胰腺癌臨床路徑(2019年版)

1、胰腺癌臨床路徑（ 2019 年版）一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為胰腺癌（ICD-10 ：C25.0 ），行部分胰腺切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：52.5 ），全胰切除術(shù) （ ICD-9-CM-3 ：52.6 ），根治性胰十二指腸切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：52.7 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版），全國高等學(xué)校教材 外科學(xué)（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014 年，第 8 版），黃家駟外科學(xué) （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年，第 7 版）。1.主要癥

2、狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。3.影像學(xué)檢查：超聲或內(nèi)鏡超聲；CT 及胰腺薄層掃描三維重建； MRI 或 MRCP ； ERCP 。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有梗阻性黃疸時會出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9 、CEA 、 CA242 等血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物可能會增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版），全國高等學(xué)校教

3、材 外科學(xué)（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014 年，第 8 版），黃家駟外科學(xué) （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年，第 7 版）。1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。5.如手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時，可行姑息性手術(shù)解除膽道梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD 外引流。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ： C25.0 胰腺癌

4、疾病編碼。2.患者本人知情同意手術(shù)治療。3.滿足以下條件：（ 1）可以切除：胰頭、體、尾部腫瘤；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；（ 2）可能切除：頭、體部：單側(cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動脈受累 180 °，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的前提下） ，短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下） ；尾部：腸系膜上動脈或腹腔動脈受累 180 °。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 6 天（工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常

5、規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查（含CA19-9 、 CA125 及 CEA 等）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 、梅毒）；（ 3）心電圖、 X 線胸片正側(cè)位，上腹部CT （增強(qiáng)）或MRI （增強(qiáng)），肝膽胰腺超聲。2.根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（ 1）血?dú)夥治?、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；（ 2）必要時行上腹部 CTA 、MRCP 、ERCP 、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)鏡。（七）選擇用藥1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭

6、孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 小時。（八）手術(shù)日為入院第47 天1.麻醉方式：（氣管內(nèi)插管）全身麻醉。2.手術(shù)方式：（ 1）胰頭癌根治術(shù)（ 根治性胰十二指腸切除術(shù) ）；（ 2）胰十二指腸切除術(shù)；（

7、3）膽 -腸吻合或附加胃 -空腸吻合術(shù)等；（ 4）胰體尾癌根治術(shù)。3.術(shù)中植入物：無。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。5.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。6.病理 : 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時術(shù)中行冰凍檢查） 。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9 13 天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。2.結(jié)合患者病情， 可考慮進(jìn)行檢查： 腹部超聲、 CT 檢查。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況：監(jiān)測生命體征，

8、觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.圍術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。3.入院后完善檢查，證實(shí)胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，退出本路徑。4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符，術(shù)中按照實(shí)際病情改變術(shù)式。5.圍術(shù)期的合并癥和（或）并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。二、胰腺癌臨床路徑

9、表單適用對象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ ICD-10 ： C25）行部分胰腺切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ：52.5 ），全胰切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：52.6 ），根治性胰十二指腸切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 52.7 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14 21 天日期住院第1 天住院第 25 天住院第 36 天（術(shù)前第 1 天） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑主 完成住院病歷和首次病程記錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等要書寫 完成必要的相關(guān)科室會診

10、向患者及家屬交待病情、 手術(shù)安排診 開實(shí)驗(yàn)室檢查單 根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室、超聲、及圍術(shù)期注意事項(xiàng)療 上級醫(yī)師查房CT、MR結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處工 初步確定診治方案和特殊檢查論，確定治療方案置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意作項(xiàng)目 異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果分析書、麻醉同意書、 術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，及處理或授權(quán)委托書長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 胰腺癌常規(guī)護(hù)理 胰腺癌常規(guī)護(hù)理 同前 外科二級或三級護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑 外科二級或三級護(hù)理常規(guī) 飲食 術(shù)前醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥重 專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、1) 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全 ?？苹A(chǔ)用藥： 保肝類藥物、維生素 K1身麻醉下擬行胰頭

