、改 建和新建中的基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見。三、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn) 行考核和評價。四、對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素 的管理采取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院 感染工作中的責(zé)任。五、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件 時的應(yīng)急預(yù)案，并具體領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織應(yīng)急工作的開展。六、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管 理方面的問

2、題。七、配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。八、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。制定日期：2010年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月醫(yī)院感染管理辦公室、專職人員職責(zé)一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn) 行檢查和指導(dǎo)。二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對 問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向主管院 長及醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療 廢物管理等工作提供指導(dǎo)。五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護(hù)工作提供 指

3、導(dǎo)。七、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措 施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn) 行審核。十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的 其他工作。制定日期：2006年9月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月科室感控小組院感管理工作中的職責(zé)臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī) 生、監(jiān)控護(hù)士四人組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。一、在院感辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染

4、控制的各 項(xiàng)工作，根據(jù)本科室院感特點(diǎn)，制定相關(guān)制度、措施，組織實(shí)施 并作好記錄。二、督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實(shí)情況，對本科室院感工作進(jìn)行自查，并對存在問題進(jìn)行分析，制定整改措施。三、對院感診斷進(jìn)行把關(guān)，負(fù)責(zé)督導(dǎo)主管醫(yī)師及時填寫上報(bào) 院感病例、做好院感病例登記，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)， 做好資料收集和上報(bào)工作。四、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員在治療使用抗菌藥物前正確采集標(biāo) 本送病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。五、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)及危險因素進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨 勢、醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，主動查找原因及時報(bào)告院感辦， 配合院感辦進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制 措施

5、。六、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。七、負(fù)責(zé)本科室工作人員、進(jìn)修人員及實(shí)習(xí)學(xué)生的有關(guān)預(yù)防 和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。八、對多重耐藥菌感染的患者，及時報(bào)告做好登記，并按相 關(guān)規(guī)定采取有效控制措施。九、對使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測，確保其消毒效果； 嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好監(jiān)測和相應(yīng)記錄。十、負(fù)責(zé)本科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測及環(huán)境微生學(xué)監(jiān)測工作，及 時作出分析反饋，資料保存 3年。十一、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員、保潔人員做好醫(yī)療廢物處置工 作，并做好登記，資料保存 3年。十二、配合院感辦做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時 工作。制定日期：2004年

6、5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、協(xié)調(diào)組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、 合理使用抗感染藥物、手衛(wèi)生及一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī) 院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，協(xié)助院感辦組織相關(guān) 科室、部門開展調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配， 組織對病人的治療和善后處理。四、督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時上報(bào)醫(yī)院感染病例，對醫(yī)院感染病例 的診斷、治療提供指導(dǎo)。五、協(xié)調(diào)配合院感辦開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染暴 發(fā)應(yīng)急預(yù)案演練和目標(biāo)性監(jiān)測等工作。制定日期：2004年5

7、月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染知 識的培訓(xùn)。二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、 消毒滅菌與隔離制度等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，做好一次 性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等工作。三、監(jiān)督重點(diǎn)部門如手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房、新生兒室醫(yī)院 感染預(yù)防措施的落實(shí)。四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人 力調(diào)配。五、協(xié)調(diào)配合醫(yī)院院感辦開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感 染應(yīng)急預(yù)案演練、目標(biāo)性監(jiān)測等工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月總

8、務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作的職責(zé)一、負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放工作，污水排放符合國家污 水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。二、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理等管理工 作。三、負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生保潔管理工作，協(xié)調(diào)組織后勤人員/保潔員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。四、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，使其符合醫(yī)院感染管理 要求。五、監(jiān)督營養(yǎng)膳食科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民 共和國食品衛(wèi)生法。六、負(fù)責(zé)全院空調(diào)系統(tǒng)的清洗，使其符合醫(yī)院感染管理要求。七、負(fù)責(zé)對醫(yī)院太平間進(jìn)行監(jiān)督管理，使其符合醫(yī)院感染管 理要求。八、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)病房設(shè)施等后勤 物資等保障工作。九、發(fā)生醫(yī)院感染流行或有院感暴發(fā)趨勢

9、時，協(xié)助院感辦組 織相關(guān)人員積極配合醫(yī)療部門開展工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月藥學(xué)部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每季度或半年總結(jié)、 分析和通報(bào)應(yīng)用情況。二、為臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢 分析，指導(dǎo)臨床抗感染藥物使用。三、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用管理制度， 定期檢查，及時反饋。四、參與醫(yī)院感染管理委員會組織的院感管理聯(lián)席會議。五、負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員抗生素合理使用的相關(guān)知識培訓(xùn)。六、發(fā)生醫(yī)院感染流彳了或有院感暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)藥品等保 障工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年

10、9月 生效日期：2013年9月設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、一次性使用的醫(yī)療器械、器具、無菌用品及消毒劑應(yīng)根 據(jù)臨床需要和院感管理委員會的審核意見進(jìn)行采購。并按照醫(yī) 院感染管理辦法的要求，通知院感辦對相關(guān)證件進(jìn)行審核、監(jiān) 督。二、一次性使用的醫(yī)療器械、器具、無菌用品及消毒劑儲存、使用及處置符合要求。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或有院感暴發(fā)趨勢時，負(fù)責(zé)設(shè)備、器 材、防護(hù)用品、消毒藥械等保障工作。制定日期： 修訂日期：2013年9月生效日期：2013年9月檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、制定正確的收集、運(yùn)輸和處理標(biāo)本的流程，并指導(dǎo)臨床 應(yīng)用。二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測、日常監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常