11、癌根治術(shù)或胰維生素 K1點(diǎn)臨時醫(yī)囑體尾癌根治術(shù) 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常 其它相關(guān)治療2) 備皮醫(yī)規(guī) +隱血臨時醫(yī)囑3) 藥物過敏試驗(yàn) 凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、 相關(guān)?？茣\（酌情）4) 術(shù)前禁食 4 6 小時，禁水 2 4腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、小時囑感染性疾病篩查5) 必要時行腸道準(zhǔn)備 ( 清潔腸道 ) 心電圖、 X 線胸片6) 麻醉前用藥 上腹部 CT平掃+增強(qiáng)或7) 術(shù)前留置胃管和尿管MRCP/MRA、腹部 B 超 術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、 必要時行血?dú)夥治?、肺功能、胰島素等）超聲心動圖、ERCP、超聲內(nèi)鏡備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室 入院介紹 患者活動：無限制 入院評估

12、 飲食：根據(jù)患者情況而定 靜脈抽血 心理支持主要 健康教育護(hù)理 活動指導(dǎo)工作 飲食指導(dǎo) 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 疾病知識指導(dǎo) 心理支持病情無 有，原因：無 有，原因：變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、藥敏試驗(yàn)， 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持無有，原因：12日期主要診療工作住院第 4 7 天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后送患者入手術(shù)室完成術(shù)后首次病程記錄 麻醉準(zhǔn)備， 監(jiān)測生命體征 完成手術(shù)記錄 施行手術(shù) 向患者及家屬說明手術(shù)情況 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查

13、麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄住院第 58 天（術(shù)后第1 天）上級醫(yī)師查房 觀察病情、引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水、電解質(zhì)平衡評估鎮(zhèn)痛效果重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作長期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑液體治療麻醉誘導(dǎo)前30min 使用抗菌藥物支持治療（視情況）術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道，停留胃管、尿管健康教育 飲食指導(dǎo)：禁食、禁水 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持長期醫(yī)囑胰腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征 記錄 24 小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入，一天兩次 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 預(yù)防性抗菌

14、藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時測定中心靜脈壓必要時使用抑酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時急查肝功能、凝血功能等 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)后活動：去枕平臥6 小時，協(xié)助改變體位及足部活動 吸氧、禁食、禁水 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬） 完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ)用藥（同前） 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水、電解質(zhì)失衡根據(jù)病情復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等）更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療體位與活動：協(xié)助

15、翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁水疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)） 夜間巡視病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 無 有，原因： 無 有，原因：1.1.2.2. 無 有，原因：1.2.住院第 6 10 天日期（術(shù)后第 2 3 天）上級醫(yī)師查房觀察病情變化主觀察引流量和性狀要評估鎮(zhèn)痛效果診復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查療住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄工必要時予相關(guān)特殊檢查作長期醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）重腸外營養(yǎng)支持或液體治療點(diǎn)起動腸內(nèi)營養(yǎng)（視情

16、況）醫(yī)無感染證據(jù)時停用抗菌藥物囑臨時醫(yī)囑其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等（視情況）體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁水疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）主要管道護(hù)理及指導(dǎo)護(hù)理記錄 24 小時出入量工作營養(yǎng)支持護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)）夜間巡視病情 無 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名住院第 8 11 天（術(shù)后 4 6 天）上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療評定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查長期醫(yī)囑二級或三級護(hù)理（視情況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/ 半流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管（視情況）停止記 24 小時出入量停止鎮(zhèn)痛治療逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療傷口換藥 / 拆線（視情況）臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、 生化、肝功能等 必要時行 X 線胸片、 CT、超聲等體位與活動： 取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動飲食：胃腸功能恢復(fù)， 指導(dǎo)清流質(zhì)飲食疼痛護(hù)理及指導(dǎo)協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理遵醫(yī)囑拔除相應(yīng)導(dǎo)管、鎮(zhèn)痛泵管（麻醉醫(yī)師執(zhí)行） 記錄 24 小時出入量