11、情況及時與院感辦聯(lián)系。三、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn) 及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。四、每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏 情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨 勢等五、加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植 患者后，應(yīng)當(dāng)及時反饋院感辦以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效 的治療和感染控制措施。六、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測工作。七、參與院感辦組織的醫(yī)院感染管理聯(lián)席活動。制定日期：修訂日期：2013年9月生效日期：2013年9月醫(yī)院感染管理辦公室主任職責(zé)一、在院長、主管院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作

12、計(jì)劃，并組織實(shí)施，督促檢查，按期總結(jié)、匯報(bào)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查全院各項(xiàng)消蠹隔離制度的落實(shí)情況、 院內(nèi)感染的監(jiān)測管理工作、 污水處理工作、消蠹藥械管理工作。三、加強(qiáng)對科室人員的思想教育，定期組織政治理論學(xué)習(xí)，提高本科室人員的思想 道德素質(zhì)。四、定期組織業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù), 開展對本科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，并做好實(shí)習(xí)人員和外來進(jìn)修人員的培訓(xùn)工作五、監(jiān)督本科人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)， 提高檢測合格 率，完成醫(yī)院制定的各項(xiàng)指標(biāo)，杜絕差錯事故發(fā)生。六、樹立良好的職業(yè)道德形象，杜絕違反職業(yè)道德和各項(xiàng)規(guī)章制度的現(xiàn)象發(fā)生。七、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開展科

13、研工作，做好醫(yī)院感染管理工作，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。八、組織本科人員配合各級衛(wèi)生行政部門完成相關(guān)工作。九、對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件， 應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出控制措 施，及時上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。監(jiān)控醫(yī)師在院感管理工作中的職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作， 保證科室感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔 離制度，做好個人防護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)措施。三、組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措 施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)

14、生在 24小時 內(nèi)上報(bào)院感辦，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)科室多重耐藥菌感染或有醫(yī)院感染流彳了趨勢時，立 即向科主任及院感辦匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提 出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)，實(shí)行交接班制度。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，協(xié)助科室主任 對科室醫(yī)院感染管理工作制定計(jì)劃和措施。定期督導(dǎo)落實(shí)并檢查 考核，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，持續(xù)整改，并記錄。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥九、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展目標(biāo)性監(jiān)測和醫(yī)院感染研究 工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2

15、013年9月監(jiān)控護(hù)士在院感管理工作中的職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的 各項(xiàng)工作，保證科室消毒隔離及無菌技術(shù)等感染預(yù)防和控制措施 的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消 毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī) 療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工 作，定期分析，予以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月醫(yī)務(wù)人員在院感管

16、理工作中職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章 制度。二、掌握抗感染藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)或疑似醫(yī)院感染病例時及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填 報(bào)。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，及時報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及 院感辦，并協(xié)助調(diào)查。五、參加醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器 剌傷。七、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病人特另U是多重耐藥菌病人的交接班工作。制定日期：2004年5月 修訂日期：2013年9月 生效日期：2013年9月物業(yè)保潔在院感管理工作中的職責(zé)一、總務(wù)科和物業(yè)公

17、司對保潔工作實(shí)施規(guī)范化管理，組織保 潔員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時將消毒隔離基本知識、方法及醫(yī)療廢物處理 等納入培訓(xùn)內(nèi)容，監(jiān)督和管理保潔員在工作中嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消 毒等各項(xiàng)規(guī)章制度。二、工作時做好個人防護(hù)。穿工作服，必要時戴口罩、手套， 一次性手套不得重復(fù)使用。三、掌握洗手指征，嚴(yán)格做好于衛(wèi)生。工作中接觸血液、體 液、分泌物、排泄物等污物后及時洗手。清潔不同床單位、不同 病區(qū)等區(qū)域時應(yīng)洗手。四、辦公室、治療室、換藥室、病房、走廊、衛(wèi)生間等各房 間的抹布及拖布嚴(yán)格分區(qū)使用。拖布有明顯標(biāo)記，清洗后分開懸掛、干燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（250mg/L-500 mg/L 含氯消毒劑浸泡），清洗后甩干備

18、用，不得交叉重復(fù)使用。五、進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作時應(yīng)濕式打掃，避免塵埃飛揚(yáng)。清潔 衛(wèi)生工作時，應(yīng)先清潔污染較輕的區(qū)域，后清潔污染較嚴(yán)重的區(qū) 域。六、地面或物表有血液、體液、分泌物、排泄物等污物時應(yīng) 先用吸濕材料將污物去除，再進(jìn)行消毒清潔處理（方法可用 1000mg/L-2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清潔），避免污染 環(huán)境。七、嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，痰盂、敷料桶和垃圾及時 處理；生活垃圾入黑色垃圾袋；醫(yī)療垃圾入黃色垃圾袋，及時按 分類清運(yùn)各種醫(yī)療廢物。八、有呼吸道、消化道傳染性疾病時禁止進(jìn)入病房工作。保 持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗通風(fēng)、痰盂、污物敷料桶 和垃圾及時處理。九、做好有關(guān)清潔消毒、醫(yī)療廢物等